1、问问 题题越新越好越新越好越广越好越广越好给药方式给药方式剂量剂量疗程疗程“预防预防”内容内容 合理应用抗生素的相关概念相关概念常用抗生素的作用特点合理应用抗生素的保证因素保证因素我院抗生素使用存在主要问题 合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 v 首先要有明确的诊断首先要有明确的诊断v 要掌握抗生素的抗菌谱要掌握抗生素的抗菌谱 v 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素v 根据患者的具体情况选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素v 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v 严格掌握适应症，避免滥用严格掌握适应症，避免滥用v 正确的给药方案正
2、确的给药方案-抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则机机 体体药药 物物细细 菌菌流行情况流行情况病原菌病原菌耐药性耐药性产酶产酶图：合理用药应掌握的信息图：合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度感染部位、病情程度药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案n抗菌药物可被分为抗菌药物可被分为2大类，即大类，即浓度依赖型浓度依赖型和和时间依赖型时间依赖型根据根据PK/PD理论理论浓度依赖性抗菌作用浓度依赖
3、性抗菌作用1、药物抗菌活性随药物浓度增加而增加药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC Cmax/MIC 1010或或AUCAUC2424/MIC125/MIC1252 2、这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、二性霉素阿奇霉素、二性霉素B B、甲硝唑、甲硝唑时间依赖性抗菌作用时间依赖性抗菌作用n抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌与抗生素浓度维持在细菌MICMIC之上有关。之上有关。n临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目
4、的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之之上一定时间，一般为上一定时间，一般为40%40%给药间歇以上给药间歇以上。n这类药物包括：这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素素、林可霉素时间依赖性时间依赖性n抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。n最佳用药方案最佳用药方案尽可能增大接触时间。依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的
5、杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素两性霉素B B多数多数-内酰胺类、内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数 TMIC TMIC主要参数主要参数 AUC/MIC AU
6、C/MIC 常用抗生素的作用特点常用抗生素的作用特点常用抗菌药物常用抗菌药物n-内酰胺类内酰胺类n氨基糖苷类氨基糖苷类n喹诺酮类喹诺酮类n大环内酯类大环内酯类n糖肽类糖肽类n硝基咪唑类硝基咪唑类 贵州省肿瘤医院现阶段抗菌药物品种及分级管理目录（贵州省肿瘤医院现阶段抗菌药物品种及分级管理目录（2013.12.272013.12.27）类别类别非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用青霉素类青霉素类青霉素注射剂青霉素注射剂 阿莫西林口服剂型阿莫西林口服剂型 苯唑西林注射剂苯唑西林注射剂磺苄西林钠注射液磺苄西林钠注射液 青霉素类酶抑制剂青霉素类酶抑制剂阿莫西林阿莫西林哌拉西林他唑巴坦钠哌
7、拉西林他唑巴坦钠 氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素注射剂庆大霉素注射剂 阿米卡星注射剂阿米卡星注射剂 大环内酯类大环内酯类阿奇霉素口服剂型阿奇霉素口服剂型阿奇霉素注射剂阿奇霉素注射剂 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 莫西沙星注射剂、口服剂型莫西沙星注射剂、口服剂型 环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂 左氧氟沙星注射剂、口服剂型左氧氟沙星注射剂、口服剂型 一代头孢菌素一代头孢菌素头孢唑林头孢唑林 头孢硫脒注射剂头孢硫脒注射剂 二代头孢菌素二代头孢菌素头孢呋辛注射剂头孢呋辛注射剂 头孢替安注射剂头孢替安注射剂头孢孟多酯钠注射剂头孢孟多酯钠注射剂 三代头孢菌素三代头孢菌素头孢曲松注射剂头孢曲松注射剂头孢克肟口服剂型头孢
8、克肟口服剂型 头孢他啶注射剂头孢他啶注射剂 头孢菌素头孢菌素+酶抑制剂酶抑制剂头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦注射剂舒巴坦注射剂头孢哌酮钠头孢哌酮钠/他唑巴坦注射剂他唑巴坦注射剂头霉素类头霉素类 头孢西丁注射剂头孢西丁注射剂 头孢米诺注射剂头孢米诺注射剂 单环单环-内酰胺类内酰胺类 氨曲南注射剂氨曲南注射剂碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠注射剂西司他丁钠注射剂糖肽类糖肽类万古霉素注射剂万古霉素注射剂其他抗菌药其他抗菌药替硝唑注射剂替硝唑注射剂 甲硝唑注射剂、口服剂型甲硝唑注射剂、口服剂型 克林霉素注射剂克林霉素注射剂 抗真菌类抗真菌类 伊曲康唑口服剂型伊曲康唑口服剂型伊曲康唑注射剂
9、伊曲康唑注射剂 氟康唑注射剂氟康唑注射剂米卡芬净钠注射剂米卡芬净钠注射剂青霉素类抗生素青霉素类抗生素1.青霉素青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素苯氧青霉素（包括青霉素V等）等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林苯唑西林等）等）4.广谱青霉素（广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林等）等）5.抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林哌拉西林等）等）6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）西林、替莫西林等）青霉素类特征与临床应用价值青
10、霉素类特征与临床应用价值特征：特征：n抑制细菌细胞壁合成；抑制细菌细胞壁合成；n杀菌剂；杀菌剂；n时间依赖性；时间依赖性；n非限制使用非限制使用；n无论采取何种给药方式，使用前必须询问过无论采取何种给药方式，使用前必须询问过 敏史，并行敏史，并行青霉素皮肤试验青霉素皮肤试验。临床应用：根据各自的抗菌特点临床应用：根据各自的抗菌特点临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物青霉素青霉素G G（Penicillin GPenicillin G）n抗菌谱：抗菌谱：G G球菌球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）链球菌、敏感葡萄球菌）G G球菌球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌脑膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉杆菌、螺旋体、梭
11、状芽孢杆菌等。其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。n适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染，如败血症、肺炎、脑膜敏感菌所致的急性感染，如败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。NSCCH3CH3ON OCOOH苯唑西林（苯唑西林（Oxacillin）n抗菌谱：抗菌谱：有效对抗产青霉素酶的有效对抗产青霉素酶的金黄色金黄色 葡萄球菌。葡萄球菌。n适应症：适应症：应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；临床试验室临床试验室筛查筛查MRSA（耐甲氧西林的葡萄（耐甲氧西林的葡萄球菌）球菌）NSCCH3CH3ON
12、OCOOHNOCH3临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物阿莫西林（阿莫西林（AmoxicillinAmoxicillin）n抗菌谱：抗菌谱：G G球菌球菌(链球菌、敏感葡萄球菌链球菌、敏感葡萄球菌)G G球菌球菌(脑膜炎脑膜炎、淋病奈瑟菌、淋病奈瑟菌)G G杆菌杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等)n适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染敏感菌所致的急性感染临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物哌拉西林（哌拉西林（Piperacillin）n抗菌谱：抗菌谱：G球菌球菌(
13、链球菌、敏感葡萄球菌链球菌、敏感葡萄球菌)G菌菌*(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋 病奈瑟菌、嗜血杆菌属等病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)某些厌氧菌某些厌氧菌对草绿色链球菌，屎肠球菌，ESBL的杆菌作用弱。哌拉西林他唑巴坦（8:1）3.375g，q6h或4.5g，q8h（4:1）2.5g，q12hNSCCH3CH3ON OCOOHNONNC2H5OO使用注意事项使用注意事项过敏反应：过敏反应：必须询问有无青霉素类过敏史，必须询问有无青霉素类过敏史，须先做青霉素皮肤试验。须先做青霉素皮肤试验
14、。必须现用现配必须现用现配中枢神经系统反应中枢神经系统反应(青霉素脑病青霉素脑病)：全身应用大剂量全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等迷等,此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。根据肾功能调整药物剂量。根据肾功能调整药物剂量。头孢菌素类头孢菌素类 头孢菌素类根据抗菌谱、抗菌活性、对-内酰胺酶的稳定性，可分为五代。头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G G+球菌球菌 抗抗G G-杆菌杆菌 酶稳定性酶稳定性第一
15、代头孢菌素（第一代头孢菌素（）头孢唑啉头孢唑啉（）头孢硫脒头孢硫脒第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢呋辛头孢呋辛第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松（罗氏芬罗氏芬）头孢哌酮头孢哌酮 头孢他啶头孢他啶（复达欣复达欣）第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡肟（头孢吡肟（马斯平马斯平）1.抗菌谱：抗菌谱：前三代对前三代对G+菌的抗菌力一代不如一代，菌的抗菌力一代不如一代，对对G-菌的抗菌力则一代比一代强。菌的抗菌力则一代比一代强。第四代对第四代对G+和和G-菌作用都很强。菌作用都很强。2.酶稳定性：酶稳定性：对对-内酰胺酶一代比一代稳定。内酰胺酶一代比一代稳定。3.肾毒性：
16、肾毒性：对肾的毒性一代比一代低。对肾的毒性一代比一代低。（头孢噻吩）（头孢噻吩）4.脑脊液浓度：脑脊液浓度：头孢曲松最高头孢曲松最高。头孢菌素作用特点头孢菌素作用特点稳定性，蛋白结合率稳定性，蛋白结合率肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其他其他头孢噻肟头孢噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢头孢哌酮头孢哌酮+耐耐肝胆，肾肝胆，肾出血倾向出血倾向头孢曲松头孢曲松+耐耐肝胆，肾肝胆，肾头孢他啶头孢他啶+耐耐肾肾头孢唑肟头孢唑肟 +耐耐 肾肾 t1/2为为7-8h,入入csf多多脑膜炎症时脑膜炎症时入入csf免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 第三代代表药物第三代代表药物：l头孢曲松：半衰期长，是三代头孢
17、菌素中唯一的一种长效制剂。头孢曲松：半衰期长，是三代头孢菌素中唯一的一种长效制剂。l头孢他定：目前临床应用的头孢菌素中对绿脓杆菌活性最强者。头孢他定：目前临床应用的头孢菌素中对绿脓杆菌活性最强者。l头孢哌酮：对大肠杆菌高度亲和力，胆汁浓度高头孢哌酮：对大肠杆菌高度亲和力，胆汁浓度高头孢哌酮引起出血头孢哌酮引起出血n具有N-甲基四氮唑侧链。n影响维生素K的合成，吸收n可造成PLT的降低n具有该基团的抗菌药物具有该基团的抗菌药物：头孢哌酮，头孢美唑，头孢米诺，头孢孟多头孢哌酮的分布头孢哌酮的分布n正常情况下：胆道浓度高n肝胆疾病状态下：降低！转运体的缺乏转运体的缺乏1.过敏反应过敏反应F皮疹（斑丘
18、疹）皮疹（斑丘疹）最常见最常见F速发性过敏反应：过敏性休克、哮喘及荨麻疹。速发性过敏反应：过敏性休克、哮喘及荨麻疹。过敏性休克与青霉素类相似，对头孢菌素过敏者过敏性休克与青霉素类相似，对头孢菌素过敏者，绝大多数对青霉素过敏。，绝大多数对青霉素过敏。注意：注意：对青霉素类过敏或过敏体质者慎用，如需皮试对青霉素类过敏或过敏体质者慎用，如需皮试，应严格执行。如发生过敏性休克，参照青霉素休，应严格执行。如发生过敏性休克，参照青霉素休克处理方法进行抢救克处理方法进行抢救头孢菌素类不良反应头孢菌素类不良反应 2.肾脏毒性肾脏毒性 F第一代第一代F与高效利尿药、氨基苷类抗生素合用，可与高效利尿药、氨基苷类抗
19、生素合用，可相互间显著增强肾毒性，相互间显著增强肾毒性，慎用！慎用！F 第一代头孢噻吩第一代头孢噻吩(先锋霉素先锋霉素I)、头孢噻啶、头孢噻啶(先锋霉素先锋霉素II)等可引起急性肾功能不全、肾等可引起急性肾功能不全、肾小管坏死、肾坏死小管坏死、肾坏死 头孢菌素类不良反应头孢菌素类不良反应3.双硫仑（双硫仑（disulfiram）样反应）样反应 应用某些含应用某些含硫甲基四氮唑基团硫甲基四氮唑基团的头孢菌素（头的头孢菌素（头孢孟多，头孢哌酮）或头霉素类（头孢美唑）期孢孟多，头孢哌酮）或头霉素类（头孢美唑）期间饮酒（即使量很少），因该基团可抑制乙醛（间饮酒（即使量很少），因该基团可抑制乙醛（乙醇）
20、脱氢酶，使体内乙醛蓄积而产生难受的乙醇）脱氢酶，使体内乙醛蓄积而产生难受的“宿醉样宿醉样”现象，与应用于戒酒的药物现象，与应用于戒酒的药物“戒酒硫戒酒硫”产生的反应相似，又名戒酒硫样反应。产生的反应相似，又名戒酒硫样反应。头孢菌素类不良反应头孢菌素类不良反应4.胃肠道反应及菌群失调胃肠道反应及菌群失调 大剂量长期应用可致菌群失调，引起二重感染，大剂量长期应用可致菌群失调，引起二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等如伪膜性肠炎、念珠菌感染等5.凝血功能障碍凝血功能障碍 因菌群失调致因菌群失调致Vit K缺乏，凝血因子合成障碍，缺乏，凝血因子合成障碍，凝血功能障碍，可导致严重出血凝血功能障碍，可导致
21、严重出血6.其它：其它：肝脏毒性，造血系统毒性肝脏毒性，造血系统毒性头孢菌素类不良反应头孢菌素类不良反应 代表药物：代表药物：头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑 头孢米诺头孢米诺 头孢替坦头孢替坦 头孢拉宗头孢拉宗 头霉素头霉素抗菌特点：抗菌特点：二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 对需氧菌对需氧菌 +对厌氧菌对厌氧菌 +对脆弱类杆菌对脆弱类杆菌 +对酶对酶 稳定稳定 稳定稳定 半衰期半衰期 1h 1h CSF +剂量剂量 头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑常用剂量为一次常用剂量为一次1-2g,Q6h-Q8h.严重感染：严重感染：2g,Q4h或或3gQ6h,一日总剂量不宜超过一日总剂量不宜超
22、过12g常规：每日剂量常规：每日剂量1-2g，分，分2次次给药。重度感染：每日剂量可给药。重度感染：每日剂量可酌情递增至酌情递增至4-6g，分，分2-4次给次给药药单环单环-内酰类内酰类 氨曲南仅作用于革兰氏阴性杆菌，且对ESBL无效！成人用法用量成人用法用量：尿路感染：0.5g或1g，间隔8或12小时中重度感染：1g或2g，间隔8或12小时危及生命或铜绿假单胞菌感染：2g，6或8小时n特点：特点：1 1 抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、厌氧菌作用显著；菌、厌氧菌作用显著；2 2 对对 内酰胺酶高度稳定；内酰胺酶高度稳定；3 3 对金属酶不稳定。对金属酶不稳定。n适应症适应症
23、1 1、用于重度细菌感染；用于重度细菌感染；2 2、多重耐药株感染；多重耐药株感染；3 3、医院获得性肠杆菌属细菌感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；4 4、免疫低下者感染。免疫低下者感染。碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南（亚胺培南（ImipenemImipenem）n体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂-西司他汀合用（泰能）；西司他汀合用（泰能）；n抗菌谱广；抗菌谱广；n屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、于产生金属酶、MRSMRS因靶位改变对本药耐药；因靶位改变对本药耐药；n临床适用于各种敏感
24、菌所致的危重感染。尤其临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产适用于产ESBLESBL或或AmpCAmpC酶耐药细菌感染。酶耐药细菌感染。碳青霉烯类碳青霉烯类特点特点 对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用药物相互作用安全性安全性 恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐 不可用于中枢神经系统感不可用于中枢神经系统感染的治疗染的治疗体
25、外抗菌作用体外抗菌作用(MIC)(MIC)对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强临床应用临床应用 腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎用法用量用法用量 0.5g-1g Q6H0.5g-1g Q6H或或Q8HQ8H亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁碳青霉烯类碳青霉烯类n美洛培南（美洛培南（Meropenem），美平），美平1、1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独
26、使用；2、抗生素后效应（抗生素后效应（PAE）3、对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；4、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产 生金属酶、生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；因靶位改变对本药耐药；5、临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用 于产于产ESBL或或AmpC酶耐药细菌感染。酶耐药细菌感染。特点特点 对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，强的抗菌活性，但
27、耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用药物相互作用安全性安全性 恶心、呕吐、肝酶升高、恶心、呕吐、肝酶升高、也可引起抽搐也可引起抽搐体外抗菌作用体外抗菌作用(MIC)(MIC)对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南略强对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南略强临床应用临床应用相互作用相互作用 腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎、中枢神道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎、中枢神经系统感染
28、经系统感染 可降低丙戊酸的血药浓度可降低丙戊酸的血药浓度用法用量用法用量 1g-2g Q8H1g-2g Q8H美罗培南美罗培南抗微生物治疗指南（新译抗微生物治疗指南（新译44版）版）药物最小稳定性推荐剂量头孢他啶37：8h25：24h4：24h初始剂量：15mg/Kg（输注30min以上），然后即可开始静脉持续滴注。如CrCl50ml/min：6g/d（输注24h）哌拉西林他唑巴坦37：24h25：24h4：无初始剂量：4.5g（输注30min以上），4h后开始。如CrCl20ml/min：3.375g Q8h（输注4h以上）如CrCl20ml/min：3.375gQ12h（输注4h以上）美罗
29、培南37：4h25：4h4：无推荐剂量：如CrCl50ml/min：2gQ8h（输注3h以上）如CrCl3040ml/min：1gQ8h（输注3h以上）如CrCl1029ml/min：1gQ12h（输注3h以上）多数为时间依赖性抗生素。多数为时间依赖性抗生素。对革兰阳性菌有一定对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有，对革兰阴性菌没有PAE。TMIC对治疗效果有较好预见作用。对治疗效果有较好预见作用。当药物浓度低于当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。时，细菌很快恢复生长。5.半衰期普遍较短，需多次给药。半衰期普遍较短，需多次给药。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。不良反应不一定与
30、恒定血清或组织浓度有关。-内酰胺类药效学特点内酰胺类药效学特点氨基糖苷类氨基糖苷类n对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌菌作用，但对铜绿假单胞菌无作无作用，如用，如链霉素、卡那霉素。链霉素、卡那霉素。n对肠杆菌科细菌和对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌等革兰等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如属亦有良好作用，如庆大霉素、庆大霉素、妥布霉妥布霉素、奈替米星、素、奈替米星、阿米卡星、阿米卡星、依替米星。依替米星。n 对目前品种的简要评价对目前品种的简要评价n链霉素链霉素仅用于结核病
31、，布氏杆菌病。仅用于结核病，布氏杆菌病。n新霉素新霉素不能用于非肠道给药不能用于非肠道给药n核糖霉素核糖霉素仅用于轻、中度感染仅用于轻、中度感染n小诺霉素小诺霉素n卡那霉素卡那霉素趋于少用趋于少用n庆大霉素庆大霉素偏于滥用，有逐渐被取代趋势偏于滥用，有逐渐被取代趋势n托布霉素托布霉素曾考虑为精选药物曾考虑为精选药物n阿米卡星阿米卡星对耐药菌有重要价值对耐药菌有重要价值n西梭霉素西梭霉素没有突出的价值没有突出的价值n奈替米星奈替米星是目前推崇的药物是目前推崇的药物n福提米星福提米星降低耳、肾毒性有较大突破降低耳、肾毒性有较大突破n达地米星达地米星n共性：共性：n1.水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。
32、水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。n2.广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。n3.对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。n4.抑制蛋白质合成。抑制蛋白质合成。n5.部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。敏感。n6.不同程度肾、耳毒性及神经不同程度肾、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。肌肉阻滞作用。氨基糖苷类氨基糖苷类初期初期应用原则应用原则n 避免过高的血药峰浓度（毒副反应）避免过高的血药峰浓度（毒副反应）n 维持一定的血药谷浓度（疗效）维持一定的血药谷浓度（疗效）n 峰浓度峰浓度/谷浓度之差较小，临床应用难于
33、掌握谷浓度之差较小，临床应用难于掌握CmaxEfficacyCminToxicity氨基糖苷类氨基糖苷类研究进展研究进展PK/PD类型类型 n 浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 n Cmax/MIC 达到达到 8-12，可达到，可达到90以上的有效以上的有效率。率。n1日日1次给药可以达到较高次给药可以达到较高的的Cmax，使药物的抗菌，使药物的抗菌活性增加。活性增加。1.52.53.54.55.56.57.58.59.50246氨基糖苷类氨基糖苷类研究进展研究进展具有确切的具有确切的PAEn 与药物浓度呈正相关，与药物浓度呈正相关，1日日1次给药可以次给药可以增加药物浓度，延长增加药物浓度，
34、延长 PAE；n 与细菌种类有关；与细菌种类有关；n 与暴露时间有关；与暴露时间有关；n 与抗生素活性有关；与抗生素活性有关；n PAE一般为一般为2-4h（0.5-8h）。）。氨基糖苷类氨基糖苷类研究进展研究进展适应性耐药适应性耐药n细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。见于革兰阴性菌。n一般给药一般给药2h出现，出现，6-16h耐药性最高，耐药性最高，24h部分恢复，部分恢复，40h完全恢复，完全恢复，采用采用1日日1次给药方案，次给药方案，再次给药时细菌敏感性
35、已恢复再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良好疗效。，可获良好疗效。氨基糖苷类氨基糖苷类研究进展研究进展氨基糖苷类毒性损害氨基糖苷类毒性损害n 机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷 脂酶。脂酶。n 预防关键：减少药物进入耳肾细胞内预防关键：减少药物进入耳肾细胞内。n 研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具有饱和性具有饱和性，故故1日日1次给药不会增加耳肾次给药不会增加耳肾细胞内的药物累计。细胞内的药物累计。浓度依赖性抗浓度依赖性抗生素生素Cmax/MIC确
36、切的确切的PAE反复给药反复给药适应性耐适应性耐药药毒性不增毒性不增加加ONCE-DAILYONCE-DAILY1.1.提高疗效提高疗效2.2.不增加不良反应不增加不良反应3.3.药物经济与依从药物经济与依从氨基糖苷类氨基糖苷类 ONCE-DAILY指针指针具有强烈指针临床情具有强烈指针临床情况况革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染与常规给药可能无差与常规给药可能无差别别(一般指针一般指针)革兰阳性菌感染革兰阳性菌感染缺乏证据缺乏证据儿童儿童老年老年孕妇孕妇烧伤烧伤肥胖肥胖,囊性纤维化囊性纤维化脑膜炎脑膜炎SSI骨关节，肌苷清除率骨关节，肌苷清除率20%体重体重不适应不适应肠球菌感染肠球菌感染氟喹诺酮
37、类氟喹诺酮类优点：优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显）具有明显PAE，（5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合成抗生素。）产品价格低于其他半合成抗生素。常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点第三代第三代 对对G G-杆菌具强大抗菌活性，对杆菌具强大抗菌活性，对G G+球菌亦有良好作用球菌亦有良好作用 培氟沙星培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障半衰期
38、较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星，抗菌活性强于氧氟沙星，对对PAEPAE作用最强作用最强 左氧氟沙星左氧氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 对对G G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代第四代 对对G G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星加替沙星 对血糖的影响对血糖的影响 莫西沙星莫西沙星 抗菌活性强于左
39、氧氟沙星，抗菌活性强于左氧氟沙星，肝脏代谢肝脏代谢喹诺酮类喹诺酮类 新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素 n与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。n细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣支原体、衣原体、军团菌原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。阿奇霉素阿奇霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素罗红霉素 新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素n大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢子虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。n大环内酯类药物的其它作用引人瞩目：大环内酯类药物的其它
40、作用引人瞩目：对肺纤维化有抑制作用；对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。如何选用抗生素？合格的送检标本合格的送检标本病原学治疗 送检标本：v 粪便 感染性腹泻v 尿液 尿路感染v 脑脊液 颅内感染v 血液 菌血症v 骨髓液 菌血症v 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本v 引流液、灌洗液 相关部位感染v 留置体内的血管 相关部位感染v 导管等抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原抗菌药物治
41、疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括n抗菌药物的选择抗菌药物的选择n抗菌药物的选用剂量抗菌药物的选用剂量n给药次数给药次数n给药途径给药途径n疗程疗程n联合用药联合用药常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无青壮年、无基础疾病患基础疾病患者者 肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原肺炎支原 体、体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等 青
42、霉素类（青霉素、阿莫西林等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；多西环素（强力霉素）；多西环素（强力霉素）；大环内酯类；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙（莫西沙星、吉米沙 星，左氧氟沙星）星，左氧氟沙星）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2006；29（10）：）：651655抗菌素的选择抗菌素的选择-CAPCAP国内指南国内指南常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择老年人或有老年人或有基础疾病患基础疾病患者者 肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感
43、嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢 丙烯、头孢克罗等）丙烯、头孢克罗等）单用或联合单用或联合大环大环 内酯类；内酯类；-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂（如内酰胺酶抑制剂（如 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴舒巴 坦）坦）单用或联合单用或联合大环内酯类；大环内酯类；呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类抗菌素的选择抗菌素的选择-CAPCAP国内指南国内指南常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需
44、入院治疗、需入院治疗、但但不必不必收住收住ICUICU的患者的患者 肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、混合感染混合感染(包括厌氧菌包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等呼吸道病毒等静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联
45、合静脉注射大环内酯舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。注射大环内酯类。抗菌素的选择抗菌素的选择-国内指南国内指南需入住需入住ICU的重症患者的重症患者常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择A A组：无铜绿组：无铜绿假单胞菌感假单胞菌感染危险因素染危险因素肺炎链球菌、需氧革肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等色葡萄球菌等头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯头孢曲松或头孢噻
46、肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂（如内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。射大环内酯类。B B组：有铜绿组：有铜绿假单胞菌感假单胞菌感染危险因素染危险因素A A组常见病原体组常见病原体+铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林（如头孢他啶
47、、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴他唑巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。类。抗菌素的选择抗菌素的选择-国内指南国内指南呼吸道炎症时抗生素痰呼吸道炎症时抗生素痰/血浓度血浓度抗生素种类痰/血浓度比青霉素类510 头孢类5氨基糖甙类2025红霉素60
48、四环素1.515氯霉素50利福霉素35TMP130氟喹诺酮类53111给药剂量给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药n较大剂量（治疗剂量范围高限）：较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）位的感染（如中枢神经系统感染等）n较小剂量（治疗剂量范围低限）：较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。最佳剂量最佳剂量 抗生素抗生素 剂量剂
49、量 (肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他定头孢他定碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨基糖甙类氨基糖甙类 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺 1-2 g 每每8-12h 2 g 每每8h 500 mg 每每6h 或或 1 g 每每8h 1 g 每每8h 4.5 g 每每6h 7 mg
50、/kg 每天每天 7 mg/kg 每天每天 15 mg/kg 每天每天 750 mg 每天每天 400 mg 每每8h 15 mg/kg 每每12h 600 mg 每每12hATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416给药途径给药途径n轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。好转应及早转为口服给药。n抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应皮肤黏
