1、大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 尹安春尹安春（一）概念 帕金森病（Parkinson disease,PD）又称震颤麻痹（paralysis agitans），是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等为临床特征，主要病理改变是黑质多巴胺（DA）能神经元变性和路易小体形成。而高血压、脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合征。一、概述一、概述（二）病因 包括：年龄老化、环境因素、遗传因素、氧化应激、线粒体功能缺陷和泛素-蛋白酶体功能异常等。本病多主要发生于50岁以上的中老年人，4
2、0岁以前很少发病，65岁以上发病明显增多，提示年龄因素可能与发病有关；流行病学调查显示，长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品可能是PD发病的危险因素。一、概述一、概述（二）病因 本病在一些家族中呈聚集现象，有报道10%左右的PD病人有家族史，包括常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传；大量证据表明帕金森病时黑质纹状体中的这些氧化标志物明显增加，细胞处在氧化应激状态，帕金森病发病非单一因素，可能是几种因素共同作用的结果。一、概述一、概述（三）诊断和鉴别诊断 PD的临床诊断标准为：中老年发病，缓慢进行性病程；四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓一项，其余三项至少具备其
3、中之一；左旋多巴治疗有效；病人无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。一般而言特发性震颤有时与早期原发性PD很难鉴别，特发性震颤多表现为手和头部位置性和动作性震颤，而无少动和肌张力增高。一、概述一、概述（四）流行病学 PD全球患病率为0.32%，按年龄分层，4049岁0.04%，5059岁0.11%，6069岁0.43%，7079岁1.09%，80岁以上1.90%，我国近22年间其患病率为0.19%，80岁以上的患病率可达1.66%，病人人数已超过200万。随着PD疾病的进展，病人除了出现震颤、肌强直以及姿势步态异常等运动症状外，还出现精神方面如：抑郁、焦虑、淡漠、睡眠紊乱
4、等；自主神经症状如：便秘、血压偏低、排尿障碍等；感觉障碍如：麻木、疼痛、痉挛等非运动症状，这些症状严重影响病人的身心健康，从而使其生活质量明显下降。一、概述一、概述（一）运动功能障碍1.震颤性功能障碍 震颤是多数PD病人最常见的首发症状，常表现为静止性震颤，多数病人在活动中也有震颤，多从一侧上肢远端开始，呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类似“搓丸”样动作。具有静止时明显震颤，动作时减轻，入睡后消失等特征，随病程进展，震颤可逐步涉及下颌、唇、面和四肢。15%的病人在病程中可无震颤、尤其是发病年龄在70岁以上者。震颤在早期常影响病人的书写、持物、精细动作等，严重的病人丧失劳动力和生活自
5、理能力。二、主要功能障碍二、主要功能障碍2.强直所致的功能障碍 强直引起主观上的全身僵硬和紧张，多从一侧的上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至远端、对侧和全身的肌肉。这也是PD病人的常见主诉，但是在病人的主诉与强直程度之间并不一定平行。强直限制了PD病人的活动程度，在早期即出现明显的笨拙，病人心理上有残疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成为主要问题，逐渐发展最终呈现木僵、甚至植物状态。二、主要功能障碍二、主要功能障碍3.运动迟缓 病人随意动作减少、减慢。多表现为开始的动作困难和缓慢，如行走时起动和终止均有困难。面肌强直使面部表情呆板，双眼凝视和瞬目动作减少，笑容出现和消失减慢，造成“面具脸”。手指精细动
6、作很难完成，系裤带、鞋带等很难进行；有书写时字越写越小的倾向，称为“写字过小征”。二、主要功能障碍二、主要功能障碍4.步态异常 早期走路拖步，迈步时身体前倾，行走时步距缩短，上肢协同摆动的联合动作减少或消失；晚期由坐位、卧位起立困难。迈步后碎步、往前冲、越走越快，不能立刻停步，称为“慌张步态”。二、主要功能障碍二、主要功能障碍5.姿势不稳定 PD病人逐渐发展的肌张力增高引起颈、躯干和肢体的屈曲性姿势，上臂保持在躯干的两侧，肘和腕轻度弯曲，与前冲或后冲相关的平衡缺失，病人缺乏正常的姿势反射，姿势障碍是PD病人的一个特征性表现，这是引起病人行走中容易跌倒的主要原因。由于在起步时病人的躯干、髋部不能
7、协调地向前或左右摇摆而引起的“僵步现象”。二、主要功能障碍二、主要功能障碍6.“冻结现象”（freezing）它的特征是动作的起始或连续有节奏的重复性动作（如语言、书写、行走等）困难，这是引起PD病人运动功能障碍的一个重要问题。“冻结现象”是一个独立的表现，它不依赖于运动迟缓和强直。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（二）认知功能障碍 随着疾病的进展，逐渐出现认知功能损害。具体表现为抽象思维能力下降，洞察力及判断力差，理解和概括形成能力障碍，对事物的异同缺乏比较，言语表达及接受事物能力下降，以及学习综合能力下降。视空间能力障碍是PD病人最常见的认知功能障碍，早期即可出现，发生率高达93%，表现为
8、观察问题能力及视觉记忆下降、图像记忆下降、缺乏远见、预见和计划性，结构综合能力下降，视觉分析综合能力、视觉运动协调能力和抽象空间结合技能减退；记忆障碍；智力障碍等。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（三）语言障碍 多数病人被语言问题所困惑，常出现语言浑浊、缺乏语调、节奏单调等。还会出现下列症状（1）音量降低（2）语调衰减（3）单音调（4）音质变化（5）语速快（6）难以控制的重复（7）模糊发音二、主要功能障碍二、主要功能障碍（四）精神和心理障碍 震颤和渐进的运动迟缓引起病人在社会活动中的窘迫心理；异常的步态、易跌倒、语言和发音困难等将增加病人的精神压力和严重的残疾；病人害怕将出现生活自理能力的缺失
9、。在PD的长达数年的病程中，病人表现出一种较典型的人格类型。病人脑内黑质细胞进行性变性，脑内DA减少，势必造成病人的智能和行为改变。病人常表现出抑郁、幻觉、认知障碍、痴呆等表现。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（五）吞咽功能障碍 PD病人喉部肌肉运动功能障碍，导致吞咽困难，表现为不能很快吞咽，进食速度减慢，食物在口腔和喉部堆积，当进食过快时会引起噎塞和呛咳。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（六）膀胱功能障碍 膀胱功能障碍的问题很常见，尿动力学研究发现主要原因是（75%的病人）逼尿肌的过度反射性收缩和（17%的病人）外括约肌的功能丧失，当逼尿肌不能克服膀胱的排除阻力时，病人有类似前列腺肥大的表现
10、，常见尿频、尿急、尿流不畅等症状。5%10%的男性病人有尿失禁。虽然病人有类似前列腺肥大的表现，但是做前列腺切除的效果不明显，而且术后有20%的病人出现尿失禁。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（一）综合评估1.韦氏帕金森病评定法 该法用于帕金森病综合功能障碍评定，采用4分制，0分正常，1为轻度，2为中度，3位重度，总分为每项累加，19分为早期残损，1018分为中度残损，1927分为严重进展阶段。三、康复护理评估三、康复护理评估（一）综合评估2.Yahr 分期评定法 是目前国际上较通用的帕金森病病情程度分级评定法,它根据功能障碍水平和能力水平进行综合评定。其中、级为日常生活能力一期，日常生活无需
11、帮助；、级为日常生活能力二期，日常生活需部分帮助；级为日常生活能力三期，完全需要帮助。三、康复护理评估三、康复护理评估三、康复护理评估三、康复护理评估（二）运动功能评估1.关节活动范围测量2.肌力评定3.肌张力评定4.平衡能力评定5.步行能力评定 三、康复护理评估三、康复护理评估（三）认知功能评定 应用本顿视觉形状辨别测验、线方向判断测验、人面再认测验、视觉组织测验等评估视空间能力；采用韦氏记忆量表评价病人的记忆力和智力。三、康复护理评估三、康复护理评估（四）言语障碍评定 评定言语障碍主要是通过交流、观察、使用通用的量表以及仪器检查等方法，了解被评者有无语言障碍，判断其性质、类型及程度。三、康
12、复护理评估三、康复护理评估（五）精神和心理障碍评定1.常用的智力测验量表有简明精神状态检查法和韦氏智力量表。2.情绪评定 临床中最常见的消极情绪主要有抑郁与焦虑。（1）常用的抑郁评定量表：汉密顿抑郁量表、Beck抑郁问卷、自评抑郁量表及抑郁状态问卷等。（2）常用的焦虑评定量表：汉密顿焦虑量表和焦虑自评量表等。三、康复护理评估三、康复护理评估（六）吞咽困难评定1.反复唾液吞咽测试 病人坐位，检查者将手指放在病人的喉结及舌骨处，观察30秒内病人吞咽次数和活动度（即观察喉结上下移动状况），正常吞咽环甲骨（喉结）可上下移动2cm，约滑过一指距离。高龄病人30秒内完成3次即可。三、康复护理评估三、康复护
13、理评估（六）吞咽困难评定2.饮水试验 1982年洼田俊夫提出的，病人坐位，像平常一样喝下30ml的温水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。三、康复护理评估三、康复护理评估（七）膀胱功能障碍 评估病人有无尿潴留、尿失禁和尿路感染的症状和体征。（八）日常生活活动能力评估 日常生活活动能力评估是帕金森病临床康复常用的功能评定，其方法主要有Barthel指数和功能活动问卷（FAQ）。三、康复护理评估三、康复护理评估（九）生存质量评估 生存质量评估分为主观取向、客观取向和疾病相关的QOL三种，常用的量表有生活满意度量表、WHOQOL-100量表和SF-36量表等，帕金森病生存质量问卷(Par
14、kinson disease quality of life questionnaire,PDQ39)专用于帕金森病人生存质量评估。三、康复护理评估三、康复护理评估1.康复护理原则 早期康复护理，制定动态康复护理计划，循序渐进、贯穿始终、综合康复护理要与日常生活活动和健康教育相结合，鼓励病人及家属的主动参与和配合；积极预防并发症。四、康复护理原则与目标四、康复护理原则与目标2.康复护理目标（1）短期目标：病人能适应卧床或日常生活活动能力下降的状态，采取有效地沟通方式表达自己的需要和情感，提供舒适的环境，选取恰当的进食方法，维持正常的营养供给，生活需要得到满足，情绪稳定；积极配合进行语言和肢体功
15、能等康复训练，保证受损的感觉、运动、语言和心理等功能的逐步恢复；有效预防发生压疮、肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成等并发症。四、康复护理原则与目标四、康复护理原则与目标2.康复护理目标（2）长期目标：通过康复护理技术，最大限度地促进帕金森病病人功能障碍的恢复，防止失用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，争取病人早日恢复日常生活活动能力，回归社会。四、康复护理原则与目标四、康复护理原则与目标（一）运动功能障碍1.面部表情肌锻炼 通过皱额眉、张嘴、伸舌、纵鼻、皱眉、舌尖右偏、舌尖左偏、下吹气、上吹气、闭左眼、闭右眼、鼓左腮、鼓右腮、口左歪及口右歪等动作锻炼面部表
16、情肌，改善“面具脸”。2.头颈部活动 为改善颈部强直和前倾姿势，头颈部活动包括：上下运动：头部后仰，双眼注视天空；头部向下，下颌尽量触及锁骨。左右转动：头部水平左右转动，尽量达到90。左右倾斜活动：面部缓慢向左右肩部倾斜，尽量用耳朵触碰肩膀。下颌前后运动：下颌水平前伸，再向后收缩。五、康复护理措施五、康复护理措施3.肩部运动 促进颈肩和上背部的活动包括：耸肩活动：两肩上提，使肩部尽量靠近或触及双耳。加入双肩困难，可单肩锻炼。肩部后展：肘关节弯曲向后，使两侧肩胛骨靠近，同时打开胸腔。4.头颈躯干转动 为改善颈肩僵硬及躯干酸痛。躯干转动：双手放于肩部，尽量头部、颈部和躯干向一侧转动，努力躯干挺直，
17、肩部后展；前倾动作：头颈部保持直线，腰腹部用力，尽量做到躯干的折叠和伸展。五、康复护理措施五、康复护理措施5.上肢活动 为改善上肢僵硬，增加关节的活动度：手臂伸拉：手臂水平抬举，肘关节伸直肘窝相对，然后双上肢左右分开，向前回复。类似可做手臂上举，放下，每个动作做到自己的最大范围；腕关节转动：手腕逆时针、顺时针做划圈运动。6.手部运动 为促进手指的灵活性，预防手部肌肉挛缩、屈曲，攥拳-伸展动作：五指紧握，然后用力大大伸开；拇指与其余四指对指活动：缓慢将拇指与每个手指碰触，尽量保持手指伸直，触碰-大大伸开，起始缓慢，联系后逐渐加速。五、康复护理措施五、康复护理措施7.下肢活动 伸展下肢肌肉，改善下
18、肢酸痛及肌紧张，预防“不宁腿”，提高躯体平衡能力。下肢活动包括：踢腿活动：座位时上身直立，不要弯腰，一侧腿用力伸直-弯曲，感受脚跟用力外蹬。股四头肌锻炼：坐在椅子上，将一腿放于小凳上，另一脚平放于地面，双手放于膝盖，腰部挺直，躯干向前，感受膝盖及大腿后侧的拉伸。此动作也可平坐与床上练习。踝关节划圈：踝关节缓慢顺时针、逆时针最大限度的划圈。可两侧同时活动，做不到的保持身体平衡，单侧划圈。五、康复护理措施五、康复护理措施8.膝关节与腹部运动 灵活下肢关节，按摩腹部，改善双下肢和躯干无力症状，包括：抬腿动作：平卧时，双脚尖上勾，感受脚跟用力外蹬，保持。一腿膝盖弯曲上台，腹部用力，尽可能使大腿贴近腹部
19、。转髋活动：平卧时，膝盖弯曲，双脚着地，将膝盖向左、向右缓慢最大限度的转动。五、康复护理措施五、康复护理措施9.足指站立、小腿牵引运动 改善站立不稳，预防踝关节、足趾挛缩变形。足指站立活动：站立时，双手扶椅背，双脚合并，脚跟用力上抬；小腿牵引：站立时，双手扶椅背，一腿向后跨一小步。前腿的膝盖弯曲（膝盖不要超过脚尖，保护膝关节），后腿的脚跟不能离开地面，感受后侧小腿的牵拉。双腿交替活动。五、康复护理措施五、康复护理措施10.起身锻炼位改善病人的日常活动能力，进行起身锻炼。（1）座位起身：将臀部移至椅子前部，双手放于椅子扶手上，上身前倾至鼻尖超过膝关节位置，两脚稍向后，努力站起。（2）卧位起身：双
20、腿屈曲，身体向一侧侧身，将上肢移至床外侧。双腿外移，下垂，同时双臂撑床坐起。五、康复护理措施五、康复护理措施（二）认知功能障碍 认知功能障碍常常给病人带来许多不便，所以认知训练对病人的全面康复起着极其重要的作用。五、康复护理措施五、康复护理措施（三）语言障碍1.音量的锻炼（1）感知呼吸的动作：双手放在腹部，缓慢吸气和呼气，感觉腹部的运动，重复几次。（2）呼气练习：吸气然后呼气，呼气时持续发元音的声音（啊、喔、鹅、哦等）并计算每次发音的持续时间，要求能平衡发音1015秒钟。（3）发音感受：把手放在离嘴12cm远的地方感受讲话时的气流。用力从1数到10，在每一个数字之间呼吸。五、康复护理措施五、康
21、复护理措施（4）朗读字词：首先深吸气，再分别讲出下列词语的每一个字：读/一本/书、刷/牙、刀/和/叉、高兴/得/跳、幸/运、一帮/男孩，朗读词组，注意每次读说词组，注意每次读说词组前先吸气并做短暂的停顿。如：幸运一碗汤上床写字等。（5）练习呼吸控制，分节读出下列短语：到吃午饭/的时间了，在院子里/读书、我们需要/更多帮助。五、康复护理措施五、康复护理措施（三）语言障碍2.音词的练习 每次发音前先吸气，然后发“啊”或“de，po”音，从轻柔逐渐调高声音至最大，重复数次“o”。在不同声级水平上重复一些简单的词语。连续讲下列词语两遍，每一遍音稍低，第二遍声音大而有力：安静/安静、别看/别看、走近点/
22、走近点。练习读句子，注意句中的疑问词、关键词等重复读“o”。五、康复护理措施五、康复护理措施（三）语言障碍3.清晰发音锻炼（1）舌运动练习：舌头重复地伸出和缩回；舌头在两嘴角间尽快地左右移动；舌尖环绕上下唇快速做环形运动；舌头伸出尽量用舌尖触及下颌，然后松弛，重复数次；尽快准确地说出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”，重复数次。（2）唇和上下颌的练习：缓慢地反复做张嘴闭嘴动作；上下唇用力紧闭数秒钟，再松弛；尽快地张嘴和随之用力闭嘴，重复数次；尽快地说“吗-吗-吗-吗”，休息后再重复。五、康复护理措施五、康复护理措施（四）精神和心理障碍 PD病人早期动作迟钝笨拙、表情淡漠、语言断续、
23、流涎，病人往往产生自卑、忧郁心理，回避人际交往，拒绝社交活动，整日沉默寡言，闷闷不乐；随着病程延长，病情进行性加重，病人丧失劳动能力，生活自理能力也逐渐下降，会产生焦虑、恐惧甚至绝望心理。护士应细心观察病人的心理反应，鼓励病人表达并注意倾听他们的心理感受，与病人讨论身体健康状况改变所造成的影响、不利于应对的因素，及时给予正确的信息和引导，使其能够接受和适应自己目前的状态并能设法改善。五、康复护理措施五、康复护理措施（四）精神和心理障碍 鼓励病人尽量维持过去的兴趣与爱好，多与他人交往；指导家属关心体贴病人，为病人创造良好的亲情氛围，减轻他们的心理压力。告诉病人本病病程长、进展缓慢、治疗周期长，而
24、疗效的好坏常与病人精神情绪有关，鼓励他们保持良好心态。督促进食后及时清洁口腔，随身携带纸巾擦尽口角溢出的分泌物，注意保持个人卫生和着装整洁等，以尽量维护自我形象。五、康复护理措施五、康复护理措施（五）吞咽困难 指导病人进行如鼓腮、伸舌、噘嘴、呲牙、吹吸等面肌功能训练，可以改善面部表情和吞咽困难，协调发音；进食或饮水时保持坐位或半卧位，注意力集中，并给予病人充足的时间和安静的进食环境，不催促、打扰病人进食；对于流涎过多的病人可使用吸管吸食流质；对于咀嚼能力和消化功能减退的病人应给予易消化、易咀嚼的细软、无刺激性软食或半流食，少量多餐。五、康复护理措施五、康复护理措施（五）吞咽困难 对于咀嚼和吞咽
25、功能障碍者应选用稀粥、面片、蒸蛋等精细制作的小块食物或黏稠不易反流的食物，并指导病人少量分次吞咽；对于进食困难、饮水反呛的病人要及时给予鼻饲，并做好相应护理，防止经口进食引起误吸、窒息或吸入性肺炎。护士协助和指导病人进行吞咽困难相关康复训练。五、康复护理措施五、康复护理措施（六）膀胱功能障碍 对于尿潴留病人可指导病人精神放松，腹部按摩、热敷以刺激排尿；膀胱充盈无法排尿时在无菌操作下给予导尿和留置导尿。尿失禁病人应注意皮肤护理，必要时留置导尿，并应注意正常排尿功能重建的训练。五、康复护理措施五、康复护理措施 PD为慢性进行性加重的疾病，后期常死于压疮、感染、外伤等并发症，应帮助病人及家属掌握疾病相关知识和自我护理方法，帮助分析和消除不利于个人及家庭应对的各种因素，制定切实可行的护理计划并督促落实。1.用药指导2.康复训练3.照顾者指导4.皮肤护理5.安全护理6.就诊指导六、康复护理指导六、康复护理指导
