1、汕头大学医学院第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院神经内科神经内科 庄伟端庄伟端EmailEmail：运动神经元病运动神经元病12比尔盖茨自设支架系统完成冰桶挑战比尔盖茨自设支架系统完成冰桶挑战 陈光标坐在充满冰水的垃圾桶内被泼冰水陈光标坐在充满冰水的垃圾桶内被泼冰水32014年11月，俄罗斯科学家安东科诺瓦诺夫(Anton Konovalov)使“冰桶挑战”再次升级，他将一桶零下195的液氮从头浇下、淋满全身 4著名英国物理学家 Stephen William Hawking冰桶挑战赛冰桶挑战赛 7 ALS冰桶挑战赛（ALS Ice Bucket Challenge）简称冰桶挑战赛或冰桶挑
2、战，要求参与者在网络上发布自己被冰水浇遍全身的视频内容，然后该参与者便可以要求其他人来参与这一活动。活动规定，被邀请者要么在24小时内接受挑战，要么就选择为对抗“肌肉萎缩性侧索硬化症”捐出100美元 冰桶挑战赛由前BostonCollege棒球运动员PeteFrates发起，旨在唤起公众对于肌萎缩侧索硬化症(ALS)的关注，也让更多人知道被称为渐冻人的罕见疾病，同时也达到募款帮助治疗的目的。美国ALS协会每年为“渐冻人”举办关怀月活动，将和“渐冻人症”作斗争为口号，美国约有3万人患“渐冻人症”，中国的患者有1020万。什么是运动神经元病？什么是运动神经元病？8 运动神经元病是一组病因未明的慢性
3、进行性运动神经元病是一组病因未明的慢性进行性神经变性神经变性疾病疾病，主要累及运动神经系统（，主要累及运动神经系统（脊髓前角细胞、脑干后组脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束）。临床特征可出现）。临床特征可出现上、下运动神经元受损的混合体征典型临床特征。而上、下运动神经元受损的混合体征典型临床特征。而感觉感觉和括约肌功能和括约肌功能一般不受影响，此病会因四肢、延髓肌（舌一般不受影响，此病会因四肢、延髓肌（舌和咽肌）以及最终呼吸肌发生渐进性乏力而致残。和咽肌）以及最终呼吸肌发生渐进性乏力而致残。预后差，大多数患者会在诊断此病后三年内因呼吸衰预后差
4、，大多数患者会在诊断此病后三年内因呼吸衰竭而死亡。竭而死亡。发病率（发病率（1-21-2）/10/10万，患病率（万，患病率（4-64-6）/10/10万。万。病因学病因学9除了此病的家族病史外，目前尚不了解直接引发运动除了此病的家族病史外，目前尚不了解直接引发运动神经元疾病的任何确定因素。神经元疾病的任何确定因素。散发性运动神经元疾病散发性运动神经元疾病10 对于对于 90-95%90-95%的患者，运动神经元疾病是偶然发生的，的患者，运动神经元疾病是偶然发生的，原因未知。原因未知。但是，怀疑遗传因素和外源性接触之间存在但是，怀疑遗传因素和外源性接触之间存在致病性相互作用。致病性相互作用。对
5、于有潜在遗传易感性的人群，一些对于有潜在遗传易感性的人群，一些环境和生活方式因素也被提出作为运动神经元疾病的风险环境和生活方式因素也被提出作为运动神经元疾病的风险因素，包括：因素，包括：吸烟吸烟 触电触电 累积性体力活动累积性体力活动 某些职业，例如从事农业生产和服兵役。某些职业，例如从事农业生产和服兵役。但是，这些因素均但是，这些因素均不能被确定为不能被确定为可促使风险增加。可促使风险增加。家族性运动神经元疾病家族性运动神经元疾病11 约约 5-10%5-10%的运动神经元疾病患者具有家族病史，显示出强烈的的运动神经元疾病患者具有家族病史，显示出强烈的致病遗传组分。已辨识出一些基因位点：致病
6、遗传组分。已辨识出一些基因位点：超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶 -1-1（SOD-1SOD-1，一种抗氧化防御蛋白）的基因存在，一种抗氧化防御蛋白）的基因存在 100 100 多种不同的突变，据报道，这些突变与家族性运动神经元疾病有关。多种不同的突变，据报道，这些突变与家族性运动神经元疾病有关。SOD-1 SOD-1 突变占家族性病例的突变占家族性病例的 20%20%，属于显性遗传。，属于显性遗传。最近在患家族性运动神经元疾病和明显散发性疾病的患者体内发现了最近在患家族性运动神经元疾病和明显散发性疾病的患者体内发现了TAR-DNA TAR-DNA 结合蛋白结合蛋白 (TDP-43)(TDP-43
7、)基因突变基因突变8 8。目前，目前，SOD-1 SOD-1 是家族性运动神经元疾病的是家族性运动神经元疾病的唯一唯一常规测试基因。常规测试基因。但是，检测此类突变仅能确定潜在致病基因的存在，目前对治疗没有但是，检测此类突变仅能确定潜在致病基因的存在，目前对治疗没有任何帮助。任何帮助。应向诊断出家族性运动神经元疾病的家庭提供遗传咨询。应向诊断出家族性运动神经元疾病的家庭提供遗传咨询。运动神经元疾病的病理生理学运动神经元疾病的病理生理学 12 病因假说包括：病因假说包括：氧化应激氧化应激 这种正常代谢失衡导致了活性氧组分过量产生，并对组织产生不良影响这种正常代谢失衡导致了活性氧组分过量产生，并对
8、组织产生不良影响 谷氨酸兴奋性毒性谷氨酸兴奋性毒性 神经传递素谷氨酸盐的浓度超过正常值会过度刺激谷氨酸盐受体，导致异常的钙神经传递素谷氨酸盐的浓度超过正常值会过度刺激谷氨酸盐受体，导致异常的钙离子流入神经元，并最终导致细胞凋亡。离子流入神经元，并最终导致细胞凋亡。轴突运输缺陷轴突运输缺陷 沿运动神经元轴突进行的物质运输对正常的神经机能和生存至关重要沿运动神经元轴突进行的物质运输对正常的神经机能和生存至关重要 线粒体功能障碍线粒体功能障碍 细胞内的异常蛋白凝集细胞内的异常蛋白凝集 由蛋白质错误折叠造成由蛋白质错误折叠造成 神经系统炎症。神经系统炎症。运动神经元疾病有多普遍？运动神经元疾病有多普遍
9、？13 运动神经元疾病是继运动神经元疾病是继 Alzheimer Alzheimer 病（老年痴呆症）病（老年痴呆症）和和 Parkinson Parkinson 病（震颤麻痹）之后最常见的成人神经系病（震颤麻痹）之后最常见的成人神经系统退行性疾病之一。统退行性疾病之一。但是，这种病仍比较罕见，发病率约为但是，这种病仍比较罕见，发病率约为 1-2/100 000 1-2/100 000 人人/年，患病率约为年，患病率约为4-6/100 000 4-6/100 000 人人/年。年。运动神经元疾病有关的风险因素运动神经元疾病有关的风险因素 14年龄 任何年龄的成年人均可患此病 散发性运动神经元疾
10、病的发病年龄高峰为 55 至 75 岁 运动神经元疾病罕见于 40 岁以下的患者 家族性疾病可能在任何年龄发生，发病时间可能更早 遗传性青少年发病病例非常罕见 性别 男性的发病风险稍高，男性与女性的比率几乎达到 3:2 种族 所有种族背景的患者都会患运动神经元疾病 已发现日本纪伊半岛和太平洋岛屿关岛的预期发病率较高 非洲和某些西班牙裔南美群体的运动神经元疾病发病率较低 造成这些地域差异的原因未知 临床表现临床表现15临床上，运动神经元疾病一般可分为以下四种：临床上，运动神经元疾病一般可分为以下四种：1 1、肌萎缩侧束硬化、肌萎缩侧束硬化（amyotrophic lateral sclerosi
11、s,ALS）2 2、进行性肌萎缩、进行性肌萎缩（progressive muscle sclerosis,PMA）3 3、进行性延髓麻痹、进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy,PBP）4 4、原发性侧束硬化、原发性侧束硬化 （primary lateral sclerosis,PLS）四肢乏力四肢乏力16 四肢肌肉出现四肢肌肉出现自发性无痛乏力自发性无痛乏力是最常见的临床症状。是最常见的临床症状。乏力通常逐渐加重，并且进展迅速乏力通常逐渐加重，并且进展迅速 最初的乏力通常发生在远端，并且可能不对称最初的乏力通常发生在远端，并且可能不对称 在症状的早期阶段，可能局限于
12、一个肢体在症状的早期阶段，可能局限于一个肢体 上肢和下肢表现出的受累频率相似上肢和下肢表现出的受累频率相似 在上肢发病病例中，患者可能主诉握力或手灵巧度丧失。这可能在上肢发病病例中，患者可能主诉握力或手灵巧度丧失。这可能导致书写困难、无法使用钥匙或扣纽扣导致书写困难、无法使用钥匙或扣纽扣 在下肢发病病例中，步态障碍很常见，可能被描述为不稳、笨拙、在下肢发病病例中，步态障碍很常见，可能被描述为不稳、笨拙、僵硬或运动性疲劳僵硬或运动性疲劳 足下垂也可能是运动神经元疾病的一种表征足下垂也可能是运动神经元疾病的一种表征 延髓发病的运动神经元疾病延髓发病的运动神经元疾病17 运动神经元疾病还可能仅表现出
13、延髓症状。患者可能运动神经元疾病还可能仅表现出延髓症状。患者可能主诉：主诉：言语障碍言语障碍 这是最常见的初始表征这是最常见的初始表征 可能由于可能由于舌部乏力舌部乏力变得言语模糊含糊变得言语模糊含糊 可能由于可能由于声带或上颚声带或上颚受累使声音嘶哑或有鼻音受累使声音嘶哑或有鼻音 患者可能出现患者可能出现吞咽困难吞咽困难，然而这种症状常与言语困难一起，然而这种症状常与言语困难一起出现，很少单独出现。出现，很少单独出现。躯干或呼吸肌发病躯干或呼吸肌发病18 出现躯干或呼吸肌乏力的症状较罕见。出现躯干或呼吸肌乏力的症状较罕见。此症状通常不此症状通常不明显且不具有特异性。明显且不具有特异性。由于呼
14、吸肌乏力造成的夜间肺换由于呼吸肌乏力造成的夜间肺换气不足可能引发与阻塞性睡眠窒息症相似的症状体征。气不足可能引发与阻塞性睡眠窒息症相似的症状体征。症状可能包括：症状可能包括：夜间睡眠不能恢复体力夜间睡眠不能恢复体力 日间嗜睡日间嗜睡 早晨头痛早晨头痛 疲劳和食欲减退疲劳和食欲减退 （出现明显呼吸衰竭非常罕见）（出现明显呼吸衰竭非常罕见）肌肉萎缩肌肉萎缩19 患者或其亲属可能注意到肌肉体积缩小，特别是如果患者或其亲属可能注意到肌肉体积缩小，特别是如果 这种情况是不对称或局限性的。这种情况是不对称或局限性的。肌束震颤肌束震颤20 在运动性神经元疾病早期肌肉痉挛比较常见，尽管它在运动性神经元疾病早期
15、肌肉痉挛比较常见，尽管它们不具备诊断特异性。们不具备诊断特异性。患者很少主诉出现肌束震颤，特别是单独出现，尽管患者很少主诉出现肌束震颤，特别是单独出现，尽管它们是得出治疗结论的有用指征。它们是得出治疗结论的有用指征。小腿震颤可能是良性的，但是仍然有必要将出现这些小腿震颤可能是良性的，但是仍然有必要将出现这些症状的患者转诊，由神经科医生进行评估。症状的患者转诊，由神经科医生进行评估。感觉症状感觉症状21 虽然运动神经元疾病主要是一种运动神经系统障碍，虽然运动神经元疾病主要是一种运动神经系统障碍，但是有时可能产生不太明显的感觉症状。但是有时可能产生不太明显的感觉症状。运动神经元疾病的体征运动神经元
16、疾病的体征22 在运动神经元疾病早期，检查异常可能不明显，尽管在运动神经元疾病早期，检查异常可能不明显，尽管这些指征的进展可能有助于实现正确诊断。这些指征的进展可能有助于实现正确诊断。此外，检查此外，检查结果可能超过患者症状提示的病情。结果可能超过患者症状提示的病情。虽然不具有诊断价虽然不具有诊断价值，并发的上下运动神经元指征，特别是在同一肢体内，值，并发的上下运动神经元指征，特别是在同一肢体内，应该始终提示您考虑运动神经元疾病。应该始终提示您考虑运动神经元疾病。上神经元疾病的体征上神经元疾病的体征23 可能出现上运动神经元体征的任意组合。可能出现上运动神经元体征的任意组合。这包括：这包括：肌
17、肉乏力肌肉乏力 肌张力增高肌张力增高 深部腱反射活跃深部腱反射活跃 病理（伸跖病理（伸跖 ）反射）反射 下颌反射亢进下颌反射亢进 舌痉挛舌痉挛 下运动神经元疾病的体征下运动神经元疾病的体征24 可能包括：可能包括：肌肉萎缩肌肉萎缩 这种症状在早期通常是局限性的，但是会逐渐蔓延。这种症状在早期通常是局限性的，但是会逐渐蔓延。典型的受累肌肉包括胫骨前肌、双手鱼际肌和骨间肌典型的受累肌肉包括胫骨前肌、双手鱼际肌和骨间肌（图（图 1 1 和图和图 2 2）肌肉震颤很常见，但并非运动神经元疾病的特有表现。肌肉震颤很常见，但并非运动神经元疾病的特有表现。这种病症最常见于近端肢体大肌肉以及延髓受累患者这种病
18、症最常见于近端肢体大肌肉以及延髓受累患者的舌部。的舌部。通常可在无症状肌肉中辨识出这种病症通常可在无症状肌肉中辨识出这种病症 深部腱反射消失或减弱。深部腱反射消失或减弱。下运动神经元疾病的体征下运动神经元疾病的体征25下运动神经元疾病的体征下运动神经元疾病的体征26运动神经元疾病的分类运动神经元疾病的分类27 可根据临床和病理特征分为散发性运动神经元疾病和可根据临床和病理特征分为散发性运动神经元疾病和家族性运动神经元疾病。家族性运动神经元疾病。由于同时使用不同的分类体系由于同时使用不同的分类体系以及亚型间的临床重叠，可能造成术语混淆。以及亚型间的临床重叠，可能造成术语混淆。按神经学表型分类按神
19、经学表型分类28肌萎缩性脊髓侧索硬化肌萎缩性脊髓侧索硬化 (ALS)(ALS)约占约占 75%75%的病例的病例 患者通常出现四肢肌肉乏力患者通常出现四肢肌肉乏力 检查显示存在上、下运动神经元混合体征检查显示存在上、下运动神经元混合体征 按神经学表型分类按神经学表型分类29进行性进行性延髓麻痹延髓麻痹 占占 20-25%20-25%的病例的病例 出现延髓肌功能障碍症状的患者出现延髓肌功能障碍症状的患者 检查时可发现下运动神经元（延髓麻痹）和检查时可发现下运动神经元（延髓麻痹）和/或上运动或上运动神经元（假性延髓麻痹）体征神经元（假性延髓麻痹）体征 按神经学表型分类按神经学表型分类30进行性进行
20、性肌萎缩肌萎缩 (PMA)(PMA)占占 1-5%1-5%的病例的病例 患者仅表现出下运动神经元体征患者仅表现出下运动神经元体征 患者还可能在病程较晚阶段出现上运动神经元体征患者还可能在病程较晚阶段出现上运动神经元体征 按神经学表型分类按神经学表型分类31原发性侧索硬化原发性侧索硬化 (PLS)(PLS)不到此病患者数量的不到此病患者数量的 1%1%患者仅表现出上运动神经元体征患者仅表现出上运动神经元体征 约约 50%50%的患者还会进展，发展为下神经元体征的患者还会进展，发展为下神经元体征 生存时间各不相同，虽然有些患者在诊断出病情后可生存时间各不相同，虽然有些患者在诊断出病情后可存活存活
21、10 10 年以上年以上 症状进展症状进展32 运动神经元疾病的进展通常很残酷，然而进展率和进运动神经元疾病的进展通常很残酷，然而进展率和进展方式却无法预知，也不可能准确预测患者的生存时间。展方式却无法预知，也不可能准确预测患者的生存时间。提示不良预后的因素包括：提示不良预后的因素包括：延髓发病的运动神经元疾病延髓发病的运动神经元疾病 发病年龄较大发病年龄较大 肺功能症状性或客观性衰退肺功能症状性或客观性衰退 体重迅速下降。体重迅速下降。症状进展（乏力）症状进展（乏力）33肌肉乏力通常会蔓延至发病部位远端的其他区域肌肉乏力通常会蔓延至发病部位远端的其他区域 躯干和颈后肌肉逐渐受累，导致继发性姿
22、势不适躯干和颈后肌肉逐渐受累，导致继发性姿势不适 随着肌肉乏力的加剧，可能由于肌肉体积和力量的减少使随着肌肉乏力的加剧，可能由于肌肉体积和力量的减少使痉挛减少痉挛减少 症状进展（延髓症状）症状进展（延髓症状）34大多数四肢发作型运动神经元疾病患者最终会发展为延髓大多数四肢发作型运动神经元疾病患者最终会发展为延髓症状症状 随着延髓受累的加剧，控制唾液以及将食物送入口中这样随着延髓受累的加剧，控制唾液以及将食物送入口中这样的任务变得难以完成并具有潜在的不安全性的任务变得难以完成并具有潜在的不安全性 对患者而言，进食变得让人沮丧和尴尬对患者而言，进食变得让人沮丧和尴尬 可能由于不协调的吞咽机制导致令
23、人痛苦的可能由于不协调的吞咽机制导致令人痛苦的咳嗽性发音咳嗽性发音 言语障碍言语障碍的程度不一，包括从轻度发音困难到发音难以听的程度不一，包括从轻度发音困难到发音难以听懂，或者甚至完全失去说话能力懂，或者甚至完全失去说话能力 症状进展（呼吸系统）症状进展（呼吸系统）35 由于由于肋间肌和膈肌乏力肋间肌和膈肌乏力造成的呼吸障碍几乎是不可避造成的呼吸障碍几乎是不可避免的。免的。患者可能从轻度患者可能从轻度夜间肺换气不足夜间肺换气不足症状发展为明显的症状发展为明显的呼呼吸窘迫吸窘迫，同时伴有活动时和休息时呼吸困难。，同时伴有活动时和休息时呼吸困难。延髓肌乏力的出现以及清除分泌物能力的丧失增加了延髓肌
24、乏力的出现以及清除分泌物能力的丧失增加了产生呼吸系统并发症的风险。产生呼吸系统并发症的风险。症状进展（膀胱和肠道功能）症状进展（膀胱和肠道功能）36在运动神经元疾病中，括约肌功能通常不会直接受累在运动神经元疾病中，括约肌功能通常不会直接受累 对于出现明显上运动神经元特征的患者，可能发生尿对于出现明显上运动神经元特征的患者，可能发生尿急尿频急尿频 便秘很常见，继发于液体摄入减少和行动不便便秘很常见，继发于液体摄入减少和行动不便 由于行动不便和上肢灵巧度下降，如厕可能变困难由于行动不便和上肢灵巧度下降，如厕可能变困难 作出运动神经元疾病的诊断作出运动神经元疾病的诊断 37 在运动神经元疾病早期，检
25、查异常可能不明显，尽管在运动神经元疾病早期，检查异常可能不明显，尽管这些指征的进展可能有助于实现正确诊断。这些指征的进展可能有助于实现正确诊断。此外，检查此外，检查结果可能超过患者症状提示的病情。结果可能超过患者症状提示的病情。虽然不具有诊断价虽然不具有诊断价值，并发的上下运动神经元指征，特别是在同一肢体内，值，并发的上下运动神经元指征，特别是在同一肢体内，应该始终提示您考虑运动神经元疾病应该始终提示您考虑运动神经元疾病 神经电生理学神经电生理学38 所有运动神经元疾病疑似病例所有运动神经元疾病疑似病例均要均要进行进行肌电图肌电图(EMG)(EMG)检查检查和和神经传导神经传导检查。检查。在运
26、动神经元疾病中，肌电图检查结果通常不正常在运动神经元疾病中，肌电图检查结果通常不正常 如果有一个或多个肌肉群存在如果有一个或多个肌肉群存在纤维性颤动和肌束震颤纤维性颤动和肌束震颤症状，并且这些症状和临床特征相符，则可以支持诊症状，并且这些症状和临床特征相符，则可以支持诊断。断。在运动神经元疾病中，神经传导检查显示出正常或接近正在运动神经元疾病中，神经传导检查显示出正常或接近正常的传导速度。常的传导速度。这项测试可鉴别具有相似特征的其他诊这项测试可鉴别具有相似特征的其他诊断，例如周围神经病变断，例如周围神经病变 神经电生理学神经电生理学1.1.SCVSCV测定测定-排除诊断排除诊断2.2.MCV
27、MCV和和F F波测定波测定3.3.同心圆针电极同心圆针电极EMGEMG nSCV：正常。正常。nMCV：早期运动神经传导速度基本正常，随着病情进展，早期运动神经传导速度基本正常，随着病情进展，可以出现可以出现复合肌肉动作电位（复合肌肉动作电位（CMAP）幅度下降，但不幅度下降，但不低于正常值下限的低于正常值下限的70%。nF波：少数波：少数患者患者F波传导速度异常，波传导速度异常，60%F波出现率下降，波出现率下降，其中其中23.8%引不出引不出F波波。EMG特点n分布：三个节段以上神经源性损害（颅神经段、臂丛、胸分布：三个节段以上神经源性损害（颅神经段、臂丛、胸段和腰骶神经支配的肌肉）段和
28、腰骶神经支配的肌肉）n表现特点：表现特点：进行性失神经进行性失神经和和慢性失神经慢性失神经共存共存 进行性失神经改变进行性失神经改变n失神经失神经2 2周以后可以出现自发电位（包括纤颤电位、正锐周以后可以出现自发电位（包括纤颤电位、正锐波和束颤电位等）；波和束颤电位等）；n束颤电位并非束颤电位并非ALSALS的特征性改变；也见于神经根和周围神的特征性改变；也见于神经根和周围神经病变经病变 慢性失神经改变慢性失神经改变nCRDnMUAP的改变n时限增宽，通常增宽35%以上n波幅升高，可以是正常的4倍以上n多相波百分比升高n肌肉大力收缩时可见运动单位脱失现象（混合相和/或单纯相）CRD是一组肌是一
29、组肌纤维重复放电纤维重复放电突然出现、突突然出现、突然停止；没有然停止；没有频率和波幅的频率和波幅的变化；似机枪变化；似机枪扫射的声音。扫射的声音。见于慢性失神见于慢性失神经和肌源性损经和肌源性损害。害。神经源性损神经源性损害运动单位害运动单位时限宽、波时限宽、波幅增高及多幅增高及多相波百分比相波百分比增高增高神经源性损害神经源性损害-单纯相单纯相n典型病例典型病例 90%95%可确定诊断可确定诊断n早期病变，早期病变，43%误诊的机会，部分病人按颈椎病行误诊的机会，部分病人按颈椎病行手术治疗手术治疗n神经电生理检查十分重要：包括胸锁乳突肌、胸段神经电生理检查十分重要：包括胸锁乳突肌、胸段脊旁
30、肌和舌肌脊旁肌和舌肌EMG及及SFEMG检查检查 早期误诊的原因早期误诊的原因n病程短，难以体现进行性病程病程短，难以体现进行性病程n首发症状为单侧手部小肌肉萎缩，颈椎首发症状为单侧手部小肌肉萎缩，颈椎MRI示间盘膨出示间盘膨出nEMG检测不规范或结论不当检测不规范或结论不当神经影像学神经影像学49 可对可对脑部脑部和和脊柱脊柱进行磁共振成像以排除造成上运动神进行磁共振成像以排除造成上运动神经元体征的经元体征的结构性异常结构性异常和造成下运动神经元体征的和造成下运动神经元体征的脊髓神脊髓神经根病变经根病变。头颅MRI显示不能用其它神经系统病变解释的选择性皮质脊髓束、内囊和大脑脚的长T2信号支持
31、ALS的诊断；颈部MRI主要是排除颈椎病等。包括脊髓空洞症、颈部脊髓神经根病、脊髓或脑干肿包括脊髓空洞症、颈部脊髓神经根病、脊髓或脑干肿瘤、多发性脑血管疾病以及多发性硬化。瘤、多发性脑血管疾病以及多发性硬化。上图示：皮层下白质和内囊长上图示：皮层下白质和内囊长T2T2信号信号下图示：大脑脚和桥脑基底部长下图示：大脑脚和桥脑基底部长T2T2信号信号肌肉组织活检肌肉组织活检51 如果在鉴别诊断中，患者出现提示原发性肌肉疾病的如果在鉴别诊断中，患者出现提示原发性肌肉疾病的表征，例如包涵体肌炎，肌肉组织活检会很有用。表征，例如包涵体肌炎，肌肉组织活检会很有用。运动神经元疾病中的肌肉组织活检通常显示肌肉
32、纤维运动神经元疾病中的肌肉组织活检通常显示肌肉纤维中存在非特异性变化，不经常进行这项检查。中存在非特异性变化，不经常进行这项检查。ALSALS诊断标准诊断标准 19941994年世界神经病学联盟在西班牙首次提出年世界神经病学联盟在西班牙首次提出El Escorial El Escorial 诊断标准，诊断标准，20002000年修订版，具体如下：年修订版，具体如下：1.1.诊断诊断ALSALS必须符合以下必须符合以下3 3点：点：（1 1）临床、电生理或病理检查显示）临床、电生理或病理检查显示LMNLMN病变的证据。病变的证据。（2 2）临床检查显示）临床检查显示UMNUMN病变的证据。病变的
33、证据。（3 3）病史或检查显示上述症状和体征在一个部位内扩展或者）病史或检查显示上述症状和体征在一个部位内扩展或者从一个部位扩展到其他部位。从一个部位扩展到其他部位。ALSALS诊断标准诊断标准2.2.同时必须排除以下同时必须排除以下2 2点点（1 1）电生理或病理检查提示患者有可能存在导致）电生理或病理检查提示患者有可能存在导致UMNUMN或或LMNLMN病变的其他疾病。病变的其他疾病。（2 2）神经影像学提示患者有可能存在导致上述临床或电生）神经影像学提示患者有可能存在导致上述临床或电生理变化的其他疾病。理变化的其他疾病。3.3.进一步根据临床证据的充足程度，可以对进一步根据临床证据的充足
34、程度，可以对ALSALS进行分级诊进行分级诊断。断。修订的修订的El Escorial ALSEl Escorial ALS临床诊断标准临床诊断标准确诊确诊ALSALS：至少有至少有3 3个部位的个部位的UMNUMN、LMNLMN病变的体征病变的体征很可能很可能ALSALS：至少有至少有2 2个部位的个部位的UMNUMN、LMNLMN病变的体征，而且，病变的体征，而且，某些某些UMNUMN体征必须位于体征必须位于LMNLMN体征近端（之上）体征近端（之上）实验室支持很可能实验室支持很可能ALSALS：只有只有1 1个部位的个部位的UMNUMN、LMNLMN病变的体征，病变的体征，或一个部位的或
35、一个部位的UMNUMN体征，加肌电图显示的至少两个肢体的体征，加肌电图显示的至少两个肢体的LMNLMN损害证据损害证据可能可能ALSALS：只有只有1 1个部位的个部位的UMNUMN、LMNLMN病变的体征，或有病变的体征，或有2 2处或以处或以上的上的UMNUMN体征，或者体征，或者LMNLMN体征必须位于体征必须位于UMNUMN体征近端（之上）体征近端（之上）注：将注：将ALSALS神经元变性的部位分为神经元变性的部位分为4 4个：延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓个：延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓鉴别诊断鉴别诊断1.1.颈椎病或腰椎病颈椎病或腰椎病2.2.延髓和脊髓空洞症延髓和脊髓空洞症3.3.多灶性运
36、动神经病多灶性运动神经病4.4.颈段脊髓肿瘤颈段脊髓肿瘤5.5.上肢周围神经损害上肢周围神经损害6.6.良性肌束震颤良性肌束震颤 fasciculationfasciculation7.7.脊肌萎缩症脊肌萎缩症颈椎病或腰椎病颈椎病或腰椎病1.1.颈椎病呈慢性进行性，可有手部肌肉萎缩，肌萎缩常局颈椎病呈慢性进行性，可有手部肌肉萎缩，肌萎缩常局限于上肢，多见手指肌萎缩，不广泛。但常伴有上肢或限于上肢，多见手指肌萎缩，不广泛。但常伴有上肢或肩部疼痛，肩部疼痛，客观检查有感觉障碍，可有括约肌障碍客观检查有感觉障碍，可有括约肌障碍，无，无延髓麻痹表现。当压迫脊髓时可致下肢腱反射亢进、双延髓麻痹表现。当压
37、迫脊髓时可致下肢腱反射亢进、双侧病理反射阳性等上、下运动神经元病变的症状和体征。侧病理反射阳性等上、下运动神经元病变的症状和体征。2.2.腰椎病常局限于单下肢伴有腰或腿部疼痛。腰椎病常局限于单下肢伴有腰或腿部疼痛。3.3.颈椎颈椎X X片、片、CTCT或或MRIMRI显示颈椎骨质增生、椎间孔变窄、椎显示颈椎骨质增生、椎间孔变窄、椎间盘变性或脱出，甚至脊髓受压。间盘变性或脱出，甚至脊髓受压。4.4.胸锁乳突肌及胸椎椎旁肌针极肌电图检查无异常。胸锁乳突肌及胸椎椎旁肌针极肌电图检查无异常。延髓和脊髓空洞症延髓和脊髓空洞症1.1.慢性起病，进展缓慢慢性起病，进展缓慢2.2.双手小肌肉萎缩，肌束颤动，可
38、进展为真性延髓麻痹，双手小肌肉萎缩，肌束颤动，可进展为真性延髓麻痹，也可出现锥体束征也可出现锥体束征3.3.节段性分离性感觉障碍节段性分离性感觉障碍4.4.常合并其他畸形常合并其他畸形5.MRI5.MRI显示延髓或脊髓空洞。显示延髓或脊髓空洞。多灶性运动神经病多灶性运动神经病1.1.缓慢起病，慢性进展；缓慢起病，慢性进展；2.2.局灶性下运动神经元损害，非对称性肢体无力、萎缩、局灶性下运动神经元损害，非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动；肌束颤动；3.3.感觉障碍轻；感觉障碍轻；4.4.腱反射可以保留；腱反射可以保留；5.5.血清抗血清抗GM1GM1抗体滴度升高；抗体滴度升高；6.6.运动神经传导
39、测定可显示有多灶性运动传导阻滞；运动神经传导测定可显示有多灶性运动传导阻滞；7.7.静脉注射免疫球蛋白有效。静脉注射免疫球蛋白有效。颈段脊髓肿瘤颈段脊髓肿瘤1.1.上肢肌萎缩和四肢腱反射亢进，双侧锥体征阳性，常有上肢肌萎缩和四肢腱反射亢进，双侧锥体征阳性，常有神经根和传导束性感觉障碍；神经根和传导束性感觉障碍；2.2.一般无肌束颤动；一般无肌束颤动；3.3.腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高；腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高；4.4.椎管造影、椎管造影、CTCT、MRIMRI显示椎管内占位性病变。显示椎管内占位性病变。上肢周围神经损害上肢周围神经损害1.1.上肢肌无力和肌萎缩，多累及
40、一侧；上肢肌无力和肌萎缩，多累及一侧；2.2.有感觉障碍；有感觉障碍；良性肌束震颤良性肌束震颤1.1.粗大的肌束颤动；粗大的肌束颤动；2.2.无肌无力和肌萎缩；无肌无力和肌萎缩；3.3.肌电图检查正常。肌电图检查正常。脊肌萎缩症脊肌萎缩症 spinal muscle atrophy,SMA1.1.一组遗传性疾病，隐性遗传；一组遗传性疾病，隐性遗传；2.2.进行性对称性近端肌无力和肌萎缩，选择性累及下运动进行性对称性近端肌无力和肌萎缩，选择性累及下运动神经元，没有上运动神经元受累；神经元，没有上运动神经元受累；3.3.成人的成人的SMASMA预后较好。预后较好。n日本人首先报告日本人首先报告n男
41、性受累多见男性受累多见n单肢肌萎缩，以上肢为著，肌电图可发现压临床损害单肢肌萎缩，以上肢为著，肌电图可发现压临床损害证据证据n通常无延髓受累的表现通常无延髓受累的表现n进展缓慢进展缓慢n颈椎颈椎MRIMRI单肢肌萎缩（平山病）单肢肌萎缩（平山病）平山病的诊断标准平山病的诊断标准1.1.临床征候群临床征候群（1 1）幼年隐袭起病）幼年隐袭起病（2 2）主要症状局限在上肢远端主要症状局限在上肢远端（3 3）伴随症状：寒冷麻痹和手指伸展是哆嗦）伴随症状：寒冷麻痹和手指伸展是哆嗦（4 4）半侧性：一侧性或一侧较明显）半侧性：一侧性或一侧较明显（5 5）阴性症状：无感觉和腱反射改变）阴性症状：无感觉和腱
42、反射改变（6 6）85%1-585%1-5年停止进展年停止进展2.2.辅助检查辅助检查（1 1）神经电生理：）神经电生理：EMGEMG神经源性损害，未神经源性损害，未萎缩肌肉正常；对侧同名肌肉也可以异萎缩肌肉正常；对侧同名肌肉也可以异常；常；NCVNCV正常正常（2 2）颈椎颈椎X X片正常；脊髓造影中位时下颈片正常；脊髓造影中位时下颈部颈髓正常或轻度萎缩部颈髓正常或轻度萎缩KennedyKennedy综合征（综合征（X X性连脊球萎缩）性连脊球萎缩）n性连隐性遗传，雄激素受体基因突变性连隐性遗传，雄激素受体基因突变n40-5040-50岁发病岁发病n肢带和舌肌受累肢带和舌肌受累n首发症状通常
43、为上肢震颤、肌肉痉挛和束颤等首发症状通常为上肢震颤、肌肉痉挛和束颤等n常伴有性腺发育不良和不育及糖尿病等常伴有性腺发育不良和不育及糖尿病等nEMGEMG慢性广泛的失神经改变，部分有慢性广泛的失神经改变，部分有SCVSCV异常异常n预后相对良好预后相对良好运动神经元病的治疗运动神经元病的治疗66q病因治疗病因治疗q对症治疗对症治疗q各种非药物治疗各种非药物治疗病因治疗病因治疗发展方向发展方向q抗兴奋性氨基酸毒性；抗兴奋性氨基酸毒性；q神经营养因子；神经营养因子；q抗氧化和自由基清除；抗氧化和自由基清除；q新型钙通道阻滞剂；新型钙通道阻滞剂；q抗细胞凋亡；抗细胞凋亡；q基因治疗基因治疗q神经干细胞
44、移植神经干细胞移植病因治疗病因治疗68q利鲁唑利鲁唑 (RiluzoleRiluzole)（2-2-氨基氨基-6-6-氟甲氧基苯并噻唑）氟甲氧基苯并噻唑）已经上市的唯一药物。其作用机制：已经上市的唯一药物。其作用机制：A A：抑制谷氨酸释放抑制谷氨酸释放B:B:非竞争性直接阻断兴奋性氨基酸受体非竞争性直接阻断兴奋性氨基酸受体C:C:失活电压敏感钠通道失活电压敏感钠通道D:D:激活激活G G蛋白依赖信号传导通道蛋白依赖信号传导通道 神经保护？神经保护？（增强肌力，延长增强肌力，延长ALSALS患者的存活时间和推迟气管切开时间，但不能显著改患者的存活时间和推迟气管切开时间，但不能显著改善症状及根治
45、本病善症状及根治本病）利鲁唑利鲁唑(Riluzole)50mg,bid,服用服用18个月。个月。69维生素维生素 C C 和和 E E 神经科医生可能会开抗氧化剂维生素神经科医生可能会开抗氧化剂维生素 C C 和和 E E，其依据为，在这种病中氧化应激可导致运动神经元损其依据为，在这种病中氧化应激可导致运动神经元损伤，伤，尚未找到有力的证据来支持这些化合物的益处尚未找到有力的证据来支持这些化合物的益处 。70肌酸（肌酸（CreatineCreatine）1.1.一种稳定线粒体肌酸激酶；一种稳定线粒体肌酸激酶；2.2.意大利一项研究：意大利一项研究：2525例病人，例病人，2020克克/天，天，
46、7 7天后为天后为3 3克克/天。天。55%55%病人伸膝和屈肘力量有所改善，以后逐渐降病人伸膝和屈肘力量有所改善，以后逐渐降低，低，3 3个月后无明显的作用；个月后无明显的作用；3.3.美国也有动物和人的治疗研究，疗效有争议。美国也有动物和人的治疗研究，疗效有争议。干细胞移植和转基因治疗干细胞移植和转基因治疗711.1.干细胞的概念：具有多种分化浅能和自我更新能力的细干细胞的概念：具有多种分化浅能和自我更新能力的细胞，存在于成人个体的许多组织中。胞，存在于成人个体的许多组织中。2.2.干细胞的种类：可存在与造血、皮肤和消化系统等。干细胞的种类：可存在与造血、皮肤和消化系统等。3.3.神经干细
47、胞：近年在胚胎和成年啮齿类动物及人的脑和神经干细胞：近年在胚胎和成年啮齿类动物及人的脑和脊髓内分离出具有向神经元和神经胶质细胞分化浅能的脊髓内分离出具有向神经元和神经胶质细胞分化浅能的干细胞并在体外培养成功，用于临床仍需要做很多的工干细胞并在体外培养成功，用于临床仍需要做很多的工作。作。对症治疗对症治疗q吞咽障碍吞咽障碍可给与半流饮食（可给与半流饮食（semifluidsemifluid diet diet）或胃管鼻）或胃管鼻饲或胃造口术；饲或胃造口术；q呼吸困难呼吸困难可行气管切开术（可行气管切开术（tracheotomytracheotomy）并机械通气；）并机械通气；q肌肉痉挛肌肉痉挛可
48、给予力奥来素可给予力奥来素 5-10mg,tid,po5-10mg,tid,poq疼痛疼痛q营养障碍营养障碍q流涎流涎对症治疗（营养管理）对症治疗（营养管理）q在能够正常进食时，应采用均衡饮食，吞咽困难时宜采用高蛋白、高在能够正常进食时，应采用均衡饮食，吞咽困难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄入。热量饮食以保证营养摄入。q对于咀嚼和吞咽困难的患者应改变食谱，进食软食、半流食，少食多对于咀嚼和吞咽困难的患者应改变食谱，进食软食、半流食，少食多餐。对于肢体或颈部无力者，可调整进食姿势和用具。餐。对于肢体或颈部无力者，可调整进食姿势和用具。q当患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险
49、时，应尽当患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术（早行经皮内镜胃造瘘术（percutaneouspercutaneous endoscopic endoscopic gastrostomygastrostomy，PEGPEG），可以保证营养摄取，稳定体重，延长生存期。建议），可以保证营养摄取，稳定体重，延长生存期。建议PEGPEG应在用应在用力肺活量（力肺活量（forced vital capacityforced vital capacity，FVCFVC）降至预计值）降至预计值50%50%以前尽早进以前尽早进行，否则需要评估麻醉风险、呼吸机支持下进行
50、。对于拒绝或无法行行，否则需要评估麻醉风险、呼吸机支持下进行。对于拒绝或无法行PEGPEG者，可采用鼻胃管进食。者，可采用鼻胃管进食。对症治疗（呼吸支持）对症治疗（呼吸支持）（1 1）建议定期检杳肺功能。）建议定期检杳肺功能。（2 2）注意患者呼吸肌无力的早期表现，尽早使用双水平正压通气（）注意患者呼吸肌无力的早期表现，尽早使用双水平正压通气（Bi-Bi-level positive airway pressurelevel positive airway pressure，BiPAPBiPAP）。）。（3 3）当患者咳嗽无力时（咳嗽呼气气流峰值低于）当患者咳嗽无力时（咳嗽呼气气流峰值低于27
