1、省医姜玲教授的可见分析解析省医姜玲教授的可见分析解析 机体免疫系统通过细胞免疫等机制能识别并机体免疫系统通过细胞免疫等机制能识别并特异地杀伤突变细胞，使突变细胞在未形成肿瘤特异地杀伤突变细胞，使突变细胞在未形成肿瘤之前即被清除，但当机体免疫监视功能不能清除之前即被清除，但当机体免疫监视功能不能清除突变细胞时，则可形成肿瘤。突变细胞时，则可形成肿瘤。肿瘤免疫监视学说肿瘤免疫监视学说 （Burnet in 1967)直接侵犯直接侵犯免疫器官免疫器官释放免疫抑制因子释放免疫抑制因子如如TGF-1,VEGF,IL-10,IL-6,PGE2,M-CSF等等中枢淋巴器官中枢淋巴器官如胸腺、骨髓如胸腺、骨髓
2、外周淋巴器官如外周淋巴器官如淋巴结、脾脏淋巴结、脾脏 抑制抑制NK细细 胞、胞、T细胞、细胞、巨噬细胞巨噬细胞诱导抑制性免疫细胞诱导抑制性免疫细胞群如髓系来源抑制细群如髓系来源抑制细胞胞(MDSC)在肿瘤组在肿瘤组织中大量聚集织中大量聚集黄波黄波.中国肿瘤生物治疗杂志，中国肿瘤生物治疗杂志，2011,18(4):347-3502011,18(4):347-350影响肿瘤发展与预后影响肿瘤发展与预后恶性肿瘤导致免疫抑制恶性肿瘤导致免疫抑制营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症约约40%80%的恶性肿瘤患者存在营养不良的恶性肿瘤患者存在营养不良约约15%患者在确诊时发
3、现近患者在确诊时发现近6月内体重下降超过月内体重下降超过10%以消化系统或头颈部肿瘤最常见以消化系统或头颈部肿瘤最常见约约20恶性肿瘤病人的直接死亡原因是营养不良恶性肿瘤病人的直接死亡原因是营养不良Wigmore S J,Plester CE,Richardson RA,et.Br J Cancer,1997,75(1):106-109欧阳学农欧阳学农.临床肿瘤学杂志临床肿瘤学杂志,2010,15(7):662-666,2010,15(7):662-666恶性肿瘤营养不良恶性肿瘤营养不良(营养不足营养不足)：也称为癌症厌食也称为癌症厌食-恶液质综合征恶液质综合征(cancer anorexia
4、-cachexia syndrome,CACS)即恶性肿瘤患者由于机体代谢障碍导致的以营养极度即恶性肿瘤患者由于机体代谢障碍导致的以营养极度不良、消瘦、肌肉萎缩、乏力、贫血、低蛋白血症等为特不良、消瘦、肌肉萎缩、乏力、贫血、低蛋白血症等为特征的综合征征的综合征,是一种系统性炎性反应综合征。是一种系统性炎性反应综合征。CACS是多种因素综合作用的结果。这些因素中是多种因素综合作用的结果。这些因素中食欲下降食欲下降(厌食）及代谢厌食）及代谢改变改变是引起营养状态恶化的最重要的因素，其次是治疗相关的不良反应。是引起营养状态恶化的最重要的因素，其次是治疗相关的不良反应。European Journal
5、 of Oncology Nursing.2005,9:S51-S63厌食厌食恶性肿瘤恶性肿瘤精神因素精神因素机械性肠梗阻机械性肠梗阻抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗摄入减少摄入减少恶性肿瘤恶性肿瘤糖、蛋白质、糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱能量摄入与消能量摄入与消耗失衡耗失衡TNF-IL-1蛋白水解诱蛋白水解诱导因子导因子骨骼肌蛋白降解骨骼肌蛋白降解脂肪动员脂肪动员因子因子脂肪分解增加脂肪分解增加下丘脑下丘脑食物调节中枢食物调节中枢IL-6增加肝糖原分解增加肝糖原分解厌食厌食Tisdale MJ.Nutrition.2000,16(10):1013-1014消瘦消瘦肌肉肌肉萎缩萎缩糖代谢异常糖代谢异
6、常：肿瘤组织葡萄糖酵解消耗宿主大量葡萄糖且产热：肿瘤组织葡萄糖酵解消耗宿主大量葡萄糖且产热效率低效率低,产生大量乳酸再次经肝摄取进行糖异生产生大量乳酸再次经肝摄取进行糖异生,均消耗大量能均消耗大量能量，增加无效能量消耗，是产生恶病质的主要原因之一。量，增加无效能量消耗，是产生恶病质的主要原因之一。蛋白质蛋白质/氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常：肿瘤组织内蛋白质合成增强和氨基：肿瘤组织内蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱酸分解减弱,这与肿瘤细胞生长旺盛相适应。这与肿瘤细胞生长旺盛相适应。脂肪代谢异常：脂肪代谢异常：肿瘤释放脂肪动员因子肿瘤释放脂肪动员因子,增强内源性脂肪酸增强内源性脂肪酸的水解的水解,而
7、对外源性甘油三酯利用较差。而对外源性甘油三酯利用较差。欧阳学农欧阳学农.临床肿瘤学杂志临床肿瘤学杂志,2010,15(7):662-666,2010,15(7):662-666血浆蛋血浆蛋白水平白水平降低降低影响化疗影响化疗药物药代药物药代动力学动力学化疗药物不良反应增加化疗药物不良反应增加机体耐受性下降机体耐受性下降化疗的治疗效果下降化疗的治疗效果下降乏氧细乏氧细胞增多胞增多肿瘤的放肿瘤的放射敏感性射敏感性降低降低放疗的治疗效果下降放疗的治疗效果下降细胞抵抗功能细胞抵抗功能(cellular defence function)黏膜屏障功能黏膜屏障功能(mucosal barrier func
8、tion)局部局部/全身炎性反应全身炎性反应(local or systemic inflammatory response)参与免疫机制变化的细胞因子、介质等都是参与免疫机制变化的细胞因子、介质等都是以以基础营养素基础营养素(氨基酸、脂肪等氨基酸、脂肪等)为基质为基质。免疫功能下降、感染发生率增加免疫功能下降、感染发生率增加体力状态下降、生活质量下降体力状态下降、生活质量下降器官功能损害、生存时间缩短器官功能损害、生存时间缩短重视营养支持，改善营养状况重视营养支持，改善营养状况以营养治疗调控免疫机制以营养治疗调控免疫机制 -当前恶性肿瘤营养治疗重要课题当前恶性肿瘤营养治疗重要课题部分营养不良
9、患者部分营养不良患者应激较轻的感染患者应激较轻的感染患者创伤患者创伤患者严重应激患者严重应激患者常规常规营养支持营养支持伍晓汀伍晓汀,陈博陈博.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2011,31(1):25-27,2011,31(1):25-27营养药理学（营养药理学（nutritional pharmacology）：）：在营养支持时，通过其中特殊营养物质的药理学作在营养支持时，通过其中特殊营养物质的药理学作 用达到用达到对疾病的治疗目的对疾病的治疗目的。营养支持的治疗效果不仅取决于预防和纠正了病人的营养支持的治疗效果不仅取决于预防和纠正了病人的 营养不足，更重要的是特殊营养物质的营养药理学作
10、用营养不足，更重要的是特殊营养物质的营养药理学作用 的结果。的结果。结构支持功能支持临床变迁临床变迁 在传统标准营养配方中补充一些特殊营养素，在传统标准营养配方中补充一些特殊营养素，这些物质不仅能够防治营养缺乏，而且可以通过自身特这些物质不仅能够防治营养缺乏，而且可以通过自身特定药理作用来刺激机体免疫细胞增强应答功能，调控细定药理作用来刺激机体免疫细胞增强应答功能，调控细胞因子、炎症介质的产生和释放，维持免疫平衡，减轻胞因子、炎症介质的产生和释放，维持免疫平衡，减轻有害或过度的炎症反应，保护肠屏障功能完整等。有害或过度的炎症反应，保护肠屏障功能完整等。伍晓汀伍晓汀,陈博陈博.中国实用外科杂志中
11、国实用外科杂志,2011,31(1):25-27,2011,31(1):25-27（一）谷氨酰胺（一）谷氨酰胺（glutaminm,Gln）在细胞外液中在细胞外液中,占游离氨基酸的占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌和肺泡中主要存在于骨骼肌和肺泡中很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中其它氨基酸其它氨基酸（克）（克）谷氨酰胺谷氨酰胺 体内最丰富的半必需游离氨基酸体内最丰富的半必需游离氨基酸Zhuming Jiang,Jinduo Cao,et al.JPEN,1999,23(5):62-66CCCHHH
12、OHOO-=2HN22CCH N2CCCHHHOHOO-=2HN22CCHO谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸NH3谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶合成酶谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸NH3谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶尿尿肌肉、肝脏肌肉、肝脏肾脏肾脏合成合成水解水解 细胞能量来源的必需物质：细胞能量来源的必需物质：是上皮细胞、淋巴细胞和中性粒细是上皮细胞、淋巴细胞和中性粒细胞的能量物质来源，并可促进淋巴细胞合成免疫球蛋白。胞的能量物质来源，并可促进淋巴细胞合成免疫球蛋白。增强免疫功能：增强免疫功能：刺激淋巴细胞增殖，增强刺激淋巴细胞增殖，增强T、B 淋巴细胞的功淋巴细胞的功能；刺激自然杀伤能
13、；刺激自然杀伤(NK)细胞的活化和增殖，增强细胞的活化和增殖，增强NK细胞对细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。肿瘤细胞的杀伤作用。肠道黏膜免疫屏障功能肠道黏膜免疫屏障功能:促进肠道分泌型免疫球蛋白（促进肠道分泌型免疫球蛋白（S-IgA)的合成和分泌的合成和分泌,有效地阻止细菌黏附于肠黏膜上有效地阻止细菌黏附于肠黏膜上,提高肠黏膜局提高肠黏膜局部部CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞的数量，减少细菌易位的发淋巴细胞的数量，减少细菌易位的发生，保护肠道免疫屏障功能。生，保护肠道免疫屏障功能。抗氧化作用：抗氧化作用：作为还原型谷胱甘肽作为还原型谷胱甘肽(GSH)的合成前体，促进的合成前体，促进 GSH 的的
14、合成，减少氧自由基，减轻炎症反应。合成，减少氧自由基，减轻炎症反应。抑制抑制肿瘤生长肿瘤生长 升高机体正常组织升高机体正常组织GSH水平，降低肿瘤细胞水平，降低肿瘤细胞GSH水平，抑制了肿水平，抑制了肿 瘤细胞的生长信号传导，阻抑自由基对癌细胞增殖的介导，促肿瘤瘤细胞的生长信号传导，阻抑自由基对癌细胞增殖的介导，促肿瘤 细胞凋亡，抑制其增殖细胞凋亡，抑制其增殖。转变为谷氨酸，作为一种兴奋性氨基酸作用于转变为谷氨酸，作为一种兴奋性氨基酸作用于N-甲基甲基-D-天门冬氨天门冬氨 酸酸(NMDA)受体，诱导受体，诱导Ca2+进入胞内，激活进入胞内，激活NO合成酶（合成酶（NOS）而）而 促进促进NO
15、的合成，抑制肿瘤细胞的生长的合成，抑制肿瘤细胞的生长。改善机体代谢和免疫改善机体代谢和免疫功能功能 肿瘤组织具高的谷氨酰胺酶活性，肿瘤组织具高的谷氨酰胺酶活性，Gln作为作为代谢燃料，血浆、肌肉代谢燃料，血浆、肌肉 组织组织Gln水平低，水平低，化疗期间补充化疗期间补充Gln可可降低机体蛋白质分解代谢降低机体蛋白质分解代谢。增强增强T、B淋巴细胞，淋巴细胞，NK细胞细胞的的功能功能。维护维护肠道肠道黏膜黏膜免疫屏障功能免疫屏障功能。Medina MA.Nutrition,2001,131,(3):2539-254227GLN poolLungMusclesIntestineLiverKidne
16、ysMacrophagesLymphocytesErythrocytes谷氨酰胺谷氨酰胺池池补充补充谷氨酰胺谷氨酰胺维持免疫细胞维持免疫细胞功能功能有效清除有效清除进入体内进入体内的细菌的细菌维持维持/修复修复 肠道肠道黏膜黏膜屏障屏障减少肠道细菌减少肠道细菌和内毒素和内毒素进入体内进入体内减少肌肉减少肌肉分解代谢分解代谢 改善改善 氮平衡氮平衡谷胱甘肽合成谷胱甘肽合成抑制抑制自由基利用度自由基利用度(抗炎作用）抗炎作用）曹婧然曹婧然,谢颖等谢颖等.中华临床医师杂志中华临床医师杂志,2013,7(1):233-237,2013,7(1):233-237检索计算机检索中国知网检索计算机检索中国知
17、网(CNKI)全文期刊数据库、全文期刊数据库、PubMed 数数据库、据库、Cochrane Central Register of ControlledTrials(The Cochrane Library)鉴定鉴定RCT研究质量，研究质量，Cochrane Reviewers Handbook 5.1 偏偏倚风险评价标准倚风险评价标准用用RevMan 5.1软件进行荟萃分析软件进行荟萃分析 177篇相关文献篇相关文献，7个随机对照研究符合全部纳入标准个随机对照研究符合全部纳入标准 白蛋白白蛋白含量含量前白蛋白前白蛋白含量含量转铁蛋白转铁蛋白含量含量CD4+含量含量IgG含量含量改善改善氮平
18、衡氮平衡曹婧然曹婧然,谢颖等谢颖等.中华临床医师杂志中华临床医师杂志,2013,7(1):233-237,2013,7(1):233-237适用人群适用人群重症患者重症患者肠道功能损害肠道功能损害骨髓移植患者骨髓移植患者 创伤和大手术创伤和大手术 急慢性感染急慢性感染 烧伤烧伤 恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者 短肠综合征短肠综合征 炎性肠病和感染性肠炎炎性肠病和感染性肠炎 放疗和化疗时的肠粘膜放疗和化疗时的肠粘膜损害损害2009年年ESPEN重症患者肠外肠内营养指南重症患者肠外肠内营养指南 A级推荐级推荐 重症患者实施重症患者实施PN时，氨基酸溶液应该包时，氨基酸溶液应该包含含0.20.4g/kg/
19、d的谷氨酰胺（或的谷氨酰胺（或0.30.6g/kg/d 的丙氨酰的丙氨酰-谷氨酰胺）谷氨酰胺）。ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:intensive care.Clin Nutr,2009,28:387-400制剂通用名制剂通用名制剂商品名制剂商品名主要成分主要成分免疫营养素免疫营养素丙氨酰谷氨酰丙氨酰谷氨酰胺注射液胺注射液力太力太丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰丙氨酰谷氨酰胺注射液胺注射液多蒙特多蒙特N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰丙氨酰谷氨酰胺注射液胺注射液欣坤畅欣坤畅丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰
20、谷氨酰胺肠内营养乳剂肠内营养乳剂（TPF）瑞先瑞先 谷氨酰胺谷氨酰胺（1000ml含含9.3g)常用肠外肠内免疫营养制剂常用肠外肠内免疫营养制剂arginine，Arg）是一种条件必需氨基酸，是是一种条件必需氨基酸，是20种普遍的自然氨基酸之一。种普遍的自然氨基酸之一。L-精氨酸是蛋白质合成中的编码氨基酸，哺乳动物必需氨精氨酸是蛋白质合成中的编码氨基酸，哺乳动物必需氨基酸和生糖氨基酸。基酸和生糖氨基酸。D-精氨酸在自然界中尚未发现。精氨酸在自然界中尚未发现。是尿素循环的中间产物和蛋白质、多胺、肌酸及是尿素循环的中间产物和蛋白质、多胺、肌酸及NO生物合生物合成的前体物质。成的前体物质。维持氮平衡
21、维持氮平衡:增加氮潴留，改善机体的氮平衡。增加氮潴留，改善机体的氮平衡。调控机体免疫反应调控机体免疫反应：促淋巴细胞增殖促淋巴细胞增殖，提高吞噬细胞的吞提高吞噬细胞的吞 噬功能噬功能和自然杀伤细胞对肿瘤靶细胞的溶解作用和自然杀伤细胞对肿瘤靶细胞的溶解作用，提高肿提高肿 瘤患者的瘤患者的IgG、IgE水平，改善机体细胞免疫、体液免疫水平，改善机体细胞免疫、体液免疫。调控机体代谢反应调控机体代谢反应：蛋白质、多胺、肌酸生物合成的前体蛋白质、多胺、肌酸生物合成的前体 物质物质，促进肌肉蛋白质合成及组织修复，降低蛋白质分解，促进肌肉蛋白质合成及组织修复，降低蛋白质分解代谢，代谢，促促进进创伤愈合创伤愈
22、合。改善微循环：改善微循环：是是NO生物合成生物合成的前体物质的前体物质，在体内经在体内经NOS催化生成催化生成NO，参与组织血管扩张，参与组织血管扩张，维持血流通畅，改善微维持血流通畅，改善微循环循环。催化生成催化生成NO、触发肿瘤细胞凋亡、触发肿瘤细胞凋亡 通过通过NO激活激活p53基因，诱导肿瘤细胞凋亡。基因，诱导肿瘤细胞凋亡。诱导应激蛋白生成，使线粒体破裂，诱导细胞凋亡。诱导应激蛋白生成，使线粒体破裂，诱导细胞凋亡。促进促进细胞周期内通用性抑制物细胞周期内通用性抑制物p21蛋白的表达，抑制细胞蛋白的表达，抑制细胞周期依赖性蛋白激酶（周期依赖性蛋白激酶（CDK）激活，阻滞）激活，阻滞G1
23、/S过渡。过渡。抑制肿瘤细胞多胺抑制肿瘤细胞多胺(polyamne)合成合成 多胺是腐胺、精胺及亚精胺的总称多胺是腐胺、精胺及亚精胺的总称。多胺促多胺促DNA合成，是肿瘤细胞迅速分裂、增殖所必需。合成，是肿瘤细胞迅速分裂、增殖所必需。适量精氨酸通过抑制鸟氨酸脱羧酶活性，抑制多胺生物合适量精氨酸通过抑制鸟氨酸脱羧酶活性，抑制多胺生物合成，抑制肿瘤细胞的生长。成，抑制肿瘤细胞的生长。张俊张俊,周亚魁周亚魁,陈纪伟陈纪伟,等等.数理医药学杂志，数理医药学杂志，2002.15(2):129-1302002.15(2):129-130精氨酸在营养治疗中的两面性精氨酸在营养治疗中的两面性 “双刃剑双刃剑”
24、中华医学会肠外肠内营养学分会肠中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南（外肠内营养临床指南（2008 2008 版版 ）常用肠外免疫营养制剂常用肠外免疫营养制剂制剂通用名制剂通用名制剂商品名制剂商品名主要成分主要成分 免疫营养素免疫营养素复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-）乐凡命乐凡命精氨酸、精氨酸、亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸等苏氨酸等 精氨酸、精氨酸、支链氨基酸支链氨基酸复方氨基酸（复方氨基酸（15）双肽（双肽（2）注射液）注射液谷安光谷安光复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18-B)绿支安绿支安复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-V
25、)辰兰辰兰复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA)丁立安丁立安深海冷水鱼类如深海冷水鱼类如 鲑鱼、金枪鱼鲑鱼、金枪鱼海藻海藻芸苔属植物油芸苔属植物油豆油豆油（三）（三）-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(-3 polyuns aturated fatty acids，PUFAs)膳食鱼油膳食鱼油与疾病间与疾病间的关系的关系膳食鱼油的膳食鱼油的心肌保护作用心肌保护作用有关鱼油作用的有关鱼油作用的分子机制研究使分子机制研究使其营养药理作用其营养药理作用得以在临床广泛得以在临床广泛应用应用 氧化供能：氧化供能：是人体必需脂肪酸。是人体必需脂肪酸。调节细胞免疫调节细胞免疫：减少减少T淋巴细胞受体，降
26、低抗原刺激的淋淋巴细胞受体，降低抗原刺激的淋巴细胞的反应。巴细胞的反应。抑制肿瘤细胞增殖：抑制肿瘤细胞增殖：影响细胞膜磷脂中细胞膜的流动性，影响细胞膜磷脂中细胞膜的流动性，抑制肿瘤细胞增殖。抑制肿瘤细胞增殖。调节代谢作用：调节代谢作用：增加脂蛋白脂酶和肝脂酶的活性，从而增增加脂蛋白脂酶和肝脂酶的活性，从而增加血脂的分解及清除；提高胰岛素活性，增加组织对葡萄加血脂的分解及清除；提高胰岛素活性，增加组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢糖的摄取，改善糖代谢。调控机体炎症反应调控机体炎症反应：减少前列腺素、白三烯的形成，从而减少前列腺素、白三烯的形成，从而减少促炎因子的产生。减少促炎因子的产生。Roynet
27、te CE,Calder PC,Dupertuis YM,et a1.Clin Nutr,2004,23(2):139-151抑制有丝分裂效应：降低肿瘤的增殖活性抑制有丝分裂效应：降低肿瘤的增殖活性 DHA可逆转可逆转HepG2肝癌细胞蛋白激酶肝癌细胞蛋白激酶C活动抑制细胞分裂。活动抑制细胞分裂。抑制抑制ras蛋白的表达与活性而抑制肿瘤的增殖。蛋白的表达与活性而抑制肿瘤的增殖。通过抑制通过抑制COX一一2的表达而抑制肿瘤细胞的增殖。的表达而抑制肿瘤细胞的增殖。促进肿瘤细胞凋亡：促进肿瘤细胞凋亡：促进细胞内活性氧促进细胞内活性氧(ROS)产生，引起细胞膜脂质过氧化。产生，引起细胞膜脂质过氧化。促
28、进天冬氨酸蛋白水解酶促进天冬氨酸蛋白水解酶-3,8,9(caspase-3,8,9)激活。激活。抑制间质金属蛋白酶活性。抑制间质金属蛋白酶活性。Heimli H，Hollung K，Drevon CA.Lipids,2003,38(3):263-268终末期肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗 应适当选用逆转恶病质异常代谢的代谢调节剂，应适当选用逆转恶病质异常代谢的代谢调节剂，目前使用药物包括目前使用药物包括鱼油不饱和脂肪酸（鱼油不饱和脂肪酸（EPA）、）、二十二碳六烯酸（二十二碳六烯酸（DHA）和非甾体抗炎药沙利度和非甾体抗炎药沙利度胺等。胺等。CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会肿瘤营养
29、治疗专家委员会.临床肿瘤学杂志临床肿瘤学杂志,2012,17(1):59-73制剂通用名制剂通用名制剂商品名制剂商品名主要成分主要成分免疫营养素免疫营养素-3鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳注射液注射液尤文尤文鱼油、卵磷脂鱼油、卵磷脂-3不饱不饱和脂肪酸和脂肪酸多种油脂肪乳注多种油脂肪乳注射液射液合文合文精制大豆油、精制大豆油、精制橄榄油、精制橄榄油、纯化鱼油纯化鱼油肠内营养乳剂肠内营养乳剂（TPF-T）瑞能瑞能-3不饱和脂不饱和脂肪酸、抗氧化肪酸、抗氧化剂（维生素剂（维生素A、C、E）常用肠外肠内免疫营养制剂常用肠外肠内免疫营养制剂剂量：剂量：1-2ml/kg/天天最多不超过最多不超过2ml/kg/天天
30、70kg病人每天用量不超过病人每天用量不超过140ml使用方法：使用方法：应与其他脂肪乳剂同时输注应与其他脂肪乳剂同时输注鱼油应占每日脂肪输入量的鱼油应占每日脂肪输入量的10-20%连续使用时间不超过四周连续使用时间不超过四周输注速率不得超过输注速率不得超过0.5ml/kg/小时小时通过中心静脉或周围静脉输注通过中心静脉或周围静脉输注混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注糖溶液）同时输注100ml:10g(精制鱼油精制鱼油)（四）支链氨基酸（四）支链氨基酸(branched-chain amino acids,BCA
31、A)支链氨基酸是指支链氨基酸是指-碳上含有分支脂肪烃链的中性碳上含有分支脂肪烃链的中性氨基酸氨基酸包括：包括：L-亮氨酸、亮氨酸、L-异亮氨酸、异亮氨酸、L-缬氨酸缬氨酸属于必需氨基酸属于必需氨基酸主要在骨骼肌代谢，约占骨骼肌蛋白质的必需氨主要在骨骼肌代谢，约占骨骼肌蛋白质的必需氨基酸的基酸的35，同骨骼肌的合成有着密切的关系，同骨骼肌的合成有着密切的关系。能量底物、能量底物、糖元异生底物糖元异生底物：在外周氧化供能，不增加肝脏负担，增加能量摄在外周氧化供能，不增加肝脏负担，增加能量摄入，作为糖元异生底物，入，作为糖元异生底物，体内氧化与丙氨酸合成间体内氧化与丙氨酸合成间有一个循环代谢机制，有
32、一个循环代谢机制，为机体提供大量能量为机体提供大量能量。肌蛋白调节剂：肌蛋白调节剂：在肌肉组织中代谢，减少肌肉蛋白和内脏蛋白分在肌肉组织中代谢，减少肌肉蛋白和内脏蛋白分解，促进蛋白合成，纠正负氮平衡，缓解肿瘤恶病解，促进蛋白合成，纠正负氮平衡，缓解肿瘤恶病质质。BCAA的不平衡状态对肿瘤细胞的生长和形态均有负性作用：的不平衡状态对肿瘤细胞的生长和形态均有负性作用：限制缬氨酸限制缬氨酸：缬氨酸高摄取是肿瘤氨基酸代谢特点缬氨酸高摄取是肿瘤氨基酸代谢特点 限制缬氨酸致肿瘤细胞结构蛋白和酶蛋白合成迟滞，能量代限制缬氨酸致肿瘤细胞结构蛋白和酶蛋白合成迟滞，能量代谢受阻，谢受阻，ATP缺乏，细胞膜通透性增
33、加，使抗癌药物更易进人缺乏，细胞膜通透性增加，使抗癌药物更易进人细胞，细胞，提高其对化疗药物的敏感性。提高其对化疗药物的敏感性。增加亮氨酸：增加亮氨酸：肿瘤细胞生长对缬氨酸有大量需求，缬氨酸不足时，增加亮肿瘤细胞生长对缬氨酸有大量需求，缬氨酸不足时，增加亮氨酸的量，使肿瘤细胞对缬氨酸的摄取和利用进一步减少，增氨酸的量，使肿瘤细胞对缬氨酸的摄取和利用进一步减少，增强了肿瘤细胞内缬氨酸的缺乏状态，强了肿瘤细胞内缬氨酸的缺乏状态，抑制肿瘤细胞增殖。抑制肿瘤细胞增殖。合理利用不平衡支链氨基酸可以抑制肿瘤生合理利用不平衡支链氨基酸可以抑制肿瘤生长，还能提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。长，还能提高肿瘤细胞
34、对化疗药物的敏感性。张楠张楠,李克李克,孙学英孙学英,等等.中国现代普通外科进展中国现代普通外科进展,2001,4(3):148-151,2001,4(3):148-151制剂通用名制剂通用名制剂商品名制剂商品名 主要成分主要成分 免疫营养素免疫营养素复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-）乐凡命乐凡命精氨酸、精氨酸、亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸等苏氨酸等 精氨酸、精氨酸、支链氨基酸支链氨基酸复方氨基酸（复方氨基酸（15）双肽（双肽（2）注射液）注射液谷安光谷安光复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18-B)绿支安绿支安复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18A
35、A-V)辰兰辰兰复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA)丁立安丁立安常用肠外免疫营养制剂常用肠外免疫营养制剂（五）微生态制剂（五）微生态制剂（Micro ecological preparation）概念概念：又称微生态调节剂，指人工繁殖培养获得又称微生态调节剂，指人工繁殖培养获得的有益活菌或死菌及其代谢产物，经过培养、发的有益活菌或死菌及其代谢产物，经过培养、发酵、干燥、加工等特殊工艺制成的微生物制剂。酵、干燥、加工等特殊工艺制成的微生物制剂。作用作用:在微生态理论指导下，调整微生态失调，在微生态理论指导下，调整微生态失调，保持微生态平衡，提高宿主健康水平或增进健康保持微生态平衡，提高宿
36、主健康水平或增进健康状态。状态。包括包括:益生菌、益生元、合生元三大类。益生菌、益生元、合生元三大类。益生菌益生菌益生元益生元合生元合生元摄入足够数量后可对宿主的健康产生摄入足够数量后可对宿主的健康产生有益作用的活性微生物，包括乳杆菌、有益作用的活性微生物，包括乳杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌和酵母菌等双歧杆菌、大肠杆菌和酵母菌等能改变特定胃肠道有益菌群构成和能改变特定胃肠道有益菌群构成和(或或)活动的发酵成分，包括菊粉和果活动的发酵成分，包括菊粉和果寡糖两种低聚果糖寡糖两种低聚果糖益生菌与益生元的混合制剂益生菌与益生元的混合制剂 益生菌益生菌益生元益生元益生菌与益生元组合益生菌与益生元组合 以益生
37、元为食物以益生元为食物促进益生菌的增殖促进益生菌的增殖 改善肠道内环境改善肠道内环境:竞争上皮结合位点，阻止致病菌在肠道定植，发挥竞争性排斥作用。竞争上皮结合位点，阻止致病菌在肠道定植，发挥竞争性排斥作用。与致病菌竞争营养物质，消耗肠道内的氧气，造成不利于致病菌的与致病菌竞争营养物质，消耗肠道内的氧气，造成不利于致病菌的环境。环境。产生乳酸降低局部产生乳酸降低局部pH，抑制对酸敏感的肠道致病菌的生长。，抑制对酸敏感的肠道致病菌的生长。调节肠上皮细胞：调节肠上皮细胞：防止黏膜屏障被破坏，恢复黏膜的完整性，加强肠上皮的屏障功能。防止黏膜屏障被破坏，恢复黏膜的完整性，加强肠上皮的屏障功能。其机制包括
38、维持离子泵的活性和紧密连接的完整性、激活热休克蛋其机制包括维持离子泵的活性和紧密连接的完整性、激活热休克蛋白激酶白激酶70等。等。产生细胞保护物质如防御素，抵抗细菌的黏附和入侵，提高肠上皮产生细胞保护物质如防御素，抵抗细菌的黏附和入侵，提高肠上皮的抗菌能力，调节宿主防御反应。的抗菌能力，调节宿主防御反应。鼠李糖乳杆菌可以激活抗凋亡因子鼠李糖乳杆菌可以激活抗凋亡因子Akt，抑制上皮细胞促凋亡，抑制上皮细胞促凋亡p38 MAPK信号通路，预防信号通路，预防肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-)介导的细胞凋亡。介导的细胞凋亡。Heimli H，Hollung K，Drevon CA.Lipids,20
39、03,38(3):263-268 调节宿主免疫功能：调节宿主免疫功能：诱导转录因子蛋白诱导转录因子蛋白NF-NF-B B，调节细胞信号转导，刺激宿主细胞上，调节细胞信号转导，刺激宿主细胞上特异的抗原呈递细胞表面的特异的抗原呈递细胞表面的TollToll样受体（样受体（TLRTLR），产生不同的细），产生不同的细胞因子如胞因子如IL-10IL-10、IL-6IL-6，增强免疫球蛋白转换，产生分泌型，增强免疫球蛋白转换，产生分泌型IgAIgA，增强黏膜抵御致病菌和病毒能力。增强黏膜抵御致病菌和病毒能力。增加粒细胞、淋巴细胞及增加粒细胞、淋巴细胞及NKNK细胞的数量和活性，分泌细胞因子，细胞的数量和
40、活性，分泌细胞因子，诱导诱导IgAIgA循环，增强适应性免疫功能。循环，增强适应性免疫功能。营养作用：营养作用：芽胞杆菌能分泌多种酶，增加机体对养分的消化利用，并具有芽胞杆菌能分泌多种酶，增加机体对养分的消化利用，并具有降低血氨、促进蛋白质代谢和乳糖吸收等功能。降低血氨、促进蛋白质代谢和乳糖吸收等功能。地衣芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌能提高肠道蛋白酶和淀粉酶活力。地衣芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌能提高肠道蛋白酶和淀粉酶活力。双歧杆菌可以合成维生素双歧杆菌可以合成维生素B1B1、B2B2、B6B6、B12B12、烟酸和叶酸，保障、烟酸和叶酸，保障机体所需维生素的供应。机体所需维生素的供应。Galdeano
41、CM,de Moreno de LeBlanc A,Vinderola G.el a1.Clin Vaccine Immunol,2007,14(5):485-492 增强免疫功能增强免疫功能 激活体内的激活体内的NK细胞、细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞，释淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞，释 放免疫活性物质，调节固有免疫和适应性免疫，发挥间接的放免疫活性物质，调节固有免疫和适应性免疫，发挥间接的 抑瘤作用。抑瘤作用。抑制致突变物质抑制致突变物质 使致突变物质代谢灭活，起抗突变作用。结合肠道内的致突使致突变物质代谢灭活，起抗突变作用。结合肠道内的致突 变物质，从而减少机体对这些致癌物质的吸收
42、和变物质，从而减少机体对这些致癌物质的吸收和DNA损伤。损伤。影响肿瘤细胞基因和酶的表达影响肿瘤细胞基因和酶的表达 升高凋亡促进基因升高凋亡促进基因bad和胱冬酶和胱冬酶3基因的表达率。基因的表达率。可使肿瘤细胞内第二信使可使肿瘤细胞内第二信使cAMP、cGMP和和NO的浓度明显增的浓度明显增 高，高，影响肿瘤细胞与外界的信息交流影响肿瘤细胞与外界的信息交流。抑制端粒酶的活性，抑制肿瘤细胞的生长。抑制端粒酶的活性，抑制肿瘤细胞的生长。Reifr C,Kelly D.int J Med Micmbiol,2010,300(1):25-33制剂通用名制剂通用名制剂商品名制剂商品名主要成分主要成分益
43、生菌益生菌酪酸梭菌二联酪酸梭菌二联活菌胶囊活菌胶囊常乐康常乐康酪酸梭状芽孢杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌、婴儿型双歧杆菌婴儿型双歧杆菌 乳杆菌乳杆菌双歧杆菌双歧杆菌大肠杆菌大肠杆菌枯草杆菌枯草杆菌酵母菌等酵母菌等双歧杆菌三联双歧杆菌三联活菌胶囊活菌胶囊培菲康培菲康长型双歧杆菌、嗜酸长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌乳杆菌、粪肠球菌双歧杆菌乳杆双歧杆菌乳杆菌三联活菌片菌三联活菌片金双歧金双歧长型双歧杆菌、保加长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链利亚乳杆菌、嗜热链球菌球菌枯草杆菌二联枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊活菌肠溶胶囊美常安美常安枯草杆菌、枯草杆菌、屎肠球菌屎肠球菌枯草杆菌二联枯草杆菌二联活菌颗粒活菌颗粒
44、妈咪爱妈咪爱枯草杆菌、枯草杆菌、屎肠球菌屎肠球菌常用微生态制剂常用微生态制剂核苷酸的药理作用核苷酸的药理作用 核苷酸是组成核苷酸是组成DNA和和RNA的基本单位，广泛参与体内的的基本单位，广泛参与体内的诸多生化反应。诸多生化反应。参与代谢：参与代谢：能促进蛋白质能促进蛋白质、核酸和核酸和磷脂磷脂的的生物生物合成，改善氮合成，改善氮平衡平衡。增强免疫功能：增强免疫功能：刺激淋巴细胞增生，促进淋巴细胞成熟，增刺激淋巴细胞增生，促进淋巴细胞成熟，增强巨噬细胞及强巨噬细胞及NKNK细胞的免疫功能，改善细胞的免疫功能，改善细胞免疫及体液免疫，细胞免疫及体液免疫，增强防御机制增强防御机制。修复免疫功能：修
45、复免疫功能：在创伤、手术及感染等应激情况下，补充外在创伤、手术及感染等应激情况下，补充外源性的核苷酸，对蛋白质缺乏引起的免疫功能缺失能起到修源性的核苷酸，对蛋白质缺乏引起的免疫功能缺失能起到修复作用。复作用。维护肠道屏障功能：维护肠道屏障功能：能提高肠道黏膜上多种酶类的活性，加能提高肠道黏膜上多种酶类的活性，加速肠道细胞损伤后的修复速肠道细胞损伤后的修复,对肠道屏障功能起维护作用。对肠道屏障功能起维护作用。（六）核苷酸与膳食纤维（六）核苷酸与膳食纤维膳食纤维的药理作用膳食纤维的药理作用膳食纤维是非淀粉类粘多糖和木质素的统称膳食纤维是非淀粉类粘多糖和木质素的统称,被称为人类被称为人类第七营养素，
46、它不被小肠中的消化酶所消化，进入结肠后可被第七营养素，它不被小肠中的消化酶所消化，进入结肠后可被厌氧菌酵解，产生短链脂肪酸（厌氧菌酵解，产生短链脂肪酸（SCFA）。）。促进肠蠕动：促进肠蠕动：吸收及保存水分，稀释肠道内有害物质，促进吸收及保存水分，稀释肠道内有害物质，促进肠蠕动。肠蠕动。改善结肠黏膜屏障功能：改善结肠黏膜屏障功能：促进结肠黏膜细胞的增殖，其酵解促进结肠黏膜细胞的增殖，其酵解产生的产生的SCFA是结肠黏膜细胞的主要能量来源，对维持肠绒毛是结肠黏膜细胞的主要能量来源，对维持肠绒毛的形态及功能有重要作用。的形态及功能有重要作用。维持肠道微生态平衡：维持肠道微生态平衡：改善肠道有益菌的
47、繁殖环境，维持肠改善肠道有益菌的繁殖环境，维持肠道微生态的平衡及稳定。道微生态的平衡及稳定。调节代谢：调节代谢：促进胰岛素和肠道前胰高血糖素源性类物质的分促进胰岛素和肠道前胰高血糖素源性类物质的分泌，改善胰岛功能；降低血清胆同醇、抑制脂肪在体内的消化泌，改善胰岛功能；降低血清胆同醇、抑制脂肪在体内的消化吸收等作用，调节血脂水平吸收等作用，调节血脂水平 。（六）核苷酸与膳食纤维（六）核苷酸与膳食纤维制剂通用名制剂通用名制剂商品名制剂商品名主要成分主要成分免疫营养素免疫营养素肠内营养混悬液肠内营养混悬液(TPF)能全力能全力蛋白质、脂肪、蛋白质、脂肪、碳水化合物、碳水化合物、膳食纤维、矿膳食纤维、
48、矿物质、维生素物质、维生素和微量元素和微量元素膳食纤维膳食纤维肠内营养混悬液肠内营养混悬液(TPF-DM)康全力康全力肠内营养乳剂肠内营养乳剂(TPF-D)瑞代瑞代肠内营养混悬液肠内营养混悬液(TPF-FOS)佳维体佳维体肠内营养乳剂肠内营养乳剂（TPF）瑞先瑞先常用肠内免疫营养制剂常用肠内免疫营养制剂口服膳食中添加口服膳食中添加-3脂肪酸脂肪酸可以使病情进展、体重可以使病情进展、体重下降的患者体重获得稳定。下降的患者体重获得稳定。（B）含有含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸精氨酸、核酸、必需脂肪酸的免疫增强型肠内的免疫增强型肠内营养使正在经历手术的营养不良患者获益。（营养使正在经历手术的营养不良患
49、者获益。（A）终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗。（性治疗。（B）一项一项Meta分析纳入了分析纳入了21个个RCT，研究，研究胃肠胃肠道手术患者围手术期道手术患者围手术期给予含给予含 Gln、Arg、-3PUFA 等的免疫等的免疫营养制剂营养制剂，对患者临，对患者临床结局的影响床结局的影响（七）免疫营养素联合使用（七）免疫营养素联合使用 Cerantola Y，Hbner M，Grass F，et al.Immunonutrition in gastrointestinal surgeryJ.Br J Surg,2011,98(1)
50、:37-48.Meta分析结果提示：分析结果提示：能降低术后并发症的发生率、降低术后能降低术后并发症的发生率、降低术后感染率、缩短住院日，但对死亡率没有影响。感染率、缩短住院日，但对死亡率没有影响。目前，大量研究都得出了免疫营养素抗目前，大量研究都得出了免疫营养素抗肿瘤治疗的有益结果，既能改善机体的营肿瘤治疗的有益结果，既能改善机体的营养状况，又能增强机体免疫功能，减轻机养状况，又能增强机体免疫功能，减轻机体过度炎症反应，其临床应用日趋广泛，体过度炎症反应，其临床应用日趋广泛，临床应用价值已得到肯定。临床应用价值已得到肯定。研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进研究证明，使用免疫营养物质，非
