1、 细菌性痢疾细菌性痢疾 bacillary dysentery 概述概述 日本学者志贺日本学者志贺1898年年首次从“赤痢”病人大便中首次从“赤痢”病人大便中 分离到病原菌。分离到病原菌。 100多年后多年后的今天，细菌性痢疾仍是全球面临的公的今天，细菌性痢疾仍是全球面临的公 共卫生问题。发病率和死亡率居感染性腹泻之首。共卫生问题。发病率和死亡率居感染性腹泻之首。 临床就诊的腹泻病人中菌痢约占临床就诊的腹泻病人中菌痢约占5%15%，因腹，因腹 泻死亡病例中泻死亡病例中约约75%是由志贺菌感染引起的。是由志贺菌感染引起的。 一、定义 简称菌痢，指由简称菌痢，指由志贺菌属志贺菌属(又称痢疾杆菌又称
2、痢疾杆菌)引起的引起的 肠道传染病肠道传染病 基本病变：肠粘膜化脓性溃疡性炎症基本病变：肠粘膜化脓性溃疡性炎症 主要病变：主要病变：直肠、乙状结肠的炎症和溃疡直肠、乙状结肠的炎症和溃疡 临床特征：临床特征：腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便, 可伴有发热及全身毒血症症状。可伴有发热及全身毒血症症状。 二、病原学 （一）病原体： 肠杆菌科志贺菌属 革兰阴性杆菌 无鞭毛及荚膜，有菌毛 不运动，兼性厌氧菌 抗原：菌体O抗原、表面K抗原、菌毛抗原。 二、病原学 （二）分型 4群及47个血清型 1.痢疾志贺菌 A群（病情最重） 2.福氏志贺菌 B群（我国主要，易转慢性） 3
3、.鲍氏志贺菌 C群（我国较少） 4.宋内志贺菌 D群（欧美国家，病情最轻） 二、病原学 （三）致病力-侵袭力和毒素 内毒素：各型均可产生, 是引起全身毒血症的主 要原因主要致病物质 外毒素：A群可产生,具有： 神经毒性（产生神经系统症状） 细胞毒性（肠粘膜细胞坏死） 肠毒性（水样泻） 二、病原学 （四）生存能力较强（宋内福氏鲍氏痢疾） 温度越低，存活越长 对理化因素的抵抗力较弱 阴暗处：11d 潮湿土壤：34d 瓜果蔬菜/污染物：1-2w 日光照射：30min 56-60：10min 煮沸：2min 对化学消毒剂敏感 三、流行病学 1.传染源：患者和带菌者 非典型、慢性病人和带菌者 2.传播途
4、径：消化道传播（粪-口） 3.人群易感性 普遍易感，学龄前儿童、青壮年发病高峰 免疫力不持久 无交叉免疫 4.流行病学特征 卫生差地区 全年散发，夏、秋多见 苍蝇活动 气候条件 夏季饮食习惯 机体抵抗力 四、发病机制 侵入机体后是否引起发病与： 细菌 致病力：侵袭力和毒素（内、外毒素） 细菌数量：志贺菌10-100个可发病 细菌侵入部位：是否进入胃肠道 人体 抵抗力：胃肠道 痢疾杆菌痢疾杆菌 消化道消化道 胃酸胃酸 细菌清除细菌清除 营养不良营养不良 暴饮暴食暴饮暴食 胃酸缺乏胃酸缺乏 抵抗力低抵抗力低 侵入结肠上皮侵入结肠上皮c、基底膜、基底膜、 固有层，繁殖、产毒素固有层，繁殖、产毒素 肠
5、粘膜炎症反应和微循环障碍肠粘膜炎症反应和微循环障碍 肠上皮肠上皮c变性、坏死，脱落形成变性、坏死，脱落形成 溃疡，分泌粘液和脓性分泌物溃疡，分泌粘液和脓性分泌物 五、临床表现 潜伏期多为1-3天； A群：症状重，表现典型 D群：症状较轻，不典型 B群：两者之间，排菌时长，易转为慢性 五、临床表现 普通型 急性菌痢急性菌痢 轻型 休克型 中毒型 脑型 混合型 急性发作型 慢性菌痢慢性菌痢 慢性迁延型 慢性隐匿型 菌 痢 分 型 菌 痢 分 型 五、临床表现 （一）急性菌痢（一）急性菌痢 1. 1. 普通型（典型）：普通型（典型）： 起病急，畏寒（甚至寒战）、发热； 恶心、呕吐，继之出现腹痛、腹泻
6、、里急后重； 便10-20次/d，初为稀便，后粘液脓血便，量少； 可有左下腹压痛及肠鸣音活跃。 一般1-2周内逐渐恢复或转为慢性。 体温过高体温过高 腹腹 泻泻 五、临床表现 （一）急性菌痢（一）急性菌痢 2. 2. 轻型（非典型）：轻型（非典型）： 无全身毒血症状，不发热或仅低热 肠道症状较轻：腹痛、里急后重不显著，排便3-5 次/d，大便糊状或水样，含少量粘液，但无脓血 病程短：3-7天，可不治自愈 五、临床表现 （一）急性菌痢 3. 3. 中毒型：中毒型： 多见2-7岁体质较好的儿童 起病急，肠道症状较轻 以严重毒血症、休克等为主要表现 三型：（1）休克型（周围循环衰竭型） （2）脑型（
7、呼吸衰竭型） （3）混合型 五、临床表现五、临床表现 （1 1）休克型）休克型感染性休克感染性休克 面色面色苍白，口唇或指甲紫绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹苍白，口唇或指甲紫绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹 状状,皮肤指压征阳性；皮肤指压征阳性； 血压血压下降，通常下降，通常80mmHg，脉压差变小，脉压差变小20mmhg 脉搏细速，脉搏细速，心率心率快（快（100次次/min）。）。 尿尿少（少（30ml/h）或无尿。）或无尿。 出现出现意识意识障碍、障碍、DIC等。等。 组织灌注无效组织灌注无效 五、临床表现五、临床表现 （2）脑型）脑型 以严重以严重中枢神经系统症状中枢神经系统症状为主为主 颅压升高，
8、甚至脑疝、中枢性呼衰颅压升高，甚至脑疝、中枢性呼衰 临床表现：头痛、呕吐；惊厥、烦躁不安或昏迷；瞳临床表现：头痛、呕吐；惊厥、烦躁不安或昏迷；瞳 孔不等大；眼球下陷落日征，呼吸节律不齐。孔不等大；眼球下陷落日征，呼吸节律不齐。 （3）混合型：）混合型： 预后最凶险预后最凶险，同时或先后出现，病死率，同时或先后出现，病死率极高极高(90%)。 包括包括呼吸、循环及中枢呼吸、循环及中枢N系统系统等多脏器功能衰竭等多脏器功能衰竭 五、临床表现五、临床表现 （二）慢性菌痢：（二）慢性菌痢： 指病程反复发作或迁延不愈达指病程反复发作或迁延不愈达2 2个月以上个月以上者。者。 菌痢慢性化的原因：菌痢慢性化
9、的原因： 急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药；急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药； 机体抵抗力下降：营养不良、胃肠道慢性疾患、过劳机体抵抗力下降：营养不良、胃肠道慢性疾患、过劳 或精神因素等诱发；或精神因素等诱发； 细菌菌型：福氏菌细菌菌型：福氏菌 五、临床表现五、临床表现 （二）慢性菌痢（分型）：（二）慢性菌痢（分型）： 1.1.急性发作型：急性发作型：5% 半年内有慢性菌痢病史或复发史；半年内有慢性菌痢病史或复发史； 各种诱因均可致急性发作；各种诱因均可致急性发作； 同同急性典型菌痢：急性典型菌痢：消化道症状重，毒血症状轻消化道症状重，毒血症状轻 微或不明显。微或不明显。 饮食不当、受饮食
10、不当、受 凉、劳累等凉、劳累等 五、临床表现五、临床表现 （二）慢性菌痢（分型）（二）慢性菌痢（分型） ： 2.慢性迁延型：慢性迁延型：10% 最多见最多见 急性菌痢后急性菌痢后，病情长期迁延不愈病情长期迁延不愈 长期反复出现腹痛长期反复出现腹痛、腹泻腹泻，可有里急后重和粘液可有里急后重和粘液 脓血便脓血便，长期间歇排菌长期间歇排菌 可伴有乏力可伴有乏力、营养不良及贫血等症状营养不良及贫血等症状 焦焦 虑虑 营养失调营养失调 活动无耐力活动无耐力 五、临床表现五、临床表现 （二）慢性菌痢（分型）（二）慢性菌痢（分型） ： 3.慢性隐匿型慢性隐匿型: 2%3% 较少见较少见 1年内有菌痢史，近期
11、临床无明显症状；年内有菌痢史，近期临床无明显症状； 大便培养有痢疾杆菌；大便培养有痢疾杆菌； 乙状结肠镜检肠粘膜有炎症、纤维蛋白渗出、粘乙状结肠镜检肠粘膜有炎症、纤维蛋白渗出、粘 膜增厚、甚至溃疡、息肉等病变。膜增厚、甚至溃疡、息肉等病变。 六、实验室检查六、实验室检查 1.血象：血象：急性期急性期WBC（1020）109/L，N为主，为主， 慢性期可贫血。慢性期可贫血。 2.大便常规：大便常规：肉眼粘液脓血便，无粪质；肉眼粘液脓血便，无粪质； 镜检：大量脓镜检：大量脓c、 WBC 、 RBC，少许吞噬，少许吞噬c 3.病原学检查：病原学检查：粪便痢疾杆菌培养粪便痢疾杆菌培养（+）确诊确诊 4
12、.志贺菌核酸检查及血清学检查志贺菌核酸检查及血清学检查未广泛应用未广泛应用 七、诊断七、诊断 流行病学：流行病学：夏秋季、不洁饮食史、接触史夏秋季、不洁饮食史、接触史 临床表现临床表现 粪便检查：粪便检查： 肉眼观：肉眼观： 镜检镜检 确诊：痢疾杆菌培养（确诊：痢疾杆菌培养（+ +） 八、治疗八、治疗 （一）急性菌痢的治疗（一）急性菌痢的治疗 1一般治疗一般治疗 消化道隔离消化道隔离、卧床休息、饮食、补水、卧床休息、饮食、补水 2病原治疗（疗程不短于病原治疗（疗程不短于5天）天） 喹诺酮类：喹诺酮类：首选首选，诺氟诺氟、氧氟、环丙沙星、氧氟、环丙沙星 复方磺胺甲恶唑（复方磺胺甲恶唑（SMZ-T
13、MP） 其他：如甲硝唑、氨基糖甙类其他：如甲硝唑、氨基糖甙类 3. 对症治疗：对症治疗：高热、腹痛、毒血症状高热、腹痛、毒血症状 八、治疗八、治疗 （二）慢性菌痢的治疗（二）慢性菌痢的治疗 1. 病原治疗病原治疗 （疗程（疗程1014天，天，13个疗程）个疗程） 药敏，选有效抗菌药药敏，选有效抗菌药 联合用药联合用药 药物保留灌肠疗法：药物保留灌肠疗法：100200ml/d，1014天天 2.对症治疗对症治疗 (1)肠功能紊乱：肠功能紊乱：解痉解痉 (2)肠道菌群失调：肠道菌群失调：用微生态制剂用微生态制剂 八、治疗八、治疗 （三）中毒型菌痢的治疗（三）中毒型菌痢的治疗 1.病原治疗：病原治疗
14、：选有效抗菌药选有效抗菌药、或联合用药或联合用药 2.对症治疗对症治疗 （1）降温降温、镇静：镇静：退热药退热药、亚冬眠疗法亚冬眠疗法 （2）休克型：休克型：扩容纠酸扩容纠酸 血管活性药血管活性药（改善微循环改善微循环） 保护重要脏器保护重要脏器 短期使用糖皮质激素短期使用糖皮质激素 （3）脑型：脑型：降颅压降颅压 防治呼衰防治呼衰 九、护理九、护理 1.体温过高体温过高 与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热源与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热源 有关。有关。 2.腹泻腹泻 与肠道炎症、溃疡致肠蠕动增强有关。与肠道炎症、溃疡致肠蠕动增强有关。 措施：措施：隔离、腹泻观察、休息、饮食、皮肤
15、护理、用药护隔离、腹泻观察、休息、饮食、皮肤护理、用药护 理、保持水电解质平衡理、保持水电解质平衡 3.组织灌注量无效：外周组织组织灌注量无效：外周组织 与中毒性痢疾致微循环障碍与中毒性痢疾致微循环障碍 措施：措施：病情观察、休息和体位、保暖、氧疗、抗休克治疗病情观察、休息和体位、保暖、氧疗、抗休克治疗 4.潜在并发症：潜在并发症：中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 十、预防十、预防 （一）管理传染源：（一）管理传染源： 病人应时隔离治疗，粪便消毒；特殊工种监测病人应时隔离治疗，粪便消毒；特殊工种监测 （二）切断传播途径：（二）切断传播途径： 三管一灭三管一灭 （三）保护易感人群：（三）保护易感人群
16、： 口服痢疾活疫苗，提高机体抵抗力口服痢疾活疫苗，提高机体抵抗力 管水 管粪 管理饮食 消灭苍蝇 十一、预后 急性菌痢预后良好，1周左右可痊愈。 中毒型菌痢病死率高。 呼吸衰竭 循环衰竭 病例摘要病例摘要 女，女，5岁半，发热伴腹泻一天，岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次小时前发作惊厥一次. 一天前开始发热一天前开始发热39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等， 体温不退，发病体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大分钟一次大
17、便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大次胃内容物。查大 便常规，见白细胞便常规，见白细胞10-15/高倍高倍,红细胞红细胞0-1/高倍，口服头孢拉高倍，口服头孢拉 啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。 入院前入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、 抖动，口周青紫、意识丧失，持续抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人分钟左右，经针刺人 中，肌注鲁米那钠中，肌注鲁米那钠(量不详量不详)缓解，止抽后一直昏迷，转入院。缓解，止抽后一直昏迷，
18、转入院。 发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 查体：查体：T38，P160次次/分，分，R22次次/分，分， Bp80/50mmHg，体重，体重18kg。急性病容，面色略。急性病容，面色略 灰，昏睡，神志不清。四肢末端发凉、发绀。心灰，昏睡，神志不清。四肢末端发凉、发绀。心 率率160次次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清， 腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。 化验：化验：血血Hb：109g/L, WBC：23.4109/L, plt：110109/L，便常规：黄色粘液便，便常规：黄色粘液便，WBC： 30-40/高倍高倍,RBC：3-8/高倍高倍 诊断？诊断？ Thank you！
