1、护护 理理 查查 房房 肿瘤肿瘤4 4 朱明丽朱明丽2015-07-32015-07-30 0疾病知识疾病知识1病情介绍病情介绍2护理诊断护理诊断3护理措施护理措施4护理延伸护理延伸5主要内容主要内容 食管癌食管癌是是(esophageal carcinoma)(esophageal carcinoma)人人类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的90%90%以上，以上，好发好发4040岁以上，男性多于女性。在全部恶性岁以上，男性多于女性。在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2 2位。位。据估计全世界每年大约有据估计全世界每年大约有
2、2020万人死于食管癌，万人死于食管癌，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。恶性肿瘤之一。一、国外食管癌高发区国外食管癌高发区以中亚、南非、法国北部以中亚、南非、法国北部和中南美高发。欧、美、和中南美高发。欧、美、大洋洲诸国则是低发区。大洋洲诸国则是低发区。流行病学流行病学国内食管癌高发区国内食管癌高发区食管癌的高发省份为河北、食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。近的省份明显高发。食管癌的发病
3、率食管癌的发病率食管癌发病率为食管癌发病率为7.0/107.0/10万，居全万，居全部恶性肿瘤第部恶性肿瘤第9 9位。中国大陆发病位。中国大陆发病率为率为16.7/1016.7/10万，居全国各类恶性万，居全国各类恶性肿瘤第肿瘤第5 5位；按性别统计，我国男位；按性别统计，我国男性发病率为性发病率为22.9/1022.9/10万，女性发病万，女性发病率为率为10.5/1010.5/10万。万。食管癌的死亡率食管癌的死亡率我国男性死亡率我国男性死亡率18.7/1018.7/10万，女性死亡率万，女性死亡率8.2/108.2/10万。万。食管癌的发病年龄食管癌的发病年龄食管癌发病年龄以高年龄组为主
4、。食管癌发病年龄以高年龄组为主。3535岁以前的构成比很小，岁以前的构成比很小，3535以后以后随年龄增长而构成比增高。以随年龄增长而构成比增高。以60606464岁组最高（岁组最高（17.95%17.95%），其次），其次为为65696569岁组，岁组，7070岁以后逐渐降岁以后逐渐降低。低。（一）化学物质（一）化学物质 亚硝酸盐亚硝酸盐（二）生物因素（二）生物因素 真菌感染真菌感染（三）饮食刺激与食管损伤（三）饮食刺激与食管损伤（四）营养不良和微量元素缺乏（四）营养不良和微量元素缺乏（五）遗传因素（五）遗传因素（六）人乳头状病毒（六）人乳头状病毒症状概述症状概述1.1.咽下梗噎感咽下梗噎感
5、 2.2.胸骨后和剑突下疼胸骨后和剑突下疼痛较多见痛较多见3.3.有食物下行缓慢并有食物下行缓慢并滞留的感觉滞留的感觉4.4.少数病人可有胸骨少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和后闷胀不适、疼痛和喛气等症状喛气等症状 1.1.进行性咽下困难进行性咽下困难 2.2.食物反应常在咽食物反应常在咽下困难加重时出现下困难加重时出现3.3.其他症状为癌肿其他症状为癌肿压迫喉返神经可致压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯膈声音嘶哑，侵犯膈神经可引起呃逆或神经可引起呃逆或膈神经麻痹等膈神经麻痹等 1.1.进行性吞咽进行性吞咽困难困难 2.2.吞咽时胸骨吞咽时胸骨后疼痛后疼痛 3.3.吐黏样痰吐黏样痰中期中期早期早期
6、晚期晚期临床表现临床表现食管癌的诊断食管癌的诊断胸片胸片食道吞钡食道吞钡胃镜胃镜+病理活检病理活检CTCT检查检查分型分型缩窄性缩窄性4.4%4.4%10%10%70%70%食管癌的分型食管癌的分型溃疡性溃疡性2.8%2.8%蕈伞型蕈伞型髓质型髓质型血行血行转移转移直接转移直接转移转移途径淋巴淋巴转移转移治疗治疗手术治疗手术治疗化学治疗化学治疗放射治疗放射治疗二、病例介绍二、病例介绍患者，吴建新，男性，患者，吴建新，男性，4848岁，籍贯南京岁，籍贯南京诊断：食管癌放化疗后伴转移诊断：食管癌放化疗后伴转移主诉：主诉：食管癌食管癌1 1年余，放化疗后年余，放化疗后入院时间：入院时间：2015-0
7、2015-07 7-0202基本资料基本资料现病史现病史患者2014年3月无明显诱因下出现进食哽噎，未予重视，后进食哽噎感逐渐加重，且出现胸骨后不适，烧灼感。至我院行胃镜检查见食管距门齿30-37cm段右侧壁新生物，提示食管癌。胸部CT：食管癌，纵隔右主支气管旁、肝胃间隙及腹主动脉旁数枚淋巴结，部分肿大考虑转移，右上前胸壁皮下一枚椭圆形软组织结节灶，肝脏右后叶低密度灶，微小囊肿可能。病史病史2014年4月5月行“力朴素 240mg d1+奥先达 140mg d2”方案化疗二周期，辅以泰欣生 400mg治疗3次。2014年6月7月行放疗联合替吉奥+恩度化疗，共32次。2014年8月行“恩度 30
8、mg civ d1-7+替吉奥 60mg bid d1-14+洛铂 20mg d1、8”化疗4周期。2014年12月行“恩度 30mg civ d1-7+雷替曲塞 3mg d1、8+伊立替康 120mg d1、8”化疗。2015-05-28行“泰欣生400mg”靶向治疗。2015-06-06行“健择”单药化疗。现病史现病史病史病史患者自觉左侧上肢肿胀较前明显好转，精神亦好转，半月前患者发现前胸部皮下出现肿块，逐渐增大，无明显疼痛，现收入我科进一步治疗。病程中患者左侧上肢麻木疼痛感，予芬太尼贴剂外贴缓解，偶有咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食纳、睡眠可，二便可。2个月以来体
9、重下降8kg。现病史现病史病史病史患者有“高血压”病史10年余，口服压氏达1#qd降压治疗。否认“糖尿病、冠心病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史。对“磺胺类”药物过敏。否认特殊食物过敏史。既往既往史史家族及个人史家族及个人史 家族史：否认家族性遗传性疾病史。个人史：出生于原籍，长期生活于南京，否认日本血吸虫疫水接触史，否认工业放射性毒物接触史。每日吸烟20支。病史病史评估评估饮食饮食休息与睡眠休息与睡眠自理能力自理能力排泄排泄活动活动嗜好嗜好普食普食疼痛时睡眠不佳疼痛时睡眠不佳左臂活动受限左臂活动受限便秘便秘轻度受限轻度受限有吸烟史有吸烟史实验室及其它检查实验室及其它检查血常规血
10、常规白细胞计数红细胞计数中性粒细胞中性粒细胞计数血红蛋白血小板计数07-0316.44.2683.5013.6911756107-1314.43.5584.9012.2310037707-1712.403.2881.4010.099326907-2718.853.0591.4017.2484289实验室及其它检查实验室及其它检查干化学肝肾功能电解质组合干化学肝肾功能电解质组合钾钠氯钙谷草转氨酶07-133.38133.1093.403.167.6007-243.61135.1298.13.4226.807-272.90128.7096.203.0821.90实验室及其它检查实验室及其它检查生化
11、全套生化全套I I白蛋白谷丙转氨酶谷草转氨酶乳酸脱氢酶r-谷氨酰转肽酶碱性磷酸酶肌酸激酶07-0335.833.248.8337100.1181.0464.307-2228.2150.262381149.4169136实验室及其它检查实验室及其它检查凝血五项组合凝血五项组合07-0307-0707-18纤维蛋白原5.475.465.74D-二聚体0.710.812.07实验室及其它检查实验室及其它检查肿瘤标志物肿瘤标志物6 6项项CA 72-4细胞角蛋白19片断NSE07-037.311.451.6ABOABO血型血型B型 RH血型(O)阳性输血前八项组套输血前八项组套丙型肝炎抗体 可疑阳性粪
12、便常规粪便常规+隐血组套隐血组套粪隐血试验阳性07-03 胸臂穿刺标本 鳞行细胞癌07-05 肩关节正位DR（左侧）左肩关节脱位。左上肺野椭圆形结节影。07-16 多排CT食管CA化疗后，食道肿块较2015-05-05略缩小。左侧锁骨上下、左上胸壁、纵膈、腹主动脉旁多发淋巴结，考虑转移，左侧锁骨上及腹主动脉前方肿大淋巴结较前片增大。胸骨柄前、左上胸壁及胸膜下软组织结节，较前新发。左侧胸腔少量积液，较前新出现。两肺炎性病变，较前片增多。右侧背部皮下及左侧髂外动脉周围小囊性病灶，较前片相仿。左侧肾上腺局部饱满。实验室及其它检查实验室及其它检查 安眠安眠 思诺思、艾司唑仑思诺思、艾司唑仑 止痛止痛
13、奥施康定奥施康定 调节肠道调节肠道 倍恩倍恩 改善微循环改善微循环 迈之灵迈之灵 营养营养 能全素能全素 感冒感冒 正柴胡饮颗粒正柴胡饮颗粒 治疗神经痛治疗神经痛 乐瑞卡乐瑞卡 增强免疫力增强免疫力 胸腺五肽胸腺五肽 止痛止痛 吗啡吗啡 抗凝抗凝 速碧林速碧林 止痛止痛 多瑞吉多瑞吉 治便秘治便秘 开塞露开塞露 眼药水眼药水 可乐必妥滴眼液可乐必妥滴眼液 止吐止吐 胃复安胃复安 止痛止痛 强痛定强痛定 止痛止痛 特耐特耐 利尿利尿 呋塞米呋塞米 止痛止痛 凯纷、地佐辛凯纷、地佐辛 护胃护胃 耐信耐信 止咳化痰止咳化痰 沐舒坦沐舒坦 保肝保肝 天晴甘美、还原型谷胱甘肽天晴甘美、还原型谷胱甘肽 降
14、低颅内压降低颅内压 甘露醇甘露醇 抗肿瘤抗肿瘤 艾迪、力尔凡艾迪、力尔凡 靶向靶向 恩度恩度 化疗化疗 依托泊苷、艾恒、盖诺依托泊苷、艾恒、盖诺 止吐止吐 欧赛欧赛 消炎消炎 迪秦迪秦 营养营养 力文、绿支安、田力力文、绿支安、田力 抗凝抗凝 疏血通疏血通手术经过手术经过患者15：00入手术室，予以监测血压、心电图、氧饱和度监测，开放静脉通道，患者右侧卧位，于L1-2部位行蛛网膜下穿刺，见清亮脑脊液流出，穿刺成功，置入导管，C型臂下确定导管顶端位于C5椎体下缘。蛛网膜下腔注入10mg利多卡因。于患者左中下腹部做一长约4cm横切口，皮下筋膜层埋入输注港，建立皮下隧道将L1-2处引出的蛛网膜下腔导
15、管和腹部输注港相连接，插入钢针回抽脑脊液回流顺畅后，进行皮肤缝合，手术顺利完成。硬膜外药物输注通道植入术硬膜外药物输注通道植入术 07-18硬膜外药物输注通道植入术硬膜外药物输注通道植入术 07-18 07-18返回病房返回病房患者出手术室时麻醉平面达T5。连接外置镇痛泵，导管通畅。150ml泵内药物为：吗啡100mg，罗哌卡因110mg，背景输注速度为0.1ml/h，补救量为0.2ml/10min。18：50病人安全返回病房。回病房后生命体征正常，左上臂疼痛评分为2-3分，无不适。电子镇痛泵运行良好。三、护理诊断三、护理诊断1 1 疼痛：与肿瘤和肩关节脱位有关疼痛：与肿瘤和肩关节脱位有关2
16、2 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 ：与高消耗、食欲减：与高消耗、食欲减退进食少有关退进食少有关3 3 睡眠形态紊乱：与疼痛、环境（住院）变化有关睡眠形态紊乱：与疼痛、环境（住院）变化有关4 4 舒适度的改变：与疼痛和药物副作用有关舒适度的改变：与疼痛和药物副作用有关5 5 有皮肤完整性受损的危险：与肩关节脱位和营养有皮肤完整性受损的危险：与肩关节脱位和营养不良等有关。不良等有关。6 6 排便型态的紊乱排便型态的紊乱 排便次数减少排便次数减少 与进食少和用止与进食少和用止痛药物有关痛药物有关 三、护理诊断三、护理诊断7 7 活动无耐力：与手术有关活动无耐力：与手术有关8 8 气
17、体交换受损：与呼吸道粘稠分泌物较多、肿瘤压气体交换受损：与呼吸道粘稠分泌物较多、肿瘤压迫、肺不张有关迫、肺不张有关9 9 知识缺乏：缺乏疾病和疼痛护理有关的知识知识缺乏：缺乏疾病和疼痛护理有关的知识10 10 焦虑：与疼痛、疾病的进展、迁延不愈有关焦虑：与疼痛、疾病的进展、迁延不愈有关11 11 潜在并发症：潜在并发症：有感染的危险有感染的危险 与手术和机体抵抗力下降有关与手术和机体抵抗力下降有关有血栓的危险有血栓的危险 与左侧上肢静脉回流障碍有关与左侧上肢静脉回流障碍有关有跌倒的危险有跌倒的危险 与术后乏力有关与术后乏力有关1 1 疼痛：疼痛：07-02 07-02 护理目标：护理目标：病人
18、主诉疼痛减轻。护理措施：护理措施：1.评估疼痛的性质、部位、程度及持续时间。2.关心体贴患者，耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导。3.提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。4.教会病人分散注意力的方法，如自我放松术，听音乐等。5.遵医嘱予以解痉、镇痛的药物。护理评价：护理评价：病人用药后疼痛已减轻。07-272 2 营养失调：营养失调：07-0207-02护理目标：护理目标：患者营养状况改善，体重不下降。护理措施：护理措施：1.评估患者进食的情况和营养状况。2.监测红细胞、白细胞、血红蛋白的变化。3.嘱病人多休息，以减少体力消耗。给予充足的营养素摄入，宜低盐，高维生素，清淡
19、饮食。4.伴疼痛或恶心不适时可餐前适当用药物控制症状，指导病人少量多餐，循序渐进的饮食习惯。5.必要时遵医嘱静脉输注营养液。护理评价：护理评价：患者住院期间体重未持续下降。07-233 3 睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：07-0307-03护理目标：护理目标：帮助患者作息习惯规律，保证充足的睡眠。护理措施：护理措施：1.评估患者睡眠习惯，以及引起失眠的原因。2.安慰患者，做好心理护理。提供舒适的床位，病室环境。3.帮助患者制定作息时间，保证充足的睡眠和休息。4.减轻疼痛等不适，以减少能量体力消耗。5.合理地安排治疗、休息时间。6.遵医嘱合理地使用安眠药帮助入睡。护理评价：护理评价：患者睡眠状态好
20、转。07-224 4 舒适度的改变：舒适度的改变：07-0307-03预期目标：预期目标：病人自述舒适感增加。护理措施：护理措施：1.按时按剂量给予止痛药，促进身心舒适。2.保持病室整洁，减少不良刺激，注意个人卫生，保持皮肤清洁。3.定时按摩皮肤受压部位。4.保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。5.将患肢放置在正确的体位，已患者舒适为准。6.严密观察止痛药物的不良反应。护理评价：护理评价：病人舒适度增加。07-20罗凯燕罗凯燕,喻娇花喻娇花.骨科护理学骨科护理学.北京：中国协和医科大学出版社，北京：中国协和医科大学出版社，20052005：4014015 5 有皮肤完整性受损的危险：有皮
21、肤完整性受损的危险：07-0307-03护理目标护理目标:患者皮肤保持完整，未发生压疮。护理措施护理措施:1.观察病人患肢外固定的松紧适宜度与血运感觉。2.注意皮肤护理，协助病人定时翻身，每2小时一次。3.翻身时避免拖、拉、拽、塞等动作,防止皮肤擦伤。4.经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥。5.勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。6.鼓励病人摄入充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。护理评价护理评价:患者住院期间皮肤保持完整，未发生压疮。07-28中国现代药物应用中国现代药物应用20132013年年5 5月第月第7 7卷第卷第1010期期Chin J Mod Drug Appl,May 20
22、13,Vol.7,No.10Chin J Mod Drug Appl,May 2013,Vol.7,No.106 6 排便型态的紊乱排便型态的紊乱 07-04 07-04护理目标：护理目标：患者的便秘得到缓解，不发生便秘。护理措施：护理措施：1.评估患者便秘的原因和程度，以及有可能引发便秘的药物，重视患者主诉。2.指导患者饮食中增加芹菜、韭菜、香蕉等粗纤维的摄入。鼓励患者多饮水（1000ml/天）。3.养成良好的排便习惯，顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。4.必要时遵医嘱使用缓泻剂，做好用药后的观察和护理。5.遵医嘱正确合理的选用止痛药，预防便秘发生。6.做好肛周处皮肤清洁护理，避免破损。7、安慰患
23、者，做好心理护理。护理评价：护理评价：患者已排便。07-127 7 活动无耐力：活动无耐力：07-1807-18护理目标：护理目标：患者的住院期间活动能力有所改善。护理措施：护理措施：1.评估患者的活动程度以及自理能力。2.协助患者多活动，多翻身，合理地安排好休息与活动的时间。3.做好患者的心理护理。4.定时监测血压、心率、脉氧，提醒患者在改变体位时动作应慢，以免因眩晕跌倒受伤。5.建立适当且安全的活动模式 护士应与病人及家属共同制定活动的时间、量及形式。护理评价：护理评价：患者有充足的休息，能够维持足够的体力，活动能力得到改善。07-208 8 气体交换受损：气体交换受损：07-1807-1
24、8护理目标：护理目标：患者能有效咳嗽，分泌物能咳出。护理措施：护理措施：1、评估患者痰液的性质，量，粘稠度2、帮助患者拍背并指导家属正确拍背的方法3、指导患者有效咳嗽的方法4、保持空气清新，每天通风，保持床单位的整洁5、配合医生治疗护理评价：护理评价：患者能自己咳出痰液。07-239 9 知识缺乏：知识缺乏：07-1807-18护理目标：护理目标：病人能掌握疾病和癌痛护理的相关知识。护理措施：护理措施：1.评估病人对疾病和癌痛护理相关知识的了解程度，如：治疗的原理、药物副作用的预防、癌痛护理知识等。2.讲解疾病和癌痛的相关知识。3.讲解硬膜外药物输注通道植入术的相关知识，学会调节镇痛泵。4.讲
25、解疾病的饮食护理，以得到患者的配合。5.讲解肩关节复位后的功能锻炼指导。护理评价：护理评价：病人已经基本掌握疾病和癌痛护理的相关知识。07-2710 10 焦虑：焦虑：07-1507-15护理目标：护理目标：患者能描述自己的焦虑，能说明心理和生理的舒适感提高。护理措施：护理措施：1.多了解和关心患者，加强心理疏导，向患者和家属耐心解释疼痛的知识及药物不良反应，解除其思想顾虑。2.向患者介绍与疾病相关的治疗及预后。3.在患者接受各项检查和治疗前作耐心解释，使患者了解其意义并积极配合。4.探讨减轻焦虑的措施，如：听音乐、放松训练、有引导的想象、制止思考、按摩。护理评价：护理评价：患者能主诉自己的焦
26、虑，感觉轻松一些。07-2010 10 潜在并发症：潜在并发症：预防感染预防感染预防血栓预防血栓预防跌倒预防跌倒五、护理延伸五、护理延伸吗啡联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛在晚期癌吗啡联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛在晚期癌痛治疗中的应用价值痛治疗中的应用价值当代医学当代医学 2013 2013年年8 8月第月第1919卷第卷第2323期总第期总第322322期期Contemporary Medicine Contemporary Medicine AugAug20132013，Vo1.1 9 No.2 3 Issue No.322Vo1.1 9 No.2 3 Issue No.322肩关节复位后的功能锻
27、炼指导肩关节复位后的功能锻炼指导中国现代药物应用中国现代药物应用20132013年年5 5月第月第7 7卷第卷第1010期期Chin J Mod Drug Appl,May Chin J Mod Drug Appl,May 2013,Vol.7,No.102013,Vol.7,No.10吗啡联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛吗啡联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛 目的目的 探讨吗啡联合罗哌卡因在晚期癌症治疗中的镇痛效果。方法方法 随机选取2010 年2月一 2012年3月收治的50例癌症患者(晚期)，联合应用吗啡与罗哌卡因实施硬膜外镇痛，并观察药物的镇痛效果及其安全性。结果结果 患者的疼痛感降低，癌痛完全缓解
28、42例，部分缓解8例，缓解率为100。结论结论 在癌症患者晚期，使用吗啡联合罗哌卡因实施硬膜外自控镇痛，不仅安全，同时还具有较高的镇痛效果。摘要摘要关键词关键词癌症的发病率正逐年升高，而对于癌症晚期的患者来讲，疼痛对其生活与生存率造成了严重影响。由于手术治疗已经没有作用，而常规药物也无明显的止痛效果。同时化疗或放疗对患者的身体状况和生活具有较大的影响。选取本院收治的50例晚期癌症患者，联合应用吗啡与罗哌卡因实施皮下埋泵硬膜外自控镇痛，取得了较好的镇痛效果。一般资料一般资料随机选取本院2010年2月-2012年3月收治的50例癌症 患者(晚期)，其中20例女患者，30例男患者，年龄 3976岁，
29、平均年龄为(62.1土9.1)岁。50例患者中，10例肠癌，l1例肺癌，9例胃癌，9例乳腺癌，6例肝癌，5例其他器官的恶性肿瘤。50例患者均出现严重疼痛感，常规止痛药无明显镇痛效果。使用方法使用方法 将 5mg托烷司琼、24mg吗啡，罗哌卡因(0.75，15mL)放入生理盐水中成100mL的稀释溶液。并监测Ramsay、VAS、MVP、HR、SpO2进行监测。首先进行硬膜外穿刺置管术，依病变位置确定穿刺点，阻滞平面应高于病变位置感觉神经平面2个椎节。穿刺成功后，置入4cm的导管，并在距穿刺点510cm的位置，使导管通过皮下隧道从皮下引出，而后推注8mL的负荷量，将导管与持续输注港(贝朗)进行连
30、接固定在右侧肋缘下与右锁骨中线处，外接微量输注泵并以1mLh的速度进行输注。效果评估效果评估运用Ramsay对患者的治疗效果进行评分：1 分：有焦急、暴躁、不安等情绪；2 分：可以配合治疗，安静，但清醒；3 分：只对医生的指令有反应；4 分：入睡，但对刺激明显反应；5 分：入睡，同时对刺激有较小反应；6 分：沉睡。其中镇痛效果不佳(1分)，镇痛效果较好(24分)，阵痛过度(56分)。运用VAS评分系统对患者的疼痛感进行评分，最高分为10分，当患者的分值越高表示疼痛越严重。对麻醉的安全性进行观察，包括HR、MAP、SpO2 等指标的观察。P0.05为差异有统计学意义。结果结果1.对患者的麻醉效果
31、进行观察，并将治疗前后的情况进行比较。患者的疼痛感明显减轻。2.结果显示血液动力学的各项指标没有明显变化。讨论讨论1.1.麻醉麻醉 由于癌症晚期患者的病症已没有治愈的可能，因此实施相应的止痛方法，可以降低患者的痛苦，提高生活质量。硬膜外麻醉具有较高的针对性与安全性，已得到广泛使用。当对患者实施麻醉治疗时，希望麻醉药物可以快速起作用，同时避免患者的血液动力学出现明显差异。此外，在麻醉治疗过程中，麻醉药物的使用要适量，既不能麻醉不足而使患者产生疼痛感，又不能麻醉过度而使患者出现呼吸抑制的现象。讨论讨论 2.2.药物作用药物作用 有研究显示，吗啡与低浓度的罗哌卡因联用具有协同镇痛作用。吗啡是一种阿片
32、类的生物碱,可以起到较好的镇痛作用，以缓解患者的紧张情绪。同时，吗啡对咳嗽中枢也具有抑制作用，可以减少患者的咳嗽次数，降低疼痛感。而罗哌卡因是一种新型的酰胺类局部麻醉药物，低浓度下就可以将患者的运动神经与感觉隔离，即感觉神经功能被阻滞的情况下，运动神经依然可以照常工作，所受影响也不大。所以，患者的生活不会受到影响，对保证患者的正常生活具有非常重要的作用。总结总结 对患者实施硬膜外自动镇痛治疗后，患者的疼痛感明显减轻。同时在治疗的过程中，患者的MAP和SpO2以及HR指标也没有出现明显变化，即血液动力学稳定。研究结果说明：对晚期癌症患者硬膜外间隙采用吗啡与罗哌卡因联合应用进行镇痛,不仅疗效显著,
33、同时还具有较高的安全性。参考文献参考文献1 1 田文华田文华,王立王立 .罗哌卡因复合曲马多吗啡用于硬膜外自控镇痛的疗效观罗哌卡因复合曲马多吗啡用于硬膜外自控镇痛的疗效观察察JJ】中外医疗中外医疗 ,2009(34)2009(34)：98-9998-9922】杨小磊杨小磊.战晓敏战晓敏.管忍等管忍等 吗啡联合罗睐卡因硬膜外自控镇痛在晚期癌痛治吗啡联合罗睐卡因硬膜外自控镇痛在晚期癌痛治疗中的应用疗中的应用 J J】实用疼痛学杂志】实用疼痛学杂志 ，20102010,6(5)6(5)：335-336 335-336【3 3】郭朝阳，邵志坚，潘时妹郭朝阳，邵志坚，潘时妹.吗啡联合罗赈卡因硬膜外自控镇
34、痛在晚期癌痛治吗啡联合罗赈卡因硬膜外自控镇痛在晚期癌痛治疗中的应用研究【疗中的应用研究【JJ.中国社区医师中国社区医师(医学专业医学专业),20I2 20I2.14(20)14(20)：1 17 71172117244】马炳学马炳学.罗哌卡因复合用药在硬膜外术后镇痛的疗效观察罗哌卡因复合用药在硬膜外术后镇痛的疗效观察JJ】l l中国现代药中国现代药物应用，物应用，20102010,4(4)4(4):152 152 55】张海生张海生 吗啡复合罗哌卡因用于晚期癌痛患者硬膜外自控镇痛的疗效观吗啡复合罗哌卡因用于晚期癌痛患者硬膜外自控镇痛的疗效观察察JJ】.中国医学创新，中国医学创新，2012013
35、 3，2 2(15)(15)：156 156【6 6 何敏琪何敏琪 ，周瑞仁改良埋入式注射泵联合硬膜外自控镇痛在晚期癌痛的疗，周瑞仁改良埋入式注射泵联合硬膜外自控镇痛在晚期癌痛的疗效观察效观察JJ广西医学，广西医学，20112011，2(15)2(15)：136137 136137 77】张海生，张泳张海生，张泳 吗啡复合罗哌卡因用于晚期癌痛患者硬膜外自控镇痛的疗吗啡复合罗哌卡因用于晚期癌痛患者硬膜外自控镇痛的疗效观察效观察JJ】中国医学创新】中国医学创新,20201 13 3,10(5)10(5)：13113213113288】都伟硬膜外自控镇痛用于晚期癌痛治疗【都伟硬膜外自控镇痛用于晚期癌
36、痛治疗【J J】.当代医学，当代医学，20122012，18(21)18(21)：103-104103-104 肩关节复位后的功能锻炼指导肩关节复位后的功能锻炼指导复位后用三角巾悬吊患肢于胸前3周。固定期间，指导患者进行腕部与手指的活动。解除固定后，鼓励患者主动进行肩关节各个方向的活动。具体方法：患者弯腰90度，患肢自然下垂；以肩为顶点作圆锥形环转，范围由小到大；并指导患者作手指爬墙运动、滑车带臂上举、举手摸顶锻炼，促使肩关节功能的恢复。PPT制作思路及技巧6667PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现6869PPT的逻辑性70PPT的逻辑性
37、讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。71PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？72PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法73PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122374PPT的逻辑性
38、工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况75PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴76PPT的逻辑性77PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键
39、词78PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词79PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词80PPT的逻辑性总分总81PPT的逻辑性82PPT的逻辑性83PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底84PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫85PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约
40、、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。86封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123487封面PPT的美观性88封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息89封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一
41、致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。90封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12391封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录92目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录93目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。94目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。95目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。96目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。97目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT
42、整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。98目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。99目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。100目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。101目录页PPT的美观性1022章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性103一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得
43、突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性104123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1051一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观
44、性106标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标
45、题栏PPT的美观性1071传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性108标题栏PPT的美观性109110幻灯片母版美观的排版PPT的美观性111PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性112边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性113模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性114左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1151.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩
46、放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，
47、点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/
48、缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计125内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大126
