1、第八章 第八章 消化系统疾病患儿的护理 消化系统疾病患儿的护理 旷焱平 第一节 小儿消化系统解剖生理特征第一节 小儿消化系统解剖生理特征 （一）口腔 、吸吮和吞咽能力:足月新生儿：较好;早产儿：较差 、口腔黏膜：干燥、薄嫩，血管丰富、唾液腺发育不完善 、个月以下不宜喂淀粉类食物：唾液中淀粉酶含量不足。 、生理性流延：5-6个月时，唾液分泌明显增多，不能及时吞咽。 （二）食管 漏斗状，缺乏腺体，弹力组织和肌层不发达，食管下端括约肌发育不成熟， 常发生食管内容物反流。一般在8-10个月时消失。 （三）胃 呈水平位，能行走时才变为垂直。幽门括约肌发育较好，易发生幽门痉挛而 呕吐。早产儿易发生胃潴留。
2、 新生儿： 1-3个月: 1岁： 胃排空时间： 水：.小时 母乳： 小时 牛乳：小时 （四）肠 相对比成人长，血管丰富，小肠绒毛发育好，利于消化。 、易发生肠套叠和肠扭转：肠肌层发育差，固定差。 、易发生全身性感染和变态反应性疾病：肠壁薄、屏障功能差。 （五）肝 年龄越小，肝相对越大（右肋下可触及）。 、易发生肝肿大和变性：肝功能不成熟，解毒功能差（感染、缺氧、中毒）。 、影响脂肪的吸收：胆汁分泌较少。 （六）胰腺 出生时，胰腺分泌较少。 岁时接近成人。 易发生消化不良：胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性较低。 （七）肠道细菌 胎儿肠道内无细菌。 出生数小时后，结肠和直肠内有细菌。一般胃内几乎无细菌。
3、母乳喂养：双歧杆菌 人工和混合喂养：大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌。 易消化道功能紊乱：正常菌群脆弱，易菌群失调。 （八）健康小儿粪便 1、胎粪：由胎儿肠道脱落的上皮细胞、消化液及吞下的羊水组成。 深墨绿色、粘稠、无臭味。 多数在生后小时内开始排出，天过渡为正常粪便。 消化道畸形（肛门闭锁） 2、母乳喂养儿粪便： 金黄色、糊状、不臭，呈酸性反应，每日次， 3、人工喂养儿粪便：淡黄色、较干稠、有臭味。呈中性或碱性反应，每日 次，易发生便秘。 4、混合喂养儿粪便： 与人工喂养相似，但较软、黄，添加谷类、蔬菜等辅食后，接近成人，每天次。 第二节 口炎第二节 口炎 口炎是指口腔粘膜的炎症，若病变
4、仅局限于舌、齿龈、口角也可称为舌炎、 齿龈炎或口角炎。多见于婴幼儿。 一、病因 由细菌、病毒和真菌等引起。可继发于急性感染、腹泻、营养不良和维生素、 缺乏等。 鹅口疮：为白色念珠菌感染。疱疹性口炎：单纯疱疹病毒（传染性强）。 二、临床表现 、鹅口疮： 口腔粘膜上出现白色乳凝块样小点或小片状物，可融合成大片，不易擦去。 强行擦去可有溢血。 患处不痛、不影响吃奶，一般无全身症状。 以颊粘膜最多，可出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。 、疱疹性口炎 发热：度，齿龈红肿，触之易出血， 单个或成簇的小疱疹。破溃后形成浅表溃疡，有黄白色膜样渗出物。 患儿拒食、流口水、烦躁等，颌下淋巴结肿大。 鉴别诊断
5、：疱疹性咽峡炎： 柯萨奇病毒引起，疱疹在咽部和软腭，不累及齿龈和颊粘膜，颌下淋巴结无 肿大。 三、治疗原则 、鹅口疮： 碳酸氢钠溶液于哺乳后，清洁口 腔，局部涂制霉菌素鱼肝油混悬溶液， 每日次。 、疱疹性口炎： 局部涂锡类散，冰硼散或疱疹净等。发热者降温治疗。 四、护理诊断 、口腔粘膜改变 与口腔感染有关。 、体温过高 与口腔感染有关。 、疼痛 与口腔粘膜糜烂、溃疡有关。 五、常见护理措施 、口腔护理 清洁口腔，鼓励多饮水，进食后漱口，保持清洁。 、正确涂药 防止被唾液冲掉。 、饮食护理 高热量、高蛋白、富含维生素的温凉流质或半流质。，宜甜，不宜咸，避免 摄入酸、辣或粗、硬食物。 必要时利多卡
6、因，或静脉补液。 、实具专用 5、监测体温 超过度，物理降温或药物降温。 6、健康教育 良好的卫生习惯；进食后漱口，不损伤口腔粘膜；宣传均衡饮食，避免挑食、 偏食。食具专用、食具消毒。 第四节 小儿腹泻第四节 小儿腹泻（Infantile diarrhea） 【病因】 一、易感因素 1.消化系统发育未成熟 胃酸和消化酶分泌少， 活力低；水代谢旺盛； 脏器功能不成熟 2.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重 3.机体防御功能较差 (1)胃酸偏低、排空快 (2)血清中免疫球蛋白 和胃肠道SIgA较低 (3)易发生肠道菌群失 调 4.人工喂养 二、感染性 肠道内感染： 病毒：轮状病毒，其它病毒 病
7、毒腹泻发生在秋冬季节 细菌：致腹泻大肠杆菌 空肠弯曲菌 小肠结肠炎耶尔森菌 其他菌和真菌 寄生虫:梨形鞭毛虫、结肠小袋虫 肠道外感染：发热、毒素、中耳炎、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染等 三、非感染性 食饵性腹泻：人工喂养、时间不当、过量、食物变更 症状性腹泻：肠道外感染 过敏性腹泻：对牛奶、大豆过敏 其他：原发/继发双糖酶缺乏；候变化：受凉/过热 【发病机制】 1、非感染性：饮食性腹泻 2、感染性腹泻 饮食积滞于肠道上部，肠道内酸度下降 肠道下部细菌上移，食物产生腐 败及发酵，产生的短链脂肪酸、腐败性毒性产物 （如乙酸、乳酸），肠腔 内渗透压增高，刺激肠壁使肠蠕动增加，细菌粘附在小肠粘膜上皮细胞，
8、 繁殖、产生肠毒素，肠液中的水，电解质分泌增加，超过了结肠吸收限度， 引起腹泻。 轮状病毒侵入小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞，复制细胞发生空泡脱落，坏 死，绒毛膜肿胀，不规则，变短小肠粘膜回吸收水分和电解质能力下降， 双糖酶活性下降，肠腔内渗透压增高，引起腹泻。 【临床表现】 一、分类 1、急性腹泻（病程2周） 2、迁延性腹泻（病程2周2个月） 3、慢性腹泻（病程2个月） 共同的临床表现 （1）轻型 胃肠道症状 无明显全身症状 （2）重型 1）胃肠道症状 2）水、电解质、酸碱平衡紊乱：脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低 钙和低镁血症。 二、几种类型肠炎的临床特点 1、轮状病毒肠炎： 好发于秋冬季，年
9、龄624个月 潜伏期 13天，起病急 伴有发热和上感症状、无明显中毒症状 大便10次/日数十次/日，水样、蛋花 汤样、无腥臭 病程：自限性 38天 2、产毒性大肠杆菌肠炎 58月份为多 潜伏期12天 可有水、电解质紊乱、酸中毒症状 大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC 病程：一般为510天 3、空肠弯曲菌肠炎 多发于夏季,6月2岁婴幼儿 潜伏期211天，起病急、似菌痢 可有发热，全身不适，易误诊为肠套叠 大便10次/日,水样,粘冻样,脓血便 发热多在数日内消失、腹泻持续110 天,重症可有并发症：败血症,肺炎,脑膜炎. 4、鼠伤寒沙门菌小肠炎 全年均有，69月份多，2岁（新生儿/婴儿） 潜伏期84
10、8小时，起病急 主要为发热、腹泻轻重不等。年龄小病情更重，重症可有败血症、休克、DIC 大便多样变，黄绿色、深绿色、粘液、脓血便，镜检WBC、RBC 症状35天后消退，部分可持续2周 5、金黄色葡萄球菌肠炎 原发性者少见，有长期用广谱抗生素史 主要症状为腹泻，停药后可恢复 可有脱水、电解质紊乱、酸中毒症状 大便腥臭味、暗绿似海水样、粘液多 镜检脓细胞 、G+球菌 、培养 6、真菌性肠炎 多伴其它感染、有长期用广谱抗生素史 常为白色念珠菌所致-鹅口疮 大便次数增多、稀黄、泡沫较多、粘液, 偶呈豆腐渣样细块（菌落） 大便镜检:真菌孢子和假菌丝,真菌培养 【诊断及鉴别诊断】 发病季节； 病史（喂养史
11、、流行病学史）； 症状、体征、大便性状 临床诊断，还应判断： 有无脱水（程度、性质） 有无酸中毒、电解质紊乱情况 大便无或偶见少量白细胞者 【辅助检查】 1、血常规 2、粪便镜检可见大量脂肪球；细菌性肠炎患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些 可有不同数量的红细胞 3、血生化检查可有血清钾、钙下降 二氧化碳结合力降低 血钠根据脱水性质而异 【治疗要点】 原则： 调整饮食 预防和纠正脱水 控制感染 预防并发症 【护理评估】 1、健康史 2、身体状况 3、心理社会状况 【护理诊断】 1.腹泻 与喂养不当、感染等导致消化道功能紊乱有关。 2.体液不足 与腹泻、呕吐丢失体液过多和摄入不足有关。 3.营养不足
12、 与呕吐、腹泻、进食少有关。 4.有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。 5.潜在并发症 代谢性酸中毒，低血钾，营养失调等。 【护理措施】 1.调整饮食 根据患儿病情，合理安排饮食，以减轻胃肠道负担，恢复消化功能。 除严重呕吐者暂禁食46小时（不禁水）外，均应继续进食，暂停辅食。 人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶。 病毒性肠炎不宜用蔗糖。 母乳喂养儿，可减少哺乳次数或缩短哺乳时间，暂停喂不易消化和脂肪类食物。 恢复饮食时，应由少到多，由稀到稠，逐步过渡到正常饮食。 2. 控制感染 严格做好消毒隔离，按肠道传染病做好分室隔离、床边隔离，食具、衣物、尿布 应专用，对传染性较
13、强的腹泻患儿最好用一次性尿布，用后焚烧。护理患儿前 后认真洗手，防止交叉感染。 3.维持皮肤完整性 选用柔软布类尿布，勤更换，每次便后用温水清洗臀部并拭干，保持会阴部及臀 部皮肤干燥 避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布性皮炎发生。 若已发生臀红，局部皮肤发红处可涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油。皮肤溃疡局部 可用红外线灯照射 4.严密观察病情 （1）注意大便的变化 （2）监测生命体征 （3）密切观察代谢性酸中毒表现 （5）密切观察低血钾表现 （6）密切观察低血钙及低血镁的表现 5、补充液体、纠正水电解紊乱及酸碱失衡 根据病情可选择口服或静脉补液。按医嘱进行补液，根据病情需要调整补 液速度。
14、 静脉补液目的： 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、恢复机体的正常 生理功能。三定：定量、定性、定速。定量：累积损失量、继续损失量、生理 需要量 定性：定补液成份。按脱水性质：等渗性，1/2张含钠液；低渗性 2/3含钠液； 高渗性，1/31/5张含钠液。判断有困难时先按等渗性脱水补充。 3、定速：定补液速度，应于输液开始后的 812 小时内完成 中、重度脱水：必要时应先扩容 第一天补液 （1）总量(累积+继续+生理) 轻度 90120ml/kg 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg （2）种类(脱水性质) 等渗 1/2张含钠液 低渗 2/3张含钠液 高渗 1/3张含钠液 第一
15、天补液 速度 扩容：2:1等张含钠液20ml/kg 静滴 3060分钟, 总量不大于300ml 补充累积损失量: （总量-扩容量）2 或实际损失量 静滴812小时,810ml/kg.h-1 维持补液： （补继续+生理）1/2总量 或实际继续损失量+生理需要量， 静滴，1216小时，5ml/kg.h-1 轻、中度酸中毒无需另行纠正 重度酸中毒：碱性溶液提高HCO3-mmol/L 重度脱水伴重度酸中毒,有循环衰竭时 可用1.4%SB代替2:1等张含钠液 无条件测血气: 1.4% NaHCO3 或 1.87% Na-L 3ml/kg可提高HCO3- 1 mmol/L 补钾的原则： 不宜过早（见尿补钾
16、,入院前6小时有尿） 不宜过浓（0.3） 不宜过快（一日总量68小时） 不宜过久（能进食半量正常饮食） 绝对不能静脉推注! 一般:按 34mmol/kg/日，KCl 200300mg/kg/日 严重:按 46mmol/kg/日，KCl 300450mg/kg/日 儿科补液总原则： 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见惊补钙 【健康教育】 1.向家长讲解急性腹泻多能痊愈，少数可转为迁延性腹泻或慢性腹泻。 2向家长介绍腹泻患儿的护理要点，预防患儿脱水服用ORS液的方法和注意事项。 3.指导合理喂养 宣传母乳喂养的优点。 4.培养良好的卫生习惯 注意饮食卫生。 5.增强体质预防疾病 发现营养不良、佝偻病时及早治疗。 6.注意气候变化 防止受凉或过热。 7.积极防治急、慢性疾病，避免长期滥用广谱抗生素以免肠道菌群失调。
