1、讲授目的和要求1 1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。表现及其产生原理。2 2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。3 3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。使病情恶化的因素、透析疗法。慢性肾脏病慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)指各种原因引起的慢性肾脏损伤指各种原因引起的慢性肾脏损伤(肾脏结构或功能肾脏结构或功能异常异常)或肾小球滤过率或肾小球滤过率(glomerular filtration rate
2、,GFR)60ml/min/1.73m2，持续时间，持续时间3个月，包括个月，包括:有或无有或无GFR下降的病理损伤、血液或尿液成分异下降的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；常，及影像学检查异常；或不明原因的或不明原因的GFR下降下降(GFR60ml/min)，有或，有或无肾脏损伤证据。无肾脏损伤证据。慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性肾脏病（是指慢性肾脏病（CKD）引起的肾小球）引起的肾小球滤过率滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰慢性肾
3、衰。慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chroni renal failure，CRF)是指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单是指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位丧失和肾小球滤过率位丧失和肾小球滤过率(GFR)下降，导致代谢下降，导致代谢产物和废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、产物和废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调以及临床症状组成的综合征，简称内分泌失调以及临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰慢性肾衰。常常进展为常常进展为终末期肾病终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)，CRF的晚期称之为的晚期称之为尿毒症尿毒症(uremia)。慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭
4、（Chronic Renal Failure,CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床综合征临床综合征肾功能减退肾功能减退代谢产物潴留代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状全身各系统症状慢性肾衰慢性肾衰可分为以下四个阶段可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期肾功能衰竭期(尿毒症前期尿毒症前期)；(4)尿毒症期。尿毒症期。中国慢性肾衰竭的分期方法中国慢性肾衰竭的分期方法注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位
5、互换系数为 0.0113 或 88.5。如:1.5mg/dl=1.588.5=132.75mol/l133mol/l或1.50.0113=132.74mol/l133mol/l 表表 1 1 我国我国 CRF CRF 的分期方法（根据的分期方法（根据 1992 1992 年黄山会议纪要）年黄山会议纪要）CRFCRF分期分期肌酐清除率肌酐清除率(Ccr)(ml(Ccr)(ml/min)/min)血肌酐血肌酐(Scr(Scr)(mol/l)(mg/dl(mol/l)(mg/dl)说说 明明肾功能代偿期肾功能代偿期505080801331331771771.51.52.02.0大致相当于大致相当于
6、CKD2 CKD2 期期肾功能失代偿期肾功能失代偿期202050501861864424422.12.15.05.0大致相当于大致相当于 CKD3 CKD3 期期肾功能衰竭期肾功能衰竭期101020204514517077075.15.17.97.9大致相当于大致相当于 CKD4 CKD4 期期尿毒症期尿毒症期10107077078.08.0大致相当于大致相当于 CKD5 CKD5 期期K/DOQIK/DOQI慢性肾脏疾病的分期与治疗计划慢性肾脏疾病的分期与治疗计划表表K/DOQIK/DOQI慢性肾脏疾病的分期与治疗计划慢性肾脏疾病的分期与治疗计划分期分期描述描述GFRGFR(ml/min/1
7、.73m(ml/min/1.73m2 2)治疗计划治疗计划1 1肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常正常9090CKDCKD病因的诊断和治疗合并症病因的诊断和治疗合并症延缓疾病进展延缓疾病进展减少减少CVDCVD危险因素危险因素2 2肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度降低轻度降低 60896089估计疾病是否会进展和进展速度估计疾病是否会进展和进展速度3 3GFRGFR中度降低中度降低30593059评价和治疗并发症评价和治疗并发症4 4GFRGFR严重降低严重降低15291529准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5肾衰竭肾衰竭1515肾脏替代治疗肾脏替代治疗K/DOQIK/DOQI慢性肾脏病与我
8、国慢性肾脏病与我国CRFCRF分期方法的比较分期方法的比较慢性肾脏病与我国慢性肾脏病与我国CRFCRF分期方法的比较分期方法的比较K/DOQIK/DOQI的的CKDCKD分期分期(2002)(2002)我国我国CRFCRF分期分期(1992)(1992)CKDCKD分期分期描述描述GFRGFR(ml/min)(ml/min)GRFGRF分期分期CCrCCr(ml/min)(ml/min)SCrSCr(mol(mol/L)/L)CKD1CKD1期期肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或增加正常或增加9090133133CKD2CKD2期期肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度下降轻度下降60608989代
9、偿期代偿期50508080133133177177CKD3CKD3期期GFRGFR中度下降中度下降30305959失代偿期失代偿期20205050186186442442CKD4CKD4期期GFRGFR严重下降严重下降15152929肾衰竭期肾衰竭期10102020451451707707CKD5CKD5期期肾衰竭肾衰竭1515(或透析或透析)尿毒症期尿毒症期1010707707说明说明:1.单纯单纯GFR轻度下降轻度下降(GFR 6089ml/min)而无肾而无肾损害其他表现者，不能认为存在明确的损害其他表现者，不能认为存在明确的CKD，只有当只有当GFR60ml/min时，才可按时，才可按
10、CKD3期对待。期对待。2.在在CKD5期患者中，当期患者中，当GFR为为610ml/min并有并有明显尿毒症时，需进行透析治疗明显尿毒症时，需进行透析治疗(糖尿病肾病透糖尿病肾病透析治疗可适当提前至析治疗可适当提前至15ml/min)。CKDCKD分期分期强调了对早期强调了对早期CKDCKD的认识和监测的认识和监测 GFRGFR90ml/min90ml/min的肾病患者视为的肾病患者视为1 1期期CKDCKD；放宽了晚期放宽了晚期CKDCKD（ESRDESRD）的诊断标准）的诊断标准 将将GFR15ml/minGFR15ml/min视为终末期肾病（视为终末期肾病（end-end-stage-
11、renal diseasestage-renal disease，ESRDESRD）。）。内生肌酐清除率内生肌酐清除率（Ccr）：肌酐是人体肌肉中磷酸肌酸的分肌酐是人体肌肉中磷酸肌酸的分解产物，解产物，2424小时的分解量一般较稳定，小时的分解量一般较稳定，其排泄为肾脏。血肌酐浓度取决于肾其排泄为肾脏。血肌酐浓度取决于肾脏排泄功能。所以尿肌酐浓度与血肌脏排泄功能。所以尿肌酐浓度与血肌酐浓度之比称酐浓度之比称内生肌酐清除率内生肌酐清除率。这一这一指标较好的反映肾脏的功能。指标较好的反映肾脏的功能。Ccr和和GFR计算公式计算公式 Cockcroft and Gault equation:Ccr=
12、(140-Age)Weight/(72Scr/88.4)(if female 0.85)MDRD equation1:GFR=170(Scr/88.4)-0.999Age-0.176(BUN2.8)-0.170Alb+0.318(0.762 if female)MDRD equation2:GFR=198(Scr/88.4)-0.858Age-0.167(BUN2.8)-0.293(UUN2.8)+0.249(0.822 if female)MDRD equation3:GFR=270(Scr/88.4)-1.007Age-0.180(BUN2.8)-0.169(0.755 if female
13、)MDRD equation4:GFR=186(Scr/88.4)-1.154Age-0.203(0.742 if female)慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率 慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。重要公共卫生问题之一。近近30余年来慢性肾脏病的患病率有上升趋势。余年来慢性肾脏病的患病率有上升趋势。据统计，美国成人据统计，美国成人(总数约总数约2亿亿)慢性肾脏病的患慢性肾脏病的患病率已高达病率已高达10.9%，慢性肾衰的患病率为，慢性肾衰的患病率为7.6。据我国部分城市报告，慢性肾脏病的患病率约据我国部
14、分城市报告，慢性肾脏病的患病率约为为810%，其确切患病率尚待进一步调查。，其确切患病率尚待进一步调查。近近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。柳叶刀：慢性肾脏病已经成为中柳叶刀：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题国重要的公共卫生问题 此项研究共邀请此项研究共邀请5055050550人参加，有人参加，有4720447204同意。校正后的同意。校正后的eGFReGFR小于小于60ml/min60ml/min*1.73m1.73m2 2d d的患病率为的患病率为1717（9
15、595CICI为为1.5-1.91.5-1.9）；蛋白尿为）；蛋白尿为9.49.4（8.9-10.08.9-10.0）。）。慢性肾脏病总的患病率为慢性肾脏病总的患病率为10.810.8（10.2-11.310.2-11.3），即中国慢性），即中国慢性肾脏病的患者人数总计约肾脏病的患者人数总计约1.19501.1950亿人（亿人（1.129-1.2501.129-1.250）。）。在农村地区，经济发展情况是蛋白尿的独立相关因素。相比在农村地区，经济发展情况是蛋白尿的独立相关因素。相比其他地区，慢性肾脏病的患病率在北部（其他地区，慢性肾脏病的患病率在北部（16.916.915.1-18.715.1
16、-18.7）和西南（和西南（18.318.316.4-20.416.4-20.4）地区较高。）地区较高。肾损害的其他独立相关因素包括年龄、性别、高血压、糖尿肾损害的其他独立相关因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心血管疾病史、高尿酸血症、居住面积和经济地位。病、心血管疾病史、高尿酸血症、居住面积和经济地位。由此可得出结论：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生由此可得出结论：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题，尤其是在经济欠发达的农村地区和中国某些特定区域，问题，尤其是在经济欠发达的农村地区和中国某些特定区域，更是应该引起足够重视。更是应该引起足够重视。上海市上海市ESRD透析病人数透析病
17、人数(1996-2003)各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功能衰竭最终均可引起慢性肾功能衰竭 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 梗阻性肾病梗阻性肾病 慢性间质性肾病慢性间质性肾病 肾血管疾病肾血管疾病 先天性和遗传性肾脏疾病先天性和遗传性肾脏疾病(1)肾脏病变：疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为主要表现：如各种慢性肾小球肾炎、慢性小管间质性肾病（主要是药物性肾损害如马兜铃酸肾病），尿路感染（包括慢性肾盂肾炎）、肾结石、肾结核、遗传性肾病、多囊肾、髓质囊性病、肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒等。(2)下尿路梗阻：如前
18、列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等，神经源性膀胱等，主要表现为膀胱功能失调，容易继发感主要表现为膀胱功能失调，容易继发感染而引起肾功能衰竭。染而引起肾功能衰竭。(3)全身性疾病与中毒：常因肾脏受侵害后导致肾功能衰竭。常因肾脏受侵害后导致肾功能衰竭。如高血压肾动脉硬化症、糖尿病、恶性如高血压肾动脉硬化症、糖尿病、恶性高血压、心力衰竭、痛风、高血钾或低血高血压、心力衰竭、痛风、高血钾或低血钾症、原发性与继发性淀粉样变性、结节钾症、原发性与继发性淀粉样变性、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、骨髓瘤、巨球蛋白
19、血症、肝硬化、镇癜、骨髓瘤、巨球蛋白血症、肝硬化、镇痛药及重金属中毒。痛药及重金属中毒。慢性肾衰的病因 发达国家发达国家(如欧美国家如欧美国家)慢性肾衰的主要病因：慢性肾衰的主要病因：糖尿病肾病、高血压小动脉肾硬化；糖尿病肾病、高血压小动脉肾硬化；我国目前仍以原发性肾小球肾炎我国目前仍以原发性肾小球肾炎(IgA(IgA肾病为主肾病为主)最多见，其次为高血压小动脉肾硬化、糖尿病肾病、最多见，其次为高血压小动脉肾硬化、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎和多囊肾等。但近年随狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎和多囊肾等。但近年随人口老龄化，高血压小动脉肾硬化、糖尿病肾病的人口老龄化，高血压小动脉肾硬化、糖尿病
20、肾病的发病率也有明显增高趋势。发病率也有明显增高趋势。此外，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的此外，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血缺血性肾病性肾病”(IRD)(IRD)，在老年，在老年CRFCRF的病因中占有一定地位。的病因中占有一定地位。我国患病率与病因我国患病率与病因CKD患病率约8%-10%最常见病因：1.原发性肾小球肾炎 2.糖尿病肾病 3.高血压肾小动脉硬化 病因顺序病因顺序特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高
21、血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。ESRD新透析病人和全年透析病人新透析病人和全年透析病人主要原发病因主要原发病因(1999-2003年年)上海市新透析和全年透析糖尿病病人比较上海市新透析和全年透析糖尿病病人比较新透析糖尿病病人新透析糖尿病病人全年透析糖尿病病人全年透析糖尿病病人慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素 渐进性发展危险因素 急性加重危险因素渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿低白蛋白血症吸烟急性加重危险因素急性加重危险因素血容量不足肾局部血供急剧减少（ACEI或ARB致）累及肾脏的疾病复发或加重严重高血压肾毒性药
22、物泌尿系梗阻严重感染高钙血症及严重肝功能不全等1.1.慢性肾衰进行性恶化的机制慢性肾衰进行性恶化的机制2.2.尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制病因与发病机制病因与发病机制 发病机制发病机制 肾脏储备功能强大，正常人有肾脏储备功能强大，正常人有200200万个肾单位，万个肾单位，只有肾单位减少到只有肾单位减少到4 4万以下时，残存有功能的肾单万以下时，残存有功能的肾单位不能代偿，发生肾功能衰竭。位不能代偿，发生肾功能衰竭。目前有以下几种学说：目前有以下几种学说：健存肾单位学说；健存肾单位学说；矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小
23、管高代谢学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱学说。一、健存肾单位学说一、健存肾单位学说 肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，失去功能；余下的肾单位受累较轻，基失去功能；余下的肾单位受累较轻，基本保持完整的功能，称为本保持完整的功能，称为“健存肾单位健存肾单位”健存肾单位减少学说健存肾单位减少学说(Intact nephron hypothesis)机体为了维持正常的需要机体为了维持正常的需要“健存健存”肾单位增加负荷、加倍工作肾单位增加负荷、加倍工作肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大肾小球代偿性增大、肾小管扩张
24、、延长、肾血液灌流量加大每个每个“健存健存”肾单位的肾小球滤过率增高肾单位的肾小球滤过率增高流经肾小管的原尿量增加流经肾小管的原尿量增加（补偿被毁损的肾单位的功能）（补偿被毁损的肾单位的功能）“健存健存”肾单位有足够的数量肾单位有足够的数量 “健存健存”肾单位越来越少肾单位越来越少 肾功能代偿肾功能代偿 肾功能不全肾功能不全二、矫枉失衡学说二、矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis)肾功能衰竭肾功能衰竭 一系列病态现象一系列病态现象 机体作相应的调整机体作相应的调整（矫枉矫枉）付出一定的代价、蒙受新的损害付出一定的代价、蒙受新的损害（失衡失衡）慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（
25、慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTHPTH）升高造成）升高造成危害是一个典型的例子：危害是一个典型的例子：慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFRGFR下降下降尿磷排泄下降尿磷排泄下降血磷血磷 甲状旁腺分泌甲状旁腺分泌PTHPTH，促使肾小管排磷，促使肾小管排磷血磷不能有效血磷不能有效 形成反馈形成反馈继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进（体液中（体液中PTHPTH水平不断升高）水平不断升高）矫枉失衡矫枉失衡由形成由形成“矫正矫正”开始开始以另一种以另一种“失衡失衡”为结局为结局三、肾小球高滤过学说三、肾小球高滤过学说 “健存健存
26、”肾单位减少后，肾单位减少后，“健存健存”肾单位肾小肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：单个肾小球滤过率（单个肾小球滤过率（SNGFRSNGFR）增加）增加肾小球毛细血管肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过高灌注、高压力、高滤过肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜细胞增生、基质增加肾小球通透性增加致蛋白尿损伤肾小管间质内皮损伤、血小板聚集、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡四、肾小管高代谢学说四、肾小管高代谢学说慢性肾功能衰竭时慢性肾功能衰竭时健存肾单位的
27、肾小管（特别是近端小管）代谢亢进健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进健存肾单位内反应性氧代谢产物健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多生成增多自由剂清除剂（如谷光甘肽）生成减少自由剂清除剂（如谷光甘肽）生成减少肾小管产生铵显著增加肾小管产生铵显著增加 脂质过氧化作用增强脂质过氧化作用增强细胞、组织损伤细胞、组织损伤（肾小管损伤，间质炎症、纤维化）（肾小管损伤，间质炎症、纤维化）肾单位损害进行性加重肾单位损害进行性加重五、脂代谢紊乱五、脂代谢紊乱 实验证实，实验证实，VLDL和和LDL能与肾小球基底膜能与肾小球基底膜（GBM）的多价阴离子结合，使）的多价阴离子结合，使GBM带负电带负电荷减
28、少，损害肾小球的滤过功能。荷减少，损害肾小球的滤过功能。近年来研究发现，系膜细胞具有近年来研究发现，系膜细胞具有氧化氧化LDL受体，受体，肾小球摄取肾小球摄取氧化氧化LDL的作用亦已被证实。低密的作用亦已被证实。低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，这对产生肾小度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，这对产生肾小球硬化有重要意义。球硬化有重要意义。六、由系膜细胞、巨噬细胞等产生的各种多肽生六、由系膜细胞、巨噬细胞等产生的各种多肽生长因子及各种细胞因子亦有密切关系长因子及各种细胞因子亦有密切关系 生长因子生长因子TGF-(转化生长因子转化生长因子)TGF-(转化生长因子转化生长因子)PDGF(血小板源生长因子血小
29、板源生长因子)EGF(表皮生长因子表皮生长因子)IGF-1(胰岛素生长因子胰岛素生长因子1)FGF(纤维母细胞生长因子纤维母细胞生长因子)细胞因子细胞因子IL-1(白介素白介素1)IL-6(白介素白介素6)TNF(肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子)肾组织上皮细胞表型转化的作用 在某些生长因子如转化生长因子（TGF-）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。某些细胞因子-生长因子的作用 如血管紧张素可导致肾小球毛细血管高压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了细胞外基质（ECM）合成，ECM过
30、度蓄积则会发生肾小球硬化。1.1.慢性肾衰进行性恶化的机制慢性肾衰进行性恶化的机制2.2.尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制尿毒症(Uremia)急、慢性肾功能衰竭发展到急、慢性肾功能衰竭发展到最严最严重重的阶段，的阶段，内源性毒性物质内源性毒性物质在体内潴在体内潴留，引起一系列留，引起一系列自体中毒自体中毒症状。症状。尿毒症症状的发尿毒症症状的发生机制生机制肾毒素聚集、营养素缺乏 排泄代谢产物排泄代谢产物 调节水、电解调节水、电解质、酸碱平衡质、酸碱平衡 内分泌内分泌水、电解质及酸碱平衡紊乱激素产生及代谢障碍尿毒症毒素尿毒症毒素凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：凡被称为尿
31、毒症毒素的物质应具备下列条件：1 1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。2 2、该物质的化学结构和理化性质明确。、该物质的化学结构和理化性质明确。3 3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。4 4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患者、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。5 5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴随。、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴随。尿毒症毒素尿毒症毒素1 1、小
32、分子含氮物质：、小分子含氮物质：蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。胍类代谢产物：甲基胍、酚类、胺类、吲哚等。胍类代谢产物：甲基胍、酚类、胺类、吲哚等。2、中分子物质：分子量在、中分子物质：分子量在500-5000道尔顿的物质道尔顿的物质（激素、多肽）（激素、多肽）：PTH、生长激素、生长激素3、大分子物质：如、大分子物质：如 2-微球蛋白微球蛋白等等 v 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)v 胍类化合物胍类化合物 (guanidine compound)v 尿素尿素 (urea)v 胺类胺类 (amines)v 中分
33、子物质中分子物质(mid-molecular materials)尿毒症毒素 尿毒症毒素:（一）甲状旁腺素（一）甲状旁腺素(PTH)(PTH)1.1.引起肾性骨营养不良引起肾性骨营养不良2.2.引起皮肤瘙痒引起皮肤瘙痒3.3.促使钙进入雪旺细胞或轴突损害周围神经系统促使钙进入雪旺细胞或轴突损害周围神经系统4.4.使软组织坏死使软组织坏死5.5.胃泌素灭活减少刺激胃酸分泌，促使溃疡发生胃泌素灭活减少刺激胃酸分泌，促使溃疡发生6.6.增加蛋白质分解加重氮质血症增加蛋白质分解加重氮质血症7.7.引起高脂血症和贫血引起高脂血症和贫血 （二）胍类化合物（二）胍类化合物 是精氨酸的代谢产物是精氨酸的代谢产
34、物 肾功能不全时肾功能不全时,由于血中尿素和肌酐由于血中尿素和肌酐增多增多,精氨酸形成甲基胍和胍基琥珀酸精氨酸形成甲基胍和胍基琥珀酸.胍类化合物的毒性作用胍类化合物的毒性作用,与病人的胃与病人的胃肠道症状、心包炎、溶血性贫血、血肠道症状、心包炎、溶血性贫血、血小板功能障碍、抽搐及脑功能低下有小板功能障碍、抽搐及脑功能低下有关。关。1.1.引起头痛、头昏、厌食、恶心、引起头痛、头昏、厌食、恶心、呕吐等呕吐等 2.2.尿素的毒性作用与其代谢产物尿素的毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关氰酸盐有关 （三）尿素（三）尿素 （四）胺类（四）胺类 包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺 1.1
35、.脂肪族胺脂肪族胺 引起肌阵挛，扑翼样震颤引起肌阵挛，扑翼样震颤 2.2.芳香族胺芳香族胺 （苯丙胺、酪胺）氧化脑组织，（苯丙胺、酪胺）氧化脑组织，抑制琥珀酸氧化及多巴脱羧酶活抑制琥珀酸氧化及多巴脱羧酶活 3.3.多胺（精胺多胺（精胺 腐胺腐胺 尸胺）引起消化道症状，尸胺）引起消化道症状，促进红细胞溶解促进红细胞溶解 增加微血管的通透性，引起增加微血管的通透性，引起肺水肿，脑水肿，腹水的发生肺水肿，脑水肿，腹水的发生（五）中分子毒性物质（五）中分子毒性物质 分子量在分子量在500-5000500-5000之间，可能为多肽，之间，可能为多肽，与免疫功能低下有关与免疫功能低下有关 虽然慢性肾功能衰
36、竭的病因不同，但是虽然慢性肾功能衰竭的病因不同，但是都是以肾小球或肾小管损害为主都是以肾小球或肾小管损害为主,临床表临床表现也不尽相同，到肾功能衰竭晚期大量肾现也不尽相同，到肾功能衰竭晚期大量肾单位破坏、功能衰竭则是共同的发病环节，单位破坏、功能衰竭则是共同的发病环节，临床表现相似。临床表现相似。慢性肾功能衰竭的发展过程是肾脏损害慢性肾功能衰竭的发展过程是肾脏损害逐渐加重，代偿能力逐渐消耗。逐渐加重，代偿能力逐渐消耗。一、心血管系统症状（一、心血管系统症状（1）1、高血压：、高血压：大部分患者不同程度高血压大部分患者不同程度高血压 原因：原因：水钠潴留（容量依赖型）。水钠潴留（容量依赖型）。肾
37、素增高（肾素依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张 反应异常。反应异常。缺血性肾病常导致难治性高血压。缺血性肾病常导致难治性高血压。引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。2、心力衰竭、心力衰竭 原因：原因：主要与水钠潴留、高血压有关。主要与水钠潴留、高血压有关。尿毒症心肌病尿毒症心肌病 是常见的死亡原因之一是常见的死亡原因之一CRF常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。一、心血管系统症状（一、心血管系统症状（2）4、心包炎、心包炎 分为：分为：1.尿毒症性、尿毒症性、2.
38、透析相关性。透析相关性。胸痛、心包摩擦音。胸痛、心包摩擦音。严重者心包填塞。严重者心包填塞。特征：血性心包积液特征：血性心包积液3、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化 原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等 血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。轻度升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。透析相关性心
39、包炎透析相关性心包炎 定义定义：维持性透析维持性透析2 2周后发生的心包炎周后发生的心包炎 病因病因：血透中使用肝素：血透中使用肝素 中分子物质（如中分子物质（如 2 2-微球蛋白等）微球蛋白等）病毒感染病毒感染尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 定义定义：透析前或维持性透析透析前或维持性透析2 2周内发生的心包炎周内发生的心包炎 病因病因：水负荷过度是较重要的发病机理：水负荷过度是较重要的发病机理 低蛋白血症是辅因低蛋白血症是辅因二、血液系统表现（二、血液系统表现（1）1、贫血：是尿毒症必有的症状、贫血：是尿毒症必有的症状 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血肾性贫血原因肾性贫血原因：促红细胞生成
40、素（促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少）产生减少 摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等 出血、出血、HD失血、频繁抽血化验等失血、频繁抽血化验等 红细胞生存时间缩短红细胞生存时间缩短 毒素对骨髓的抑止毒素对骨髓的抑止 毒素抑制毒素抑制EPO的活性的活性二、血液系统表现（二、血液系统表现（2）2、出血倾向、出血倾向 出血时间延长出血时间延长 血小板第血小板第3因子活力下降因子活力下降 血小板聚集和黏附功能异常血小板聚集和黏附功能异常透析可纠正出血倾向透析可纠正出血倾向3、白细胞异常、白细胞异常 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱
41、中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱易感染，透析后可改善易感染，透析后可改善三、精神与神经、肌肉系统表现三、精神与神经、肌肉系统表现1、精神症状、精神症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等 严重者出现精神异常严重者出现精神异常2、神经、肌肉系统症状、神经、肌肉系统症状 神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐 肾衰晚期：周围神经病变肾衰晚期：周围神经病变 （手套袜子样感觉异常、（手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症不宁腿综合症”）与中分子物质潴留有关与中分子物质
42、潴留有关四、胃肠道表现四、胃肠道表现 食欲不振是最早期的表现食欲不振是最早期的表现 与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。碱平衡紊乱有关。v体重下降体重下降v消化道出血消化道出血v血透患者肝炎病毒感染血透患者肝炎病毒感染最早出现和最突出的症状最早出现和最突出的症状五、呼吸系统表现五、呼吸系统表现1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长、代谢性酸中毒时，呼吸深而长2、体液过多致肺水肿、体液过多致肺水肿3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮肤症状六、皮肤症状1 1、常见难以忍受的皮肤瘙痒、常见难以忍受的皮肤瘙痒
43、钙盐在皮肤及神经末梢沉积钙盐在皮肤及神经末梢沉积 继发性甲旁亢继发性甲旁亢2 2、尿毒症面容、尿毒症面容3 3、尿素霜形成、尿素霜形成肾病面容肾病面容七、肾性骨营养不良（1）又称又称“肾性骨病肾性骨病”（Renal Osteodystrophy）病因：病因：1,25(OH)2VitD3缺乏缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 营养不良营养不良 铝中毒及铁负荷过多铝中毒及铁负荷过多 症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折 临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。七、肾性骨营养不良（七、肾性骨营养不良（2）1、纤维性骨
44、炎、纤维性骨炎 高转化性骨病（高转化性骨病（high turnover osteodystrophy)特征：特征：继发性甲旁亢，继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨 转化率增高转化率增高 骨盐溶化、骨质重吸收骨盐溶化、骨质重吸收 骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织2、尿毒症性软骨病、尿毒症性软骨病 低转化性骨病（低转化性骨病（low turnover osteodystrophy)特征：特征：活性活性VitD3不足，血钙不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样骨转化率、矿化率降低，骨样 组织不能转化成骨组织。组织不能转化成骨组
45、织。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。七、肾性骨营养不良（七、肾性骨营养不良（3）3、骨质疏松症、骨质疏松症由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲 导致骨质脱钙、骨质疏松。导致骨质脱钙、骨质疏松。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。营养不良营养不良多见于长期透析患者多见于长期透析患者4、骨硬化症、骨硬化症骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化七、肾性骨营养不良（七、肾性骨营养不良（4）诊断诊断：1、症状和体症、症状和体症2、生化和激素变化：血钙、
46、生化和激素变化：血钙、磷磷、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、血血PTH、1,25(OH)2D3、血铝。、血铝。3、骨骼、骨骼X线摄片线摄片4、同位素骨扫描、同位素骨扫描5、骨密度测定、骨密度测定6、骨定量超声、骨定量超声7、骨活检：、骨活检：最确切、可靠最确切、可靠八、内分泌失调八、内分泌失调1 1、血浆肾素正常或升高血浆肾素正常或升高2、血浆、血浆1,25(OH)2D3降低降低3、血浆促红细胞生成素降低、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作 用延长用延长5、性功能障碍、性功能障碍九、代谢紊乱九、代谢紊乱1、基础代谢率下降
47、、基础代谢率下降（体温过低）（体温过低）2、低蛋白血症、低蛋白血症3、高脂血症、高脂血症（高甘油三酯，高（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低，低HLDL）4、高尿酸血症、高尿酸血症5、糖耐量异常、糖耐量异常十、继发感染十、继发感染1.感染部位：常见肺部感染、尿路感染。感染部位：常见肺部感染、尿路感染。2.常见细菌感染；偶有真菌感染；常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。血透病人肝炎病毒感染。3.原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关等有关4.是尿毒症病人主要死亡原因之一。是尿毒症病人主要死亡原因之一。十一、水、电解质、酸碱平衡失调（十
48、一、水、电解质、酸碱平衡失调（1）1、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 失水或水过多失水或水过多既易失水，又易水过多既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点是肾功能不全的重要特点 失钠：失钠：钠潴留：钠潴留：引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭十一、水、电解质、酸碱平衡失调（十一、水、电解质、酸碱平衡失调（2 2）2、钾平衡、钾平衡高钾原因高钾原因：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒 摄入增加摄入增加 长期使用保钾利尿剂及长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药类降压药 严重感染严重感染 输库存血输库存血 晚期无尿晚期无尿低钾原因低钾原因：厌食：厌食 腹泻腹泻 大量使用
49、排钾利尿剂大量使用排钾利尿剂 小管小管-间质疾病间质疾病高钾血症高钾血症 临床表现临床表现 可导致严重的心律失常可导致严重的心律失常 严重者可发生心跳骤停严重者可发生心跳骤停 心电图监测：心电图监测：T波高尖波高尖 P-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽十一、水、电解质、酸碱平衡失调（十一、水、电解质、酸碱平衡失调（3 3）3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒原因原因：代谢产物的潴留：代谢产物的潴留 肾小管生成铵离子、排泌肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退的功能减退 肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降 常有腹泻导致碱性肠液丢失常有腹泻导致碱性肠液丢失v 血血AG增加，
50、血增加，血HCO3浓度下降浓度下降临床表现临床表现：患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力 重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。长，甚至昏迷。十一、水、电解质、酸碱平衡失调（十一、水、电解质、酸碱平衡失调（4 4）4、钙、磷代谢紊乱、钙、磷代谢紊乱q 低钙、高磷血症低钙、高磷血症 低钙血症原因：低钙血症原因：活性活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。生成减少，肠道钙吸收减少。磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。厌食、低蛋白血症。厌食、低蛋白血症。高磷血症
