1、常见心律失常广州中医药大学第二临床医学院心脏中心目的要求u掌握：掌握过早搏动、阵发性心动过速、心房扑动和颤动、房室传导阻滞的心电图特征、诊断和处理原则；u熟悉：本病的诊断方法和常用抗心律失常药物；u了解：了解心律失常的分类和机制、各种心律失常的病因和临床表现。u重点：本病的发病机理、临床症状、体征、心电图特征。u难点：本病的各种心电图特征和治疗。概述心脏传导系统解剖:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网概述概述 心律失常(Cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的起源、频率、节律、传导速度和激动次序等异常。心律失常有多种，包
2、括心动过缓、过速、心律不齐及异位心律等。心律失常临床表现多样，常有心悸、乏力、头晕、晕厥等症状，亦可无症状。心律失常可发生在正常人，但大多数发生在心脏病患者。一些严重的心律失常必须及时处理，否则会危及患者的生命。 按其发生原理，可以分为冲动形成异常和冲动按其发生原理，可以分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类；传导异常两大类；在临床上，综合上述分类，按照心律失常发生在临床上，综合上述分类，按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常和缓慢时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。性心律失常两大类。分类分类 窦性心动过速窦性心动过速 窦房结性窦房结性 窦性心动过缓窦性
3、心动过缓 冲动形冲动形 心律失常心律失常 窦性心律不齐窦性心律不齐 成异常成异常 窦性停搏窦性停搏 被动性异被动性异 逸搏：房性、交界区性、室性逸搏：房性、交界区性、室性心心 位心律位心律 逸搏心律：房、交界区、室性逸搏心律：房、交界区、室性律律 异位心律异位心律 早搏早搏失失 主动性异主动性异 阵发性心动过速阵发性心动过速常常 位心律位心律 心房扑动、颤动心房扑动、颤动 生理性：干扰、脱节生理性：干扰、脱节 心室扑动、颤动心室扑动、颤动 冲动传冲动传 病理性：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞病理性：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞 导异常导异常 房室间传导途径异常：预激综合征房室
4、间传导途径异常：预激综合征发病机制u自律性增高、异常自律性与触发活动致冲动形成的异常u 自律性的心肌细胞自律性增高，导致不适当的冲动发放。u无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞在病理情况下可导致异常自律性的形成.u触发活动2.折返激动、传导障碍致冲动传导异常折返激动：当激动从某处一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称之，是所有快速性心律失常最常见的发生机制。发病机制发生原理发生原理常见心律失常常见心律失常折返折返房室结内折返性心动过速、经旁道房室结折房室结内折返性心动过速、经旁道房室结折返性心动过速、持续单形室速、束支折返性返性心动过速、持续单形室速、束支折返性室速
5、、房内折返性心动过速室速、房内折返性心动过速异常自律性异常自律性多源性房性心动过速、某些类型的房速和室多源性房性心动过速、某些类型的房速和室速速 后除极触发激后除极触发激动动 洋地黄中毒导致的房性、房室交界处性与室洋地黄中毒导致的房性、房室交界处性与室性心动过速、加速的交界处性和室性自主节性心动过速、加速的交界处性和室性自主节律，某些类型的室速律，某些类型的室速 u心电图u动态心电图u运动试验u食管心电图u信号平均技术u临床电生理检查u其他诊断方法诊断方法心电图 心电图检查是诊断心律失常最常用、最重要的方法，反映心脏激动的电学活动，对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值。诊断方法动态心
6、电图 能记录24小时心电活动，能发现短暂的心律失常,用于评价患者活动、症状与心律失常关系，鉴别良恶性心律失常，观察药物作用等。运动试验 可在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断，但敏感性不如动态心电图。诊断方法食管心电图 能记录心房电位和心房快速起搏或程序电刺激。用于确定是否存在房室结双径路和鉴别室上性和室性心动过速；有助于预激综合征诊断；评价药物疗效；有助于病态窦房结综合征诊断。快速心房起搏可终止某些室上性折返性心动过速。诊断方法诊断方法信号平均技术 常用于检测心室晚电位,预测心肌梗死后心律失常的危险因素。诊断方法临床电生理检查 通过记录心腔内的不同部位局部电活动
7、，能判断快速性和缓慢性心律失常的性质，确定心律失常及其类型的诊断。常见心律失常常见心律失常过早搏动过早搏动u定义:又称期前收缩，简称早搏，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动的心脏搏动。u早搏可偶发，也可频繁出现，或每次窦性搏动后出现2次早搏，均可不规则或有规律地发生。u二联律：每个窦性心搏后出现1个早搏；u三联律：每两个窦性心搏后出现1个早搏；u成对：每个窦性心律后连接出现2个早搏；u阵速：连续3个或以上早搏。u多源性：同一导联内，早搏形态不一，且配对间期不等。机制u异位起搏点自律性增高 解剖或功能有双重传导途径u折返激动 局部单向阻滞区 传导速度慢及不应期短 u触发活动过早搏动病
8、因：u正常人u各种心脏病：冠心病 心肌病 瓣膜性心脏病u应用某些药物后过量或中毒：如洋地黄，奎尼丁u电解质紊乱：低钾等u其他：麻醉、手术、缺血、缺氧、左室假腱索过早搏动过早搏动：临床表现症状：u轻者可无症状或仅有心悸或心跳暂停感。u频发或连续的早搏可因心排出量减少而引起无力，头晕甚则晕厥等症状。u原有心脏病可因此诱发或加重，出现心绞痛和心功能不全。体征：体征：u听诊可发现1次心搏忽然提早而其后有较长的间歇。第一心音常增强，第二心音减弱或消失。u桡动脉触诊可有长的间歇。心电图 房性早搏过早搏动u提早出现的P波，形态与窦性不同。u常重叠于T波上，PR间期0.12su提早出现的QRS波群形态大多与窦
9、性心律者相同。早搏后代偿间歇不完全。心电图 房室交界性早搏过早搏动提早出现的QRS波群形态与窦性者相同，其前无相关P波，逆行P，波可出现于QRS之前，P-R间期0.12s，或出现于QRS之后，R-P间期0.20s，或埋藏于QRS之中，早搏后多有完全性代偿间歇。心电图 室性早搏过早搏动提早出现的QRS波群形态异常，时限大于0.12s，前无相关的P波，早搏之后多有完全性代偿间歇，T波与QRS波群主波方向相反。如果同一导联早搏形态不一，且配对间期不等，称为多源性室早；若配对间期相等，则为多形性室早。治疗治疗原则应视有无器质性心脏病，原来心脏病变的程度，有无症状，是否影响心功能以及发展成严重心律失常的
10、可能，然后决定是否给予治疗，采取何种治疗方法及确定治疗的终点。抗心律失常药物本身也能引起致命性心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必需谨慎。过早搏动适应症有严重器质性心脏病如心肌梗死、心肌病等预计可能引发致命性心律失常，如RonT的室早、多源性室早、成对或连续出现的室早。症状严重影响患者工作、学习、生活。过早搏动无器质性心脏病多不需治疗；如有症状的患者宜消除顾虑和试用温和的镇静剂；注意消除诱发因素器质性心脏病1.积极对因、对症治疗;2.药物选择：频发房早或交界性早搏可选用Ia类、Ic类、类、类和类抗心律失常药，如受体阻滞剂、维拉帕米，普罗帕酮、洋地黄类、胺碘酮等药物；室性早搏：多选用类和类；急
11、性心肌梗死出现室早：补钾、镁、受体阻滞剂、必要时胺碘酮。过早搏动慢性心脏病变心力衰竭出现的室早：受体阻滞剂、胺碘酮；洋地黄毒性反应所致的室早：立即停用洋地黄；予苯妥英钠和氯化钾等；心动过缓时室早：阿托品、山莨菪碱等。过早搏动阵发性心动过速阵发性心动过速阵发性心动过速 阵发性心动过速(Paroxysmal tachycardia)简称阵速，是指一种阵发性快速而规则的异位心律。实际上它是3个或3个以上连续发生的早搏。根据异位节律点发生的部位可分为房性、交界性及室性阵发性心动过速。房性和交界性心动过速统称为室上性心动过速。病因 常见于无明显心脏病的人，也可见于各种心脏病患者。甲状腺功能亢进症、预激综
12、合征、洋地黄中毒和低血钾等也可发生。阵发性室上性心动过速分类房性心动过速（自律性房性心动过速、折返性房性心动过速、紊乱性房性心动过速）；房室结内折返性心动过速。阵发性室上性心动过速临床表现u大多突然起始、突然终止，时限几秒至几小时或几天不等；u其症状的出现主要取决于心脏的原发疾病和心功能状态；u心慌、心悸、不安或多尿；u冠心病患者可诱发心绞痛；u脑动脉硬化的老年患者，可出现头晕、晕厥；某些严重心脏病患者，发作时间较长，可诱发或加重心力衰竭；u听诊心律整齐，第一心音强度一致。阵发性室上性心动过速心电图u相当于一系列很快的房性或交界性早搏，频率为160-220次min，节律十分规则；uP波形态不同
13、于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P波；u如P波在、aVF导联直立，P-R间期012s，可认为是房性阵速；u若P波为逆行性，P-R间期0.12s，R-P间期0.12s)有继发的ST-T改变(ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反；uP波常埋于心室综合波内，有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离)；u心室夺获、室性融合波。阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速治疗 无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发生，无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。阵发性室性心动过速治疗终止发作u药物治疗：利多卡因；普罗
14、帕酮 美西律 胺碘酮 丙毗胺 普鲁卡因胺；洋地黄毒性反应引起者，使用苯妥英钠、钾盐。u同步直流电转复 在用药物治疗无效后进行。如条件许可，大多数宜及早考虑同步直流电转复，有时也需紧急处理。u其他治疗 心脏电起搏术、心导管消蚀术或外科手术等均可选用。适用于那些对药物治疗无效的顽固性室速。阵发性室性心动过速心房扑动心房扑动 是指心房内发出快而规则冲动，引起快而协调的心房收缩。心房扑动病因u无器质性心脏病u风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病u肺栓塞、慢性心力衰竭、瓣膜病变导致的心房肥大u甲亢、乙醇中毒、心包炎心房扑动临床表现 心悸、胸闷、头晕等，并可诱发心绞痛与心力衰竭。体查：心律规则或不
15、规则，S1强度有变化，可见快速的颈静脉搏动。心电图uP波消失，代之以250-350次min频率，波形、振幅、方向、间隔相同的锯齿样心房扑动波(F波)；u心室律均齐，常见房室传导比例为2：1、4：1，若房室传导比例不固定时，则心室律不均齐；uQRS波群的形态与窦性心律相同，有时可有差异性心室内传导，使QRS增宽变形。心房扑动 心房扑动治疗u原发病的治疗u同步直流电复律：最有效的终止方法，电能 50J.u食管或心腔内心房超速起搏：若电复律无效或应用洋地黄者不宜电复律者可用此法终止发作。u药物治疗：钙离子拮抗剂、受体阻滞剂、洋地黄等u射频消融术及外科手术心房扑动心房颤动 是心房发生快而不规则冲动，引
16、起心房内各个部分肌纤维不协调的乱颤，心房丧失了有效的机械性收缩。仅次于早搏的常见心律失常。心房颤动病因 绝大多数发生于有显著病变的患者常见于风湿性心脏病（尤以左房室瓣病）、冠心病、慢性肺心病和高血压性心脏病和甲亢等。阵发性房颤有时可见于无器质心脏病证据的患者偶尔房颤，可与洋地黄毒性反应有关。心房颤动分类（1）阵发性房颤（2）持续性房颤（3）孤立性房颤心房颤动房颤的分类新发现的房新发现的房颤颤阵发性房颤阵发性房颤1（能自行终止（能自行终止）持续性房颤持续性房颤（不能自行终止（不能自行终止）持久性房持久性房颤颤2房颤的房颤的“3P”分分类类Paroxysmal AFPersistent AFPer
17、manent AF1 持续时间持续时间7天，绝大多数天，绝大多数24 hrs2 复律无效或无指征复律无效或无指征ACC/AHA/ESC.AF guideline,临床表现u心悸、胸闷、头晕等，如心室率很快，可诱发心绞痛或引起心功能不全。u体查：心律绝对不规则，第一心音强弱不一，脉搏短拙。u易发生体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞为常见。心房颤动心电图uP波消失，代之以一系列大小不等，形状不同、间隔不均的心房颤动波(f波)，其频率为350-600次分。u心室反应极不规则，R-R间期绝对不等，QRS波群和振幅也略有差异。心房颤动ff fff fff 治疗（1）病因治疗（2）急性房颤 症状显著者应迅速给
18、予下列治疗：u控制快速的心室率：西地兰、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂；u药物或电击复律治疗；u房颤转复后，应尽可能维持窦性心律，可用胺碘酮、索他洛尔等。心房颤动治疗（3）慢性房颤 u阵发性房颤常能自行终止；u持续性房颤应给予复律，但无完全成功的把握，且有一定的危险性；u永久性房颤为慢性房颤经复律与维持窦性心律无效者，应控制心室率，可选用洋地黄、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。心房颤动治疗（4）预防栓塞并发症 既往有栓塞、中风、瓣膜病变等病史者，应长期采用抗凝治疗，口服华法林或阿司匹林。（5）射频消融或外科手术：Cox迷宫手术心房颤动新发房颤的处理 除非症状严重，否则不用抗心律失常药 血栓栓塞高危患者抗
19、凝治疗新发房颤新发房颤阵发性房阵发性房颤颤持续性房持续性房颤颤无症无症状状有症有症状状抗凝控制心室抗凝控制心室率率复 律长期预防性用药无必长期预防性用药无必要要持久性房颤持久性房颤抗凝治疗，必要时控制心室率抗凝治疗，必要时控制心室率ACC/AHA/ESC.AF guideline,反复发作的持续性/持久性房颤的处理反复发作的持续性房反复发作的持续性房颤颤无症状无症状/症状轻症状轻微微抗凝治疗，必抗凝治疗，必要时控制心室要时控制心室率率症状严重症状严重抗凝治疗控制心室抗凝治疗控制心室率率抗心律失常药抗心律失常药物物必要时电复必要时电复律律需要时抗需要时抗凝，维持凝，维持窦律窦律持久性房持久性房颤
20、颤抗凝，必要时控制心室抗凝，必要时控制心室率率ACC/AHA/ESC.AF guideline,房室传导阻滞 是指冲动从心房传到心室过程中发生延迟，或者有部分或所有的冲动不能通过传导组织到达心室。按阻滞程度可分为：u第一度房室传导阻滞；u第二度房室传导阻滞；u第三度(完全性)房室传导阻滞。房室传导阻滞病因u正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神 经张力增高有关；u心肌炎、心肌病、风湿热；u器质性心脏病如冠心病急性心肌梗死、冠状动脉痉 挛、心内膜炎、钙化性主动脉瓣狭窄等；u药物作用：洋地黄中毒、钙离子拮抗剂过量；u电解质紊乱；u其他如心脏纤维支架的钙化与硬化等。房室传导阻滞临床表现u一度房
21、室传导阻滞：常无症状；听诊第一心音减弱u二度房室传导阻滞：二度I型 无症状或仅有心搏脱漏感觉。听诊时有心音脱漏，第一心音强度可随P-R间期改变而改变。二度型 头晕、乏力、心悸等，听诊心律可整齐或不齐，取决于房室传导比例的改变。房室传导阻滞房室传导阻滞临床表现三度房室传导阻滞u 类似于二度型u 严重时可发生心源性脑缺氧综合征(昏厥，抽搐、紫绀)和心力衰竭，甚至猝死。u 听诊心率慢而规则，心室率慢常致收缩压升高和脉压增大。由于房室分离，房室收缩不协调，以致不规则地出现心房音及响亮的第一心音(大炮音)。u 颈静脉搏动频率快于心率心电图一度房室传导阻滞 P波后均有QRS波群，P-R间期0.20s。房室
22、传导阻滞房室传导阻滞心电图二度房室传导阻滞 莫氏I型 P-R间期逐渐延长，直至P波后脱落1次QRS波群，以后又周而复始(文氏现象)，形成3:2、4:3或5:4的房室传导比例的阻滞。PPPPRRRR房室传导阻滞心电图二度房室传导阻滞 莫氏II型 P-R间期较为恒定，每隔1、2或3个P波后有一个QRS波脱漏。因而分别称为2:1、3:2、4:3房室传导阻滞。如果下传比例31时，称为高度AVB。房室传导阻滞心电图三度房室传导阻滞 P波与QRS波群相互无关，心房率比心室率快，心房激动可以是窦性或起源于异位，心室激动由交界区或心室起搏。治疗病因治疗u风湿热所致者即行抗风湿治疗u急性感染引起者给予抗生素u因
23、洋地黄毒性反应所致者应立即停药u由各种原因引起的心肌炎或急性心肌梗死所致者应采用糖皮质激素治疗房室传导阻滞房室传导阻滞治疗房室传导阻滞的治疗u一度AVB、二度I型AVB不需要特殊治疗；u二度型AVB、三度AVB心室率太慢，出现血流动力学甚至晕厥或发生阿-斯综合征，应给予药物治疗，提高心室率，如异丙肾上腺素、阿托品；药物疗效不佳，症状明显，心率缓慢者，应及时、及早给予临时性或永久性人工心脏起搏器治疗。抗心律失常药物抗心律失常药物I 类（Na+拮抗）抑制抑制0相最大去极相最大去极速度（速度（Vmax）膜作用剂 Ia 类 Ib 类 Ic 类奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺丙吡胺丙吡胺利多卡因美西律(
24、慢心律)妥卡尼、苯妥英钠妥卡尼、苯妥英钠氟卡尼、恩卡尼氟卡尼、恩卡尼普罗帕酮(心律平)乙吗噻嗪乙吗噻嗪(莫雷西莫雷西嗪嗪)类(阻断剂)减减慢慢Vmax，抑制，抑制4相相心得安心得安(普萘洛尔普萘洛尔)、美多心安(倍他乐克)、氨酰心安氨酰心安 类（K+拮抗）动作电位延长剂动作电位延长剂 复极延长作用 胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺溴苄胺 类(Ga+拮抗剂)抑制自律性、传导 维拉帕米(异搏定)地尔硫卓地尔硫卓 抗心律失常药物类别 作用通道 APD 常用代表药物 和受体 或QT间期 a 阻滞INa+延长+奎尼丁、普鲁 卡因胺b 阻滞INa 缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、c 阻滞INa+不变 氟卡尼、普罗
25、帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1,2 不变 纳多洛尔、普苯洛尔、索他洛尔 阻滞IKr 延长+索他洛尔 阻滞IKr、IKs 延长+胺碘酮 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛抗心律失常药物药物治疗目的：纠正心律失常所引起的血流动力学变化、改善症状、预防猝死。心律失常发生猝死高危者识别的主要依据：心律失常的种类；心律失常是否引起严重血流动力学改变，从而引起明显症状；是否合并器质性心脏病；心功能状态；结合某些检查的结果，如：心室晚电位、心率变异性、Q-T间期离散度、食道或心内电生理检查等。抗心律失常药物抗心律失常药物的致心律失常作用 指在应用抗心律失常药过程中，出现与用药无关的、新的心律失常或使原有的心律失常恶化。所有的抗心律失常药物都有不同程度的致心律失常作用。抗心律失常药物抗心律失常药物应用的注意事项严格掌握适应症；先单一用药，后考虑联合用药；以最小的剂量取得满意的效果；用药过程中要严密观察，特别在开始用药时应进行心电监测；有时可用血药浓度监测及电生理检查方法，选择及调整抗心律失常药物。小结u室性早搏心电图诊断与临床意义及治疗；u心房纤颤心电图诊断与临床意义及治疗；u房室传导阻滞心电图诊断与临床意义及治疗。
