1、院前急救中常见的医疗纠纷因素分析与对策处理 医疗纠纷是医患之间业已存在、难以杜绝的一种客观现象。相比院内而言，这种现象在院前急救的过程中更容易发生。而院前急救中医疗纠纷相对较多的主要原因是由于院前急救中的病人多、病情重、病种杂，加之出诊工作没有规律性，对救治要求较高，往往刻不容缓，而条件却相当有限，尤其是没有较为隐蔽的治疗空间，经常是在病人家属和围观者的众目睽睽之下开展救治工作，因此纠纷极易产生。从整体上讲，医疗纠纷产生主要涉及服务态度、责任心和技术水平三个方面。但在院前急救的过程中，医疗纠纷的成因却相当复杂，本人根据多年来的实践经验和所见所闻，对院前急救中常见的医疗纠纷因素进行系统分析并提出
2、防范处理对策。一、反应速度问题一、反应速度问题 1、快也萧何 “时间就是生命”是尽人皆知的道理，当家人突发急病亟需救治其家属的心情可想而知。但无论如何急救中心在接到报告后要有一个反应的过程，救护车到达事发现场需要一定时间。尽管有时我们很快，但仍然达不到病人家属的期望值，因此而发生医疗纠纷。针对这种情况，一是要做好解释，请对方充分理解；二是必要时实地测试，让对方心服口服；三是要保持应有的高昂状态，不仅出诊上车时要奔跑，而且到达呼救地点后下车时也要奔跑。需要注意的是，现在许多居民小区由于艺术造型的院门狭窄或临时被锁使救护车一时开不进去，我们不能因此而机械地等候在外，要携带随车医疗装备立即下车，徒步
3、快跑以争取宝贵的抢救时机。2、慢也萧何 除了我们自身的因素影响反应速度外，有许多客观因素也制约行车速度，如天气状况、陌生地域、交通阻塞等等。有时在没有其它行车路线可供选择的情况下，我们只有在无奈中缓慢前行，以至不长的路走了很长的时间，从而导致医疗纠纷。对此只能是反复解释，请求谅解。在今后的出车中，注意选择最佳的行车路线，以便尽可能快的奔赴现场。二、处理程序问题二、处理程序问题1、两难的现场处置 在院前急救的病人中有515%的属于危重病人，其中的5%需要立即采取抢救措施2。问题在于许多人都认为只有医院才是治疗场所，不管病情如何都希望赶快拉上就走，对必要的现场处置尤其是较长时间的就地抢救难以理解而
4、引发纠纷，特别是在抢救无效时。此类情况的处理的确两难，有时对濒危或病情不稳定的病人不做抢救或稳定性治疗拉上就走，不仅失去了稍纵即逝的抢救时机，同样也容易引发医疗纠纷。最好的处理办法就是要让人们理解院前急救的模式已由传统的“拉上就走”转变为现代的“抢运结合”，救护车的到来就意味着救治的开始。2 2、返回应在医疗舱、返回应在医疗舱 H省X市曾经发生两起被媒体披露的由当地市急救中心出诊所引发的医疗纠纷，主要原因都是在接到病人转送医院的途中，由于医护人员坐在驾驶舱而没有在医疗舱守护病人，病情突变后病人死亡所致。虽然迄今尚无统一明确的规定，无论是在市内出诊还是长途转运，在接上病人后医护人员都必须坐到医疗
5、舱内同病人在一起，以便随时观察病情变化，及时妥善处理。三、医疗行为问题三、医疗行为问题1、说者无意，听者有心 对比西方发达国家，我国在急救医疗体系建设上至少存在三个弊端：一是缺乏长期稳定的急诊医疗队伍，尤其是医生队伍；二是缺少系统规范的岗前培训，没有严格科学的准入制度；三是没有全国统一的建设标准，以致救护车上的随车医疗装备的配置各自为政。曾有一次与上述问题有关的医疗纠纷是这样发生的：医生在现场对病人进行抢救时口述的两种抢救药品车上都没有，当护士说出与这两种药作用相同的第三种药时才给病人用上。但由于最终抢救无效，病人家属投诉，理由就是他们认为死亡的原因是没有用上前面两种“好药”。由此可见标准化建
6、设的意义及熟悉随车抢救用品的重要性。2、说者有意，听者上心 目前国内有多种体制和模式的急救医疗机构在并存运行，其中的绝大多数急救医疗机构只是从事单一的院前急救医疗服务，通过出诊把所接到的病人送到综合性医院或专科医院。有些医疗纠纷就是这样产生的，当医院接到送来的病人较重或不治身亡时，不知接诊的医生出于什么考虑有时随意就说：“送来的太晚了，再早来几分钟就好了”这么简单的一句话就成为病人家属向急救中心兴师问罪的依据，甚至能导致一场轩然大波。所以，不同的医疗机构在各尽其责为病人服好务的同时，要相互理解、说话慎重，不要有意无意地指责对方。即便存在什么问题，最好是向卫生行政主管部门反映或私下交流。四、认识
7、理解问题四、认识理解问题1、死不再生 从事院前急救的很多人都有这样的经历，经抢救无效病人死亡后，病人家属又多次打电话来声称病人没有死，理由是遗体仍有体温或肢体有触动等，特别是冬季发生在家中的猝死病人和一氧化碳中毒的患者，以致一而再，再而三的前去出诊，甚至因此而引发医疗纠纷。殊不知，在常温状态下，人死后尸温每小时平均才下降1OC左右3。对此，在首次出诊时要抢救到位，准确把握终止抢救的时间；正常情况下，不再派车前去二次出诊或二次出诊时要派上级医师或另一组人员前往，以防判断失误。2、死而复生 生物学死亡的病人是不可逆的，但临床死亡病人中的一部分经积极抢救后能够死去活来。H省P市在多年前曾经发生过一起
8、溺水身亡事件，医生抢救后认为复苏无望而停止抢救离开现场返回。但具有医疗技能的病人家属仍在就地抢救，并在出现生还迹象后再次拨打了急救电话，最终使患者死而复生。针对这种情况，必须强调抢救要有足够的时间，心肺复苏的持续时间至少要在30分钟以上。尤其是对那些平素身体健康，因触电、溺水等意外伤害所导致的死亡更要延长抢救时间，当抢救无效应常规描记心电图作为凭证。五、难以防范问题五、难以防范问题1、车轮爆胎 交通是院前急救的三大要素之一，救护车不仅是转运病人的运输工具，也是承载抢救的医疗平台。作为一种机械（电）的组合体，那就不可避免地会出现故障，其中行进间爆胎就是一种较为严重的故障。一旦出现这种情况又无车可
9、派时，就无法在预计的时间内到达呼救现场或把病人耽搁在途中，从而引发医疗纠纷。对此，一要对车辆定期或及时进行保养，包括适时更换轮胎；二要提高司机的判断故障和排除故障的水平，通过岗位练兵，把更换轮胎的时间尽可能地缩短，以便在需要时把排除故障的时间压缩到最低程度，减少对抢救工作的不利影响。2、途中车祸 作为特种车辆，在执行出诊抢救任务时，救护车拥有不受交通法规限制的优先通行权，因此造成救护车相比其它车辆更容易发生交通事故。出现这种情况时，不但延误了抢救工作，有时甚至可能导致病人二次损伤，这两种情况都有可能引发医疗纠纷。避免的方法是要让大家明白，必须在保证安全的前提下开快车，否则欲速则不达。此外，随车
10、人员不要干扰或妨碍司机的驾驶。事故发生车上没有病人时，要向调度室报告，赶快派车替代执行尚未完成的任务；事故发生车上有病人时，如果病人没有因车祸而受伤，赶快另派车辆将病人转走；如果病人受伤则要根据事实和相关法律请有关部门做出处理，及时救治伤员。同时强调，为了确保行车安全，原则上不许病人，尤其是处于醉酒状态或其他精神不正常的病人坐在驾驶舱里。3、搬运摔伤 在出诊所接到的病人中有许多需要用担架来搬运，久而久之由于操作搬运不当、病人不配合或担架折断等原因，把病人摔落的情况亦有发生。特别是在不熟悉的地方、楼梯转弯处和夜间缺乏照明条件时更易发生。一般情况下，如果摔落没有导致严重后果，大多数病人家属对这种意
11、外都能理解。但如果出现较为严重的摔伤，尤其加重原有病情或危及生命时，纠纷随之产生。防范的措施是担架队员在上岗前进行系统的培训，熟练掌握在不同条件下搬运不同病人的方法和技巧，为担架队员配发照明用的专用头灯，对已上担架的病人要常规固定。对折叠担架要定期更新，对车式担架要班班检查，随时维修，防止以上情况的发生。六、方式方法问题六、方式方法问题1、一专多能 目前救护车上的随车医生基本上来自两个方面：一是独立急救医疗机构的人员，这些医生自来到急救中心就一直在这里工作，有的甚至从参加工作那天起就始终在急救中心，虽然从学科和专业上讲几乎都懂但不精通；二是来自急救医疗网络中所属分站的人员，通常都是挂靠或依附医
12、院有关科室到急救站轮换的医生，他们虽然在某一学科或专业上有所专长，但不具备全科的才能。因此，这两种人员在院前急救的执业中都有他的先天不足，有时面对错综复杂的病人免不了有棘手的窘况，以至因此而引发医疗纠纷。提高诊断治疗水平必须了解病情演变的全过程，只见过蝌蚪的人很难想像青蛙是什么样子。所以，对于院前急救的从业人员，尤其是医生应有很高的要求，首先要经过系统的理论教育；其次要经过至少三年的院内相关科室临床实践；再次要经过严格规范的岗前培训才能从事院前急救，特别强调要一专多能，全科发展，有理论、有实践、有技能，尤其要重视提高对妇产科和小儿科病患的抢救能力。2、顾此失彼 如上所述，在拨打120电话求救的
13、病人当中，危重病人仅占十分之一，需要立即抢救的病人更少。但很多急救医生都有这样的感受，一般的普通病人似乎去一名医务人员都显得有点多余；而急需抢救的危重病人有时往往两个人都忙不过来。加之有些报警不准确，当救护车到达现场时才发现所要面对的是多个伤员或病人，难免应接不暇。执行出诊抢救任务的普通型救护车究竟应该配有几名随车人员至今没有统一明确的规定，国内大多数省市的急救中心一般都是3人，即医生、护士、司机各一名，也有是45人的，即增加12名担架队员。但仍有相当一部分急救中心在出诊时仅有两名工作人员，即1名医生或1名护士和1名司机。由于随车人手不足顾此失彼而引发的医疗纠纷时有发生，多年前新华社曾发通稿报
14、道S市在出诊时因只有1名医生无法把病人搬抬到救护车上而打110求助警察的事例。事实上，由于院前急救的服务对象的不确定性和多变性，应该按照最高需求来配置人员。从实际需要来看，执行出诊抢救任务的救护车至少要配3名工作人员，为了减轻医务人员的劳动强度，使抢救工作持续进行不至于中断，有条件的情况下最好再配两名担架队员。七、条件所限问题七、条件所限问题1、全能的救护车 作为一个空间有限流动的医疗平台，救护车由于厢体容量有限，随车装备不可能应有尽有，即便是监护型救护车也同样如此。但病人的要求和病情的需要越来越高，以至现有的救护车已很难满足所有的出诊需要，况且监护型救护车在国内的装备数量平均还不到20%，其
15、中有些监护型救护车还达不到真正意义上的抢救装备标准要求，此外还有人员配置和技术水平等诸多问题，由此而引发的医疗纠纷也时有所见。北方某内陆省市在两年前曾发生一次因蛇咬伤拨打急救电话，而救护车及接诊医院都没有治疗蛇伤的药物所引发的医疗纠纷。由此看来，院前急救在突出抢救需要的同时，还要考虑满足合理救治的需求。对此要从三个方面着手：一是要不断提高抢救物品的种类和数量，以便更好地满足实际需要；二是要制定全国统一的配置标准，并在此基础上结合各自的实际情况只增不减加强配置，尽快建立特种药品和特殊用药的储备基地和信息库；三是要广泛地开展宣传，让所有的人都了解到救护车不是万能的，只能解决与急诊抢救有关的部分临时
16、性问题。2、心有余力不足 正是由于院前急救的条件所限，心有余而力不足便成为医疗纠纷所产生的原因之一。以行进间治疗为例，从临床实践来看，确有许多病人需要在转运途中开展或持续进行必要的有效救治。不说其它问题，单讲救治环境，在救护车的医疗舱内开展救治至少有三个不利因素：一是车辆在运行当中不停地颠簸；二是空间有限不方面操作；三是照明亮度不够使夜间操作相当困难。但很多病人及病人家属对此并不知情也不理解，对医务人员由于条件所限而未能进行的处置颇有微词，甚至投诉。对此特别强调的是，要把必要的处置，如吸氧和建立静脉通道作为院前急救的常规治疗和基本操作，尤其要熟练掌握在救护车上进行各种抢救技能操作的本领。八、运
17、行管理问题八、运行管理问题1、选择出诊 在我国现行的急救医疗体制中，急救医疗网络的形成有多种形式，伴随着指挥型急救中心的兴起，由综合性医院和专科医院为基本组成单位的急救医疗网络随处可见。这种体制的出诊原则上是就近派车，被接诊的病人大多被出车所在的医院接收。但院前急救的病人形形色色，就近派车的好处是出诊半径短，反应时间快；缺点是有时出诊的医疗机构所面对的病人不是本院的优势所在。曾有一起医疗纠纷是这样引发的：H省Z市的急救指挥中心接到一个心脏病发作的求救电话，就近派出了网络成员骨科医院的救护车前去出诊并将病人接到该院进行抢救。当病人死在骨科医院后家属投诉120，理由是在明知是心脏病人的情况下，为什
18、么不派其它医院的救护车，却派了对抢救心脏病相对水平较差的骨科医院？！类似的情况时有发生，解决的办法最好是在就近派车的同时，根据病人或家属的意愿来转送或送到当地最适宜救治的医院。2、无车可派 院前急救的特点是没有规律性，就出诊量的时间分布而言，24小时的出诊总量看起来完全可以承受，但从单位时间来看，有时却无法承受，因为出诊数量并不是按照时间段均匀分配的，这种现象在没有网络的中小城市急救中心并非罕见。笔者所在的急救中心曾有过在10分钟内先后接到5个出诊求救电话。瞬间激增的出诊量常常会导致无车可派或缓派，从而引发医疗纠纷，院前急救便有了一个“回车率”的专有名词。对此，中央电视台在“东方时空”节目中还
19、曾对J省N市所存在的这种情况作过专题报导“回车率”的存在看似是一个基础设施的配置问题，实际上是一个如何充分利用资源的管理问题。解决的办法一方面是要加强基础设施建设，使配置标准能够满足实际需要；另一方面要科学管理，合理调度。通过提高工作效率，加强高峰值班或及时调集补位来妥善应对，确保随时有车可派。九、转诊接收问题九、转诊接收问题1、无主病人 无主病人是一种社会现象，在院前急救中被统称为“无名氏”。无主病人要具备三个特征：一是没有意识或意识不清；二是没有同事或家人陪伴；三是没有医疗甚至任何费用。其中没钱是主要原因。这种现象已成为严重影响院前急救正常运行的老大难问题且一时还难以消除。有不少医院都拒收
20、这种病人或暂时收下随后又将病人推出，以至急救中心为同一个无主病人而反复出诊辗转不息。对这种病人的处理稍有不慎就有可能引发严重后果，甚至被媒体曝光导致社会各界的共同谴责，更有甚者被追究法律责任。几年前，S省X市急救中心就是因为处理一个这样的病人被人民日报连续报道而引起广泛关注。对此我们必须高度重视，本着对病人负责和对自己负责的精神妥善处理。其中最重要的就是要富有同情心，视病人如亲人，不怕麻烦和苦累脏，认真检查，处理到位。必要时主动向当地政府报告，积极联系公安、民政，甚至新闻单位共同处理。2、有病无病 在院前急救的过程中常有这种情况，就是医务人员到达呼救现场通过对病人的检查没有发现什么问题，或虽有
21、一些问题但病人拒绝来院做进一步的检查治疗，这两种情况都曾经引发过医疗纠纷。原因在于一是院前急救的条件有限，尤其是诊断手段相当简陋，有时无法对有些疾病作出准确的判断；二是有许多疾病要有一个发展的演变过程，现在看起来没有问题或问题不大，并不等于过后没有问题或没有严重问题。笔者曾经抢救过一个急性心肌梗死的青年男性病人，当时病人的症状就是心前区疼痛，所做检查包括心电图描记等均正常，但我判断病人还是有问题，在予以吸氧和含化硝酸甘油的同时密切观察，10分钟后心电图检查仍然正常，又过10分钟第三次检查心电图才出现异常的透壁波形，随后被紧急收入CCU监护治疗；三是有些病人不配合使我们的判断有误。所以，凡是拨打
22、急救电话的病人，都必须进行认真检查，有疑问或可去可不去医院做进一步排查的原则上都要转送医院，以防万一或不测。3、精神病人 首先明确精神病人毫无疑问是病人，但精神病人通常都不是急救中心的服务对象，只有精神病人出现危及生命的情况才需要急救中心给予临时性的处理并妥善转运安置。但有的精神病人在公共场所赤身裸体手舞足蹈，路人或目击者频繁拨打120要求救助，对此不能置之不理，原则上要前往，主要是判断病人是否还有其它疾患，尤其是危及生命的病症。必要时，可请公安机关及民政部门协助处理，也可将病人直接转送到精神病专科医院。经验和教训告诉我们，凡是涉及到病人问题谁都可以不管，但急救中心不能不管。十、服务收费问题十
23、、服务收费问题1、合理收费所引发的纠纷 虽然院前急救作为一种有偿的医疗服务几乎是众所周知的。但出诊欠费作为普遍现象在全国所有急救中心都不同程度地存在，平均欠费（包括完全欠费和部分欠费）在10%左右，以致正常的收费行为都成为出诊人员一种额外的心理负担，由此而引发的纠纷更是屡见不鲜。这种纠纷的特点还不是没钱可交，往往是有钱不交。理由是为什么110和119出警都不收费，而你们120却要收费？！对此只能是把物价部门批准的收费规定制版固定或复印存放在救护车上以便解释，能收则收，不能收也不要勉强。需要注意的是，对经济上确有困难的病人绝不能以物折钱，更不能见死不救；对于见义勇为的病人要予以减免收费；并把所有
24、欠费问题向政府反映以期解决。同时强调，所有收费都要在抢救后进行，不能由于费用问题而影响正常抢救。2、好心免费所引发的纠纷 因正常合理收费所引发的纠纷大家还能够理解，但由于同情病人家属而免收费用所引发的纠纷却让人难以理解，这更值得我们对此关注和研究。这种免费通常都是针对猝死，尤其是意外伤害所导致的非成人非正常死亡的病人家属。当病人救治无望或抢救无效终止时，突遭噩运的病人家属悲痛欲绝，目睹此情此景的医务人员不忍心在这种情况下再去索要出诊抢救费用 谁料时隔三日家属竟去投诉，理由是没收费用是因为医务人员在抢救时没有竭尽全力或救治有误而问心有愧才未收费。所以，工作就是工作，不能感情用事，该收的费用一定要
25、收，至少要把话说出来，以防类似情况发生。十一、医疗市场问题十一、医疗市场问题1、何去何从 急救中心是以承担院外急救任务为主的医疗机构，独立建制的急救医疗机构，无论是急救中心、急救指挥中心，还是紧急救援中心因职能定位都没有院内医疗设施，所接诊的病人都要送到各个医院。但具体到某一次出诊所接到的病人究竟送往哪家医院，出诊的人员尤其是医生有很大的导向性或决定权。受诸多因素的影响，因送诊病人不当所引发的医疗纠纷经常发生，甚至被媒体曝光，有的出诊人员为了谋取回扣提成等私利，置职业道德于不顾，舍近求远地转运亟待抢救的病人。更有甚者，竟然把患者送到不具备救治条件的小医院或非公有制的营利性医院。对此类现象必须坚
26、决予以制止及纠正。凡屡教不改或导致严重后果的要给予严肃的处理，必要时移交司法部门惩处。院前急救中的病人转运要本着“病人自愿、就地就近、专科优势”的原则来进行。2、有限无序 医疗市场的竞争最终体现在病源的竞争，而社会病源中的绝大多数都是通过急救转运来到医院的，社会病源不仅是病员来源的重要组成部分。更主要的是通过急救转运而来的病人入院率高、含金量高，备受医院的青睐。因此，许多医院不择手段来争抢病员，严重干扰了急救医疗市场的正常运行，甚至引发医疗纠纷并多次被央视等新闻主流媒体报导。2007年2月6日央视再次报导了发生在H省W市的这种现象，严重影响了卫生系统的形象。各级政府及卫生行政主管部门对此要高度
27、关注，采取积极有效地措施整顿规范急救医疗市场，严格按照卫医发2004156号文件关于加强院前急救网络建设及“120”特服电话号码管理的通知要求，加强隶属卫生行政主管部门的120急救中心及所属医疗急救网络建设，确保急救医疗市场的有序竞争和规范运行。十二、社会伦理问题十二、社会伦理问题1、善终难 在院前急救中有一种纠纷的产生原因非常特殊，就是尸体料理问题，准确地说就是出诊人员未能按照病人家属或有关部门的要求把尸体拉运走而引发的纠纷。这种情况非常复杂，处理起来不能一概而论。首先应该明确，急救中心执行出诊任务的救护车没有拉运尸体的责任和义务。如有特殊情况，经领导批准由调度室安排在不影响正常出诊抢救任务
28、的情况下也可以拉运。这种特殊情况主要是指重大的群体性意外伤害，在公共场所抢救无效的死亡病人及殡仪馆运尸车到达不了的场所。还要明确，所拉运的尸体必须是经过急救中心抢救无效的病人，同时不得违反国家殡葬管理的有关规定，加倍收取相关费用，涉嫌犯罪的要在公安机关勘查现场后才能拉运，事后还要对车辆进行及时彻底的消毒。如果不能或不便拉运要向对方解释清楚。2、收费难 在前面曾说及收费问题，而这里所说的收费是另有所指。众所周知，出诊收费分为四大块：出车费、出诊费、药费和担架费。问题在于出诊收费绝大多数都是在救护车上进行，一般是在把病人送到医院后才开始收取费用并出据发票，无论是谁收都至少面临三个问题，一是假钞的识
29、别；二是算账准确；三是收费找零。特别是药费通常都不是整数，算找起来都非常麻烦，由此所产生的纠纷屡见不鲜。为此建议，相关人员除提高与此有关的技能外，最好把院前急救所有项目收费都整数化，尤其是药费。此外，随着国家综合国力的增强，政府在不断加大对公共卫生事业的投入，如有可能，院前急救医疗服务由政府买单，实行全民免费是最为理想的。在院前急救的实践过程中，还有一些医疗纠纷或纠纷因素让人感到不可思议或难以理解，有的事发的起因微不足道，甚至啼笑皆非：如出诊时没带听诊器；要做心电图时发现蓄电耗尽又无可接电源；正要给病人吸氧却发现微型氧气瓶中的氧已基本耗完等等，不胜枚举更有甚者是由于不注意自身形象，如衣冠不整、随处吸烟等而引发的事端 的确，类似这样的原因所引发的医疗纠纷实属不该，我们应该做好我们能够做好的工作。更何况纠纷还不是主要的，主要是因此所产生的负面影响，更主要的是给病人带来了原本不应有的伤痛。从理论上讲，医疗纠纷很难杜绝，但医疗纠纷能够通过我们的努力尽可能地减少。我们必须意识到，病人及家属不一定懂得医学知识，但能够感受到我们反应速度的快慢；病人及家属可能不知道技术水平的高低，但能够看到我们采取了多少抢救措施；病人及家属不大能预知病情的结局，但明白我们是否尽了最大的努力。所以，有效地减少或杜绝医疗纠纷，取决于所有从业人员的自身努力。
