1、小儿腹泻Infantile diarrhea 安徽医科大学第二附属医院儿科儿童生长发育中心 刘德云 小儿腹泻病小儿腹泻病概 述 病 因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防概概 述述定定 义义 分分 类类流行病学特点流行病学特点 概概 述述:定义定义 定义定义 腹腹 泻（泻（diarrheadiarrhea）A.A.性状改变性状改变;B.;B.频率增加频率增加 腹泻病腹泻病 (diarrheal disease)(diarrheal disease)以腹泻为主要表现以腹泻为主要表现 的一组疾病的一组疾病。概述概述:分类分类 病病 程程 病病 情情 发病机理发病机理 病病 因因概述概述:分类分
2、类 病程病程 急性腹泻病急性腹泻病:病程病程 2 2周周 迁延性腹泻病迁延性腹泻病:病程病程2 2周周-2-2月月 慢性腹泻病慢性腹泻病:病程病程 2 2月月概述概述:分类分类 病情病情 轻型：无脱水和中毒症状轻型：无脱水和中毒症状 中型：轻度脱水和轻度中毒症状中型：轻度脱水和轻度中毒症状 重型：重度脱水和严重中毒症状重型：重度脱水和严重中毒症状概述概述:分类分类发病机理发病机理渗透性腹泻渗透性腹泻(Osmotic Diarrhea)(Osmotic Diarrhea)分泌性腹泻分泌性腹泻(Secretory Diarrhea)(Secretory Diarrhea)吸收障碍性腹泻吸收障碍性腹
3、泻(Malabsorptional Diarrhea)(Malabsorptional Diarrhea)炎症性腹泻炎症性腹泻(Immune Imediated Diarrhea)(Immune Imediated Diarrhea)概述概述:分类分类 病因病因 感染性腹泻感染性腹泻 霍乱霍乱 痢疾痢疾 其它感染性腹泻其它感染性腹泻 非感染性腹泻非感染性腹泻 食饵性腹泻食饵性腹泻 症状性腹泻症状性腹泻 其他非感染性腹泻其他非感染性腹泻概述：流行病学特点流行病学特点 流行病学特点流行病学特点 常见病、多发病常见病、多发病 婴幼儿多发婴幼儿多发 是常见的死亡原因是常见的死亡原因病病 因因易感因素易
4、感因素感染因素感染因素非感染因素非感染因素 病因病因：易感因素易感因素消化系统特点消化系统特点 发育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。发育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。生长发育快，需要量大，消化道负荷生长发育快，需要量大，消化道负荷 过重。过重。机体免疫力差机体免疫力差 胃酸度低，胃排空快，胃内杀菌力低下。胃酸度低，胃排空快，胃内杀菌力低下。血血IgIg（IgMIgM、IgAIgA）和胃肠道）和胃肠道SIgASIgA低下低下 肠道正常菌群尚未建立或被破坏。肠道正常菌群尚未建立或被破坏。人工喂养人工喂养 牛乳免疫因子因加工被破坏。牛乳免疫因子因加工被破坏。人工喂养易被污染。人工喂养易被污染。病因
5、病因：感染因素感染因素 肠道内的感染 病毒（Virus）细菌 (Bacterial)真菌 (Fungi)寄生虫(Parasitic)肠道外感染病因病因：感染因素感染因素肠道内的感染肠道内的感染 病毒（病毒（VirusVirus）人类轮状V（Human Rotavirus）诺沃克V （Norwalk Virus）其他：埃可V、柯萨基V。病因病因：感染因素感染因素肠道内的感染肠道内的感染 细菌细菌(Baterial)(Baterial)致泻性大肠杆菌致泻性大肠杆菌 致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌(EPEC)(EPEC)产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌(ETEC)(ETEC)侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌(
6、EIEC)(EIEC)出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌(EHEC)(EHEC)粘附粘附-集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌(EAEC)(EAEC)弯曲菌弯曲菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 耶尔森氏菌耶尔森氏菌 小肠结肠炎耶尔森氏菌小肠结肠炎耶尔森氏菌 其他其他 病因病因：非非感染因素饮食因素 过敏因素 气候因素其他发发 病病 机机 理理 渗透性腹泻 分泌性腹泻 吸收障碍性腹泻 炎症介导性腹泻 致致 病病 因因 素素 轮状病毒轮状病毒 饮食不当饮食不当食物消化不良食物消化不良入侵粘膜上皮细胞入侵粘膜上皮细胞 入侵肠粘膜入侵肠粘膜 肠肠 毒毒 素素产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆侵袭性大肠杆B B积滞小肠
7、积滞小肠酸度减低酸度减低细菌上串繁殖细菌上串繁殖上皮上皮C C破坏破坏微绒毛损害微绒毛损害偶联转运偶联转运 面积面积 电中性转运电中性转运 激活腺苷、鸟苷环化酶激活腺苷、鸟苷环化酶肠粘膜炎症肠粘膜炎症肠液大量分泌肠液大量分泌水、电解质吸收障碍水、电解质吸收障碍肠腔渗压增加肠腔渗压增加腐败孝解食物腐败孝解食物小分子物质小分子物质双糖酶双糖酶 糖酵解糖酵解 ATPATPGTPGTPcAMPcAMP cGMPcGMP 肠上皮细胞大肠上皮细胞大量分泌氯致肠量分泌氯致肠液分泌增加液分泌增加炎症性腹泻炎症性腹泻分泌性腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻吸收障碍性腹泻吸收障碍性腹泻中毒症状中毒症状腹腹 痛痛腹
8、腹 泻泻 脱脱 水水 电解质紊乱电解质紊乱 酸碱紊乱酸碱紊乱脓血便脓血便发病机理发病机理临临 床床 表表 现现 腹泻病共同表现 侵袭性细菌性肠炎与 非侵袭因素所致腹泻的临床特点 轻、中、重型腹泻的特点 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性、慢性腹泻的特点临床表现：腹泻病共同表现腹泻病共同表现 胃肠道局部症状 全身症状临床表现：腹泻病共同表现腹泻病共同表现 胃肠道局部症状胃肠道局部症状 腹泻腹泻 炎性大便：炎性大便：粘液脓血便粘液脓血便 非炎性大便：水样便、蛋花汤样非炎性大便：水样便、蛋花汤样 恶心、呕吐和食欲下降恶心、呕吐和食欲下降 腹痛腹痛 里急后重里急后重 临床表现：腹泻病共同表现腹泻病共同
9、表现 全身症状 水、电解质和酸碱紊乱 脱水 等渗性 多见 ，低渗性 少见，高渗性 罕见 电解质紊乱 低钾血症，低钙血症，低镁血症，低磷血症 酸碱紊乱 代谢性酸中毒 全身感染中毒症状 侵袭性与非与非侵袭性因素所致腹泻特点 侵袭性 非侵袭性 =水电解质紊乱 有 有（多）感染中毒症状 明显 不明显 大便性状 粘液脓血便 水样便 蛋花汤样便 大便镜检 RBC 少量WBC WBC 或无WBC 轻、中、重型腹泻的特点轻、中、重型腹泻的特点 轻 中 重 =中毒症状 无 轻 严重 脱 水 无 轻、中 中重以上休 克 无 无 有 神志改变 无 不明显 有腹 泻 量 少 较多 很多 几种类型肠炎的临床特点 =临床
10、特点 轮状V肠炎 ETEC肠炎 EIEC肠炎 弯曲菌肠炎 耶尔森氏菌肠炎 =发病年龄 6-24月 4岁少见 6月-2岁 婴儿、儿童 性 别 男多于女 发病季节 秋、冬 5-8月 5-8月 夏季 冬、春季 潜 伏 期 1-3天 1-2天 18-24小时 2-11天 中毒症状 无 无 明显 明显 有 并败血症 脱 水 常有 多见 常有 可有 有 大便性状 水样或蛋花 水样便 粘液脓血 粘液脓血 粘液脓血 无臭次数多 里急后重 有臭味 腹痛明显 大便镜检 少量WBC 偶见WBC WBC多 WBC多 WBC多 RBC多 RBC多 RBC多 其 他 腹痛剧易诊 同左 为阑尾炎 临床表现：迁延性、慢性腹泻
11、的特点 病程长，2周-2月为迁延性，大于2月为慢性。急性未彻底治疗可发展为慢性。营养不良可致慢性腹泻，慢性腹泻又可加重营 养不良，两者形成恶性循环。滥用抗菌素引起肠道菌群紊乱，发生慢性腹泻。诊断与鉴别诊断腹泻病 粪镜检WBC多者 侵袭性细菌性肠炎 病原学检查 粪镜检WBC少者 非炎症介导性腹泻 病因学分析病程诊断病情诊断病因诊断鉴别诊断 粪镜检WBC多者 细菌性痢疾、坏死性小肠结肠炎go 粪镜检WBC少者 生理性腹泻治疗：治疗原则治疗原则 预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药治疗：饮食疗法 目前主张继续饮食，而不主张禁食，但应注意调整不当饮食，给予恰当的易消化营养丰富饮食。治疗：液体疗法液体
12、疗法三定原则：定量 定性 定速度和步骤补液方法：ORT IVT ORT+IVT补充电解质：钾 钙 镁纠正酸中毒：液体疗法：液体疗法：“三定原则三定原则”轻度轻度 90-120ml/kg/24h90-120ml/kg/24h“一一”定量定量 中度中度 120-150ml/kg/24h120-150ml/kg/24h 重度重度 150-180ml/kg/24h150-180ml/kg/24h 等渗性等渗性 1 12 2张（张（2 2：3 3：1 1）“二二”定性定性 低渗性低渗性 2 23 3张（张（4 4：3 3：2 2）高渗性高渗性 1 13 31 14 4张张 补充累积损失量补充累积损失量
13、8-12h 8-10ml/kg8-12h 8-10ml/kg 轻、中轻、中 二步二步 维持输液阶段维持输液阶段 12-16h 5ml/kg/h12-16h 5ml/kg/h“三三”定速度和步骤定速度和步骤 扩容阶段扩容阶段 2:12:1含钠液含钠液 20ml/kg/3020ml/kg/30-60-60 重重 度度 三步三步 补充累积损失量补充累积损失量 减去扩容量减去扩容量 维持输液阶段维持输液阶段 补液方法：ORT 米汤加盐 500ml米汤(1斤洒瓶)+NaCI 1.75g(半啤洒瓶盖)糖盐水 500ml白开水 +NaCI 1.75g +庶糖10 g(2小勺)口服补液盐（ORS）IVT OR
14、T+IVT 补充电解质：钾:4-6mmol/kg（30-45mg/kg）注意事项：浓度：0.2%，0.3%速度：8小时/每天，时间：持续4-64-6天 见尿补钾 钙:10cal.gluconate 10ml+10%glucose 10-20ml iv-drop1-2times/day镁:25%MgSO4 0.1ml im q6h3-4times/day 纠正酸中毒：5碳酸氢钠5ml/kg/次 提高5mmol co2cp11.2%乳酸钠3ml/kg/次治疗：合理用药合理用药 抗生素 侵袭性细菌性肠炎（）敏感、足量、足够疗程 粘膜保护剂 思密达 微生态制剂 如双岐杆菌制剂 止泻剂预 防 加强卫生宣
15、教，食品水源管理。提倡母乳喂养，合理辅食。培养良好习惯 加强护理。消毒隔离 勿监用抗生素腹泻病诊断治疗指南腹泻病诊断治疗指南 当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。近年腹泻病当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。近年腹泻病的治疗有的治疗有2项重要进展项重要进展:低渗口服补液盐低渗口服补液盐(ORS)和和补锌补锌。为此。为此,2019年年WHO和联合国儿童基金会和联合国儿童基金会(UN ICEF)联合发表了新修订的联合发表了新修订的腹腹泻病治疗指南泻病治疗指南,新指南中仍强调口服补液的重要性新指南中仍强调口服补液的重要性,推荐使用低渗推荐使用低渗ORS配方取代标准配方取代标准
16、ORS配方配方,并强调患儿在腹泻发生时及早补锌。并强调患儿在腹泻发生时及早补锌。指出指出预防和治疗脱水预防和治疗脱水、继续喂养继续喂养、选择性应用抗生素选择性应用抗生素和和补锌补锌1014 d是治疗腹泻病的关键。是治疗腹泻病的关键。概 述：WHO于于1978 年制订全球性腹泻病控制规划年制订全球性腹泻病控制规划,1980年正年正式实施式实施,1991 年推出第年推出第1 版版腹泻病诊断治疗指南腹泻病诊断治疗指南,规规划和指南主要推荐使用口服补液盐划和指南主要推荐使用口服补液盐(ORS)和口服补液疗和口服补液疗法法(ORT),由于由于ORT成功用于小儿腹泻的治疗成功用于小儿腹泻的治疗,到上世纪到
17、上世纪90年代估计每年至少减少年代估计每年至少减少100 万与腹泻有关的死亡万与腹泻有关的死亡,全全球球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的年的450万降至万降至2019年的年的180万。万。腹泻病的治疗有2 项重要进展:(1)低渗低渗ORS:新配方新配方ORS将钠浓度降至将钠浓度降至75 mmol/L、葡萄糖浓度降至、葡萄糖浓度降至75 mmol/L、总渗透压降至、总渗透压降至245 mmol/L见表见表1。研究表明。研究表明,低渗低渗ORS 1）有助于缩短腹泻持续时间；）有助于缩短腹泻持续时间；2）减少静脉补液约）减少静脉补液约33%；3）减少
18、粪便排出量约）减少粪便排出量约20%；4）减少呕吐次数约）减少呕吐次数约30%,用于霍乱患儿的治疗与标准用于霍乱患儿的治疗与标准ORS比较同样安比较同样安 全、有效；全、有效；5）低渗）低渗ORS可同时用于预防脱水和纠正脱水。可同时用于预防脱水和纠正脱水。腹泻病的治疗有2 项重要进展:(2)补锌补锌:有利于缩短腹泻病程、减轻病情有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后并预防以后 2 3 个月发生腹泻。个月发生腹泻。新ORS配方和组成=配方质量浓度配方质量浓度(g/L)组成浓度组成浓度(mmol/L)=氯化钠氯化钠2.6 钠钠75 无水葡萄糖无水葡萄糖13.5 氯氯65 氯化钾氯化钾1.5 葡萄
19、糖葡萄糖75 柠檬酸钠柠檬酸钠2.9 钾钾20 柠檬酸柠檬酸10=总渗透压总渗透压245急性和持续性腹泻急性腹泻起病急剧急性腹泻起病急剧,持续数天持续数天,多由肠道感染引起。多由肠道感染引起。持续性腹泻起病也较急持续性腹泻起病也较急,但持续时间但持续时间14 d。腹泻的治疗 2.1腹泻患儿评估腹泻患儿评估 通过询问病史和体检评估脱水程度和其他合并症。通过询问病史和体检评估脱水程度和其他合并症。2.2腹泻治疗腹泻治疗 2.2.1预防脱水预防脱水 预防脱水从腹泻起病时开始预防脱水从腹泻起病时开始,通过多饮水或稀粥、汤汁通过多饮水或稀粥、汤汁等在家中可制备的液体等在家中可制备的液体,或增加母乳喂养次
20、数或增加母乳喂养次数,或多加一或多加一倍水的稀释奶倍水的稀释奶,或或ORS。2.2.2选择适当方案治疗不同程度脱水选择适当方案治疗不同程度脱水小儿液体疗法小儿液体疗法 体液分布、成分及调节一 体液的分布 细胞内液(35%45%)血浆(5%)组织间液(15%37%)细胞外液二二 体液各成分组成体液各成分组成(mmol/L)离子种类 细胞外液血浆 组织间液 细胞内液 离子种类 细胞外液血浆 组织间液 细胞内液Na+14214415Cl-1031143K+44150HCO3-273010Ca+2.51.251PO42-1150Mg+1.50.7513.5SO42-0.50.510 有机酸55 蛋白质
21、16063阳离子总数150150179.5阴离子总数152.5150.5136小儿体液代谢特点小儿体液代谢特点 (一)小儿体液总量相对较多 液体总量细胞外液血浆 组织间液细胞内液新生儿786 37351岁7052540214岁6552040成人5560510154045小儿体液代谢特点小儿体液代谢特点 (二)小儿的水代谢较旺盛 1 小儿每日水的需要量相对较大 2 交换率快 (三)小儿对体液的调节功能较差 年龄需水量(ml/kg)1year12016013y10014049y701001014y5090 定义：指体液总量（尤其细胞外液量）的减少腹泻病的水、电解质和酸碱平衡紊乱腹泻病的水、电解质和
22、酸碱平衡紊乱小儿不同程度脱水的判断要点小儿不同程度脱水的判断要点 轻 度中 度重 度体液丢失占体重的比例(%)10失水量(ml/kg)5050100100120精神状况稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷眼眶、前囟凹陷不明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无休克无无有(一一)脱水程度的判断脱水程度的判断（二）（二）脱水性质：指体液渗透压的改变脱水性质：指体液渗透压的改变 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水水/钠丢失比例钠水钠=水钠水血浆渗透压mOsm/L300血钠(mmol/L)150病理生理细胞外脱水细胞内液无明显变化细胞内脱水临床特点细胞外液向细胞内转运一般的脱水
23、表现细胞内液向细胞外转运高热、烦渴、皮肤粘膜干燥、烦躁、肌张力增高甚至惊厥、昏迷病因易发生休克急性吐泻二二 低钾血症低钾血症 血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L（一）原因 （1）消化道失钾过多 （2）钾摄入量不足（二）临床表现（1）肌肉神经兴奋性降低 神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡 肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱 或消失，甚至瘫痪 胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻（2）心血管系统：心率紊乱、心音低钝、心电图异常三三 低钙血症、低镁血症低钙血症、低镁血症 （一）原因：丢失过多 （尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、慢性腹泻病儿容易发生）（二）诊断标准：（二）诊断标准：血钙血钙1
24、.9 mmol/L 血镁血镁0.65 mmol/L （三）临床表现：神经肌肉兴奋性增高 （表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生 手足搐搦、惊厥等）四四 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（一）原因 1 腹泻使大量碱性液体丢失 碱丢失 2 热卡摄入不足，体内脂肪氧化，酮体生成增加 3 血容量不足，组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积 4 血容量不足，肾脏血流量减少，尿量减少，使酸性代谢产 物潴留 H+排除（二）临床表现 呼吸深快、心率增快、口唇樱红、严重者有意识障碍 H+产生液体疗法液体疗法 （累积损失量、继续损失量和生理需要量）（累积损失量、继续损失量和生理需要量）一 口服补液(ORT)：（一）口服补液盐（
25、ORS）成分 NaCl KCl NaHCO3(枸橼酸钠)葡萄糖 H2O 3.5 1.5 2.5(2.9)20 1000ml （二）适应征 （三）补液量 （四）注意事项预防脱水轻度脱水中度脱水2040ml/kg50ml/kg100ml/kg自由饮用46h46h二二 静脉补液静脉补液 适应症：适应症：1 :中度以上的脱水中度以上的脱水 2:呕吐频繁者呕吐频繁者常用的液体成分 溶液种类葡萄糖(g/L)电解质浓度(mmol/L)Na+K+Cl-HCO3 电解质渗透压 液体张力 mOsm/L血浆 501425103 24300等张0.9%NaCl 154 154 308等张5%GNS50154 154
26、308等张10%(5%)GS100(50)5%NaHCO3 595 59511903.5张1.4%NaHCO3 167 167334等张常用的几种不同张力的液体的配制常用的几种不同张力的液体的配制 溶液种类5%(10%)GSNS1.4%NaHCO3 电解质渗透压 液体张力 mOsm/L2:1 21316等张3:2:13211581/24:3:23422102/31:221 1001/31:441 601/5（一）静脉补液的步骤（一）静脉补液的步骤 定量、定性、定速定量、定性、定速 1、第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量)(1)累积损失量的补充 累积损失量的计算 性质 速度：原则是
27、先快后慢 累积损失量应在前812h内补入轻度中度重度50ml/kg50100 ml/kg100120 ml/kg性质决定补液的张力液体的种类等渗性脱水1/23:2:1低渗性脱水2/34:3:2高渗性脱水1/31/52:14:1（2）继续损失量的补充 量：原则是量出为入(一般按照每天丢失1040ml/kg)性质：1/32/3张 速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入（3）补充生理需要量 量：6080ml/kg 性质：1/31/5张 速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入2、第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量1 原则：轻中度酸中毒不另行补碱 重度脱水应另行补碱以纠正代酸2
28、 一般选用5%NaHCO33 补碱量的计算：(1)5%NaHCO3 5ml/kg可纠正CO2-CP 10单位进行计算，减半输入 (2)NaHCO3mmol=（BE-3）0.3体重(kg),再1.7为5%NaHCO3的ml数，输入总量的1/31/2 （二）纠正代谢酸中毒（代酸）（二）纠正代谢酸中毒（代酸）（三）纠正低血钾（三）纠正低血钾 1、见尿补钾2、补钾的量：200mg300mg/kg/d （即给 予10%KCl 23ml/kg/d）3、液体的钾浓度：0.3%（即100ml液体中最多加入10%KCl 3ml）4、补钾的速度：应长于8h5、如无钾的丢失，补钾需46日 小 儿 补 液1.计算补液
29、总量 轻度90120ml/kg 中度120150ml/kg 重度150180ml/kg2.定补液性质 等渗：1/2张 高渗：1/3张 低渗 ：2/3张3.纠正酸中毒 5%SB(ml)=(18CO2-CP)*kg4.算盐量 ml=总液量*张力5%SB*35.糖量 ml=总液量盐水量5%苏打量6.补钾 10%氯化钾 24ml/kg.d7.补钙 10%葡萄糖酸钙 2ml/kg.d8.重度脱水 先补 2：1液 每100毫升含65毫升NS及35毫升1.4%碳酸氢钠20ml/kg说 明：以上是第一天补液量，在以上是第一天补液量，在24小时内补完。小时内补完。第二天即可补充生理量第二天即可补充生理量+继续损
30、失量，这些可根据临继续损失量，这些可根据临床而定。床而定。稀释前浓度稀释前浓度稀释前体积稀释前体积=稀释后浓度稀释后浓度稀释后体积稀释后体积计算方法 溶液渗透压溶液渗透压=（百分比浓度（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子每个分子所能离解的离子数）数）/分子量。分子量。如如0.9%NaCl溶液渗透压溶液渗透压=（0.91010002）/58.5=308mOsm/L（794.2kPa）该渗透压与血浆正常渗透压相比，）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为比值约为1，故该溶液张力为，故该溶液张力为1张。张。又如又如5%NaHCO3溶液渗透压溶液渗透压=（51010002）/84=1190.
31、4mOsm/L（3069.7kPa）该渗透压与血浆正常渗透压相比，）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为比值约为4，故该溶液张力为，故该溶液张力为4张。张。举 例：10%（NaCl）11张（临床上可按张（临床上可按10张计算）张计算）0.9%（NaCl）1张张5%（NaHCO3）4张张10%（KCl）9张张10%（GS）0张（无张力，相当于水张（无张力，相当于水10%NaCl（10ml）+10%GS（90ml），请问该组溶液张力。），请问该组溶液张力。根据根据C1V1=C2V2列出算式：列出算式：1010=X100，X=1张张 例例3、10%NaCl（20ml）+5%NaHCO3（25ml）
32、+10%GS（255ml），），请问该组溶液张力。请问该组溶液张力。1020+425=X300，X=1张。张。例例4、欲配制一组、欲配制一组300ml，2/3张液体，现已使用张液体，现已使用5%NaHCO3（15ml），还需），还需10%NaCl多少毫升。多少毫升。10X+415=2/3300，X=14ml那么，再加入那么，再加入10%GS271（270）ml后即可配制成所需液体（后即可配制成所需液体（300-15-14=271ml，GS为为0张）张）5、2 1等张液是抢救休克时扩容的首选溶液，其有固定组份，由等张液是抢救休克时扩容的首选溶液，其有固定组份，由2份等渗盐溶液份等渗盐溶液+1份等
33、渗碱溶液配制而成。学生对配制份等渗碱溶液配制而成。学生对配制2 1液感到液感到十分困难，为了便于学生记忆，快速计算、配制，便给出一个简十分困难，为了便于学生记忆，快速计算、配制，便给出一个简单的计算公式（推导过程较为复杂，不必阐述）单的计算公式（推导过程较为复杂，不必阐述）配制配制2 1液液Mml，则需，则需10%NaCl=M/15mla5%NaHCO3=M/12mlb10%GS=M-a-bml 例例5、配制、配制2 1液液300ml，需，需10%NaCl、5%NaHCO3、10%GS各各多少毫升。多少毫升。10%NaCl=300/15=20ml5%NaHCO3=300/12=25ml10%G
34、S=300-20-25=255ml这样，似乎很玄的这样，似乎很玄的 2 1液通过一个简单的公式便可快速配制液通过一个简单的公式便可快速配制出来。出来。脱水时的液体疗法：小儿易发生脱水。注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。尿少、皮肤苍白弹性差、明显前囟、皮温及休克征。尿少、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。出现淡漠、昏迷、休克表现为重度口渴为中度脱水。出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。脱水。补液总量：补液总量：轻度失水：轻度失水：90-120ml/kg*d 中度失水：中度失水：120-150 ml/kg*d 重度
35、失水：重度失水：150-180 ml/kg*d 第一阶段：扩容头8小时，补1/2总量（速度为：10ml/kg*hr）等渗性脱水用等渗性脱水用1/2张（张（2:3:1液液 NS:5%GS:1.4%SB）（SB为为NaHCO3）低渗性脱水用低渗性脱水用2/3张（张（4:3:2液液NS:5%GS:1.4%SB）高渗性脱水用高渗性脱水用1/3张（张（2:6:1液液NS:5%GS:1.4%SB（重度脱水者用重度脱水者用2:1液（液（NS:1.4%SB 等张液）等张液）10-20 ml/kg于半小时内快速扩容于半小时内快速扩容）第二阶段：补累积损失量后16小时，补1/2总量补1/3张（2:6:1）（速度为
36、：5 ml/kg*hr）重度酸中毒（重度酸中毒（HCO3体重的体重的10%），则不管是高渗，低渗，还是等渗，），则不管是高渗，低渗，还是等渗，首先按首先按20ml/kg补充补充2：1等张抢救液是不变的真理，迅等张抢救液是不变的真理，迅速扩容。速扩容。另外上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要按照另外上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要按照金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快后慢，先最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。血浆等胶体的东
37、西一定要靠后用！血浆等胶体的东西一定要靠后用！补液疗效观察补液疗效观察1：补液后补液后4小时内尿量增加，小时内尿量增加，12小时内皮肤弹性恢小时内皮肤弹性恢 复，复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。2：若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。3：尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。：尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。4：软弱无力，腹胀提示低钾。：软弱无力，腹胀提示低钾。5：烦躁不安、脉搏：烦躁不安、脉搏
38、160次次/min以上，呼吸困难，提示速度过快，以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。有心衰甚至肺水肿可能。临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正。临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正。举 例 1岁婴儿，体重岁婴儿，体重10kg，重度脱水，重度脱水，血钠血钠125mmol/L，CO2CP 15voL%第一天补液计划第一天补液计划 一一 定补液量定补液量 二二 定补液性质定补液性质累积损失量累积损失量100ml10=1000ml 4 3 2液液维持补液量维持补液量 80ml 10=800ml 2 6 1液液 继续损失量继续损失量1040ml/kg 生理需要
39、量生理需要量6080ml/kg 三三 定补液步骤定补液步骤 第一步：第一步：2 1等等 张含钠液张含钠液 20ml/kg 即即200ml 0.9%NaCL 135ml 快速滴入快速滴入 1.4%NaHCO3 65ml 3060分钟分钟 第二步：第二步：4 3 2液液 800ml (累积损失量累积损失量扩容量扩容量)5%葡萄糖葡萄糖 270ml 0.9%NaCL 360ml 810ml/kgh 1.4%NaHCO3 180ml第三步第三步 维持补液维持补液 261液液 800ml 5%葡萄糖葡萄糖 530ml 0.9%NaCL 180ml 5ml/kgh 1.4%NaHCO3 90ml估计补碱量
40、估计补碱量 所需5%NaHCO3毫升数 (4015)VoL%0.5 10=125ml 即即 1.4%NaHCO3 446ml已补充已补充 1.4%NaHCO3=65+180+90=335ml暂时不再补充 补补 钾钾如有低钾血症从第二步起可开始静脉补钾如有低钾血症从第二步起可开始静脉补钾注意补钾的原则：注意补钾的原则：浓浓 度度 0.3%速速 度度 8h/day 见见 尿尿 补补 钾钾The End 小儿补液小儿补液2 何估计小儿应该补几张的液体？何估计小儿应该补几张的液体？因人而宜，因病而宜。因人而宜，因病而宜。总体来说，年龄越小张力越小。新生儿一般用无张或四一到五一张，小婴总体来说，年龄越小
41、张力越小。新生儿一般用无张或四一到五一张，小婴儿四一到五一张，幼儿儿童三一张左右。一般感染疾病带药进去三四一儿四一到五一张，幼儿儿童三一张左右。一般感染疾病带药进去三四一张都可，腹泻补液讲究量速度张力根据脱水情况而定。张都可，腹泻补液讲究量速度张力根据脱水情况而定。介绍一下儿科几种液体的简易配置方法：介绍一下儿科几种液体的简易配置方法：5%GS（ml）10%NS（ml）5%SB(ml)2：1 100 6 102：3：1 100 3 54：3：2 100 4 7大家只要记住大家只要记住1/2张张1、3、5；2/3张张1、4、7；1张张1、6、10。（天津方案）（天津方案）4：5：12：7液体，液
42、体，在这组液体里，在这组液体里，4为为1.2%的氯化钾，的氯化钾，5为为1.4%的的SB，12为糖水，为糖水，7为为0.9%的生理盐水。的生理盐水。4：5：12：7是他们之间的配比关系。这是他们之间的配比关系。这组液体的张力大约在组液体的张力大约在1/2张到张到1/3张之间，是一组比较安张之间，是一组比较安全的液体，适用于各种性质的脱水。全的液体，适用于各种性质的脱水。4：5：6：7液体，各成分同上，只是糖水减半，大液体，各成分同上，只是糖水减半，大约约1/2张。适用于高渗脱水。有的同仁会问我，为什么张。适用于高渗脱水。有的同仁会问我，为什么高渗脱水不补低张液？问的好，其实如果是高渗脱水，高渗
43、脱水不补低张液？问的好，其实如果是高渗脱水，血浆比较粘稠，细胞处于皱缩状态，这个时候骤然补血浆比较粘稠，细胞处于皱缩状态，这个时候骤然补低张液体，会让皱缩的细胞骤然水肿膨胀，甚至破裂，低张液体，会让皱缩的细胞骤然水肿膨胀，甚至破裂，会形成脑水肿的危险，所以建议高渗脱水一来不要补会形成脑水肿的危险，所以建议高渗脱水一来不要补低渗液体，低渗液体，1/2张最安全。张最安全。例如：例如：欲配制欲配制300ml2：1液体则是液体则是300 ml5%GS+18ml10%NS+30ml5%SB。（系数是（系数是300/100=3）欲配制欲配制200ml2：1液体则是液体则是200 ml5%GS+12ml10
44、%NS+20ml5%SB。（系数是（系数是200/100=2）欲配制欲配制400ml4：3：2液体则是液体则是400ml5%GS+16ml10%NS+28ml5%SB。（系数是。（系数是400/100=4）欲配制欲配制250ml2：3：1液体则是液体则是250ml5%GS+7.5ml10%NS+12.5ml5%SB。（系数是。（系数是250/100=2.5）余此按比例类推，信手拈来。如果大家把这理解了，基本上已经余此按比例类推，信手拈来。如果大家把这理解了，基本上已经达到主治医师水平！达到主治医师水平！个人看法：个人看法：如如:8kg患儿血钠为患儿血钠为117mmol/L，其补，其补3%NaC
45、l量量1、3%NaCl(ml)=(130-Na+)XkgX0.6X23%NaCl(ml)=(130-117)X8X0.6X2=124.8ml2、3%NaCl12ml/kg可提高可提高10mmol/L血钠血钠需要提高血钠需要提高血钠=130-117=13mmol/L需要需要3%NaClml/kg数数=12X13/10=15.6需要需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml以上算法结果一致，先按半量给予，每小时提高以上算法结果一致，先按半量给予，每小时提高1-2mmol/L血钠血钠速度，速度，124.8/2=62.4ml=大约大约60ml，3%NaCl60ml，4-6小时输完，小时输完，每
46、小时每小时10-15ml3%NaCl输注。输注。输液完毕，复查血清钠。依据血清钠情况，再进行评估补钠量。输液完毕，复查血清钠。依据血清钠情况，再进行评估补钠量。如果：血清钠如果：血清钠120-124 mmol/L，给予生理盐水，给予生理盐水20-30ml/kg输入。输入。两个有用的公式（原创）两个有用的公式（原创）1、新生儿糖速公式：糖浓度、新生儿糖速公式：糖浓度X液体速度（毫升液体速度（毫升/小时）小时）/体重（千体重（千克）克）X6举例：一个体重为举例：一个体重为3公斤的新生儿，用公斤的新生儿，用10%的糖，液体速度的糖，液体速度10ml/h，则糖速为：（则糖速为：（10X10）/3X6=
47、5.5mg/min.kg，注意，在以上公式中，注意，在以上公式中代数字的时候，所有单位、百分号一律省去。这是一个便捷公式。代数字的时候，所有单位、百分号一律省去。这是一个便捷公式。因为新生儿的糖速规定是很严格的，所谓糖速，就是单位时间内因为新生儿的糖速规定是很严格的，所谓糖速，就是单位时间内新生儿获得葡萄糖的量，单位一般用新生儿获得葡萄糖的量，单位一般用mg/min.kg，一般来说，维持，一般来说，维持足月儿的糖速在足月儿的糖速在68mg/min.kg,早产儿早产儿46mg/min.kg为宜。且体重为宜。且体重轻，胎龄小的新生儿，最初几天尽量不要用高糖，因为其血糖波轻，胎龄小的新生儿，最初几天
48、尽量不要用高糖，因为其血糖波动太大会对大脑造成不可逆的损伤。动太大会对大脑造成不可逆的损伤。2、多巴胺持续静脉滴注的公式：由于多巴胺血液半衰期短（由于多巴胺血液半衰期短（35分钟），所以要持续静滴，一般按分钟），所以要持续静滴，一般按每分钟每公斤体重每分钟每公斤体重23微克进。公式如下：公斤体重微克进。公式如下：公斤体重X（23微克）微克）X6/液体速度，举例，一个液体速度，举例，一个3公斤的新生儿，液体速度公斤的新生儿，液体速度3ml/h,如果要如果要多巴胺持续静滴，则多巴胺需要量：（多巴胺持续静滴，则多巴胺需要量：（3X3X6）/3=18mg，注意：，注意：这个这个18毫克是毫克是100毫
49、升糖水中要加的毫克数哦，但是你液体速度只毫升糖水中要加的毫克数哦，但是你液体速度只有有3ml/h，100ml/3=33.333个小时了！而我只要持续个小时了！而我只要持续12小时静小时静滴，怎么办？很简单，滴，怎么办？很简单，12小时，小时，3ml/h，那么总量只有，那么总量只有36毫升，利毫升，利用比例，用比例，18mg:100ml=x:32ml算出算出x=5.76mg.即，在即，在36毫升糖水中毫升糖水中加加5.76毫克的多巴胺，就可以达到以毫克的多巴胺，就可以达到以3个微克每公斤每分钟，持续个微克每公斤每分钟，持续静滴静滴12个小时的目的。如果要加多巴酚丁胺，那么多巴酚丁胺的个小时的目的
50、。如果要加多巴酚丁胺，那么多巴酚丁胺的剂量是所算出多巴胺剂量的一半。剂量是所算出多巴胺剂量的一半。很用实用价值。另外指出多巴胺的效应有受体选择性，很用实用价值。另外指出多巴胺的效应有受体选择性，既可以激动既可以激动B-受体，受体，DA受体，又可以在体内转换成受体，又可以在体内转换成NA激动激动a-受体。最终体内生物效应与剂量有关，所以要受体。最终体内生物效应与剂量有关，所以要控制每公斤每分钟速度。我们经常遇到窒息后新生儿控制每公斤每分钟速度。我们经常遇到窒息后新生儿无尿（无尿（2448h仍无尿），多考虑窒息缺氧肾血流量减仍无尿），多考虑窒息缺氧肾血流量减少，给予多巴胺，立其丁，合用，效果较白蛋
