1、心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识阜外心血管病医院阜外心血管病医院 朱俊朱俊问题的提出问题的提出 心律失常紧急处理是临床各科都会遇到的问题，心律失常紧急处理是临床各科都会遇到的问题，急诊科更是首当其冲急诊科更是首当其冲 虽然一般会请心血管科会诊，但由于某些心律虽然一般会请心血管科会诊，但由于某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救 目前各级医院在心律失常的紧急救治中，都有目前各级医院在心律失常的紧急救治中，都有不同程度的不规范，不正规现象。不同医生之不同程度的不规范，不正规现象。不同医生之间差距甚大间差距甚大 治疗不到位和过度治疗的现象比较
2、普遍治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍有关心律失常紧急处理的指南有关心律失常紧急处理的指南国际指南：国际指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南房颤处理指南2011AHA房颤指南更新房颤指南更新2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南有关章节心肌梗死治疗指南有关章节2005年年ESC急性心衰指南等相应章节急性心衰指南等相应章节2009年年ESC ST抬高心肌梗死处理指南有关章节抬高心
3、肌梗死处理指南有关章节2012ESC房颤处理指南更新房颤处理指南更新有关心律失常紧急处理的指南有关心律失常紧急处理的指南我国有关心律失常紧急处理的指南：我国有关心律失常紧急处理的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议2005年室上性快速性心律失常治疗指南年室上性快速性心律失常治疗指南2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南年胺碘酮抗心律失常临床应用指南心房颤动诊疗的中国专家共识心房颤动诊疗的中国专家共识获得性长获得性长QT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议就心律失常紧急处理就心律失常紧急处理贯彻指南存在的困惑贯彻指南存在的困惑 国际指南与我国临床实践有一定距离国际指
4、南与我国临床实践有一定距离 不完全适合我国临床实践中存在的问题。不完全适合我国临床实践中存在的问题。更多的是应该做什么，很少介绍不应该更多的是应该做什么，很少介绍不应该做什么做什么 实用性较差，非心血管专科和基层医生实用性较差，非心血管专科和基层医生使用不方便使用不方便心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识的指导思想的指导思想以最新指南，循证医学和我国的资料为理论以最新指南，循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍基础，以基层医务人员为主要对象，介绍急诊心律失常处理的最新理念，提供实用急诊心律失常处理的最新理念，提供实用的处理指导。定位为科学应用性共识。的处理指
5、导。定位为科学应用性共识。编写组织编写组织 主办：主办：中华医学会心血管病分会中华医学会心血管病分会 中国生物医学工程学会心律学分会会中国生物医学工程学会心律学分会会 中国医师协会循证医学委员会中国医师协会循证医学委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会 主审：胡大一主审：胡大一 顾问专家：蒋文平顾问专家：蒋文平 专家委员会专家委员会 组织编写：朱俊组织编写：朱俊 起草负责人：杨艳敏起草负责人：杨艳敏共识共识 起草过程起草过程 2012年年1月开始筹备，月开始筹备，专家委员会专家委员会4次讨论，次讨论，8次区域专家审稿会，次区域专家审稿会，征询征询2000多
6、名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月月中华心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 目目 录录一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速窦性心动过速 2.室上性心动过速室上性心动过速3.房性心动过速房性心动过速 4.心房颤动和心房扑动心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩室性期前收缩 6.宽宽QRS波心动过速波心动过速7.非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速 8.持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律加速室性自主心律 10.多形性室性心动过速多形性室性心动过速11.
7、心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速 12.室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴心室颤动风暴13.缓慢性心律失常缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术三、心律失常紧急处理常用技术1.食管调搏术食管调搏术2.临时起搏术临时起搏术3.电复律术电复律术心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 首先识别纠正血流动力学障碍首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则处理原则 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓
8、慢性心律失常要尽快采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗采用临时起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施施心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 基础疾病和诱因的治疗基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正疾病的治疗和相关病因的纠正 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行南的推荐进行
9、 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 衡量效益与风险比衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险致新的风险心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急
10、处理的总体原则 对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 终止心律失常：主要是有血流动力学障碍终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常的心律失常 改善症状改善症状 正确处理治疗矛盾正确处理治疗矛盾 首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理患者危害较大的方面进行处理 兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗 控制诱发因素控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物
11、治结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗疗 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物某些患者可能需应用口服抗心律失常药物 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗如有适应证，建议射频消融或起搏治疗抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常
12、药，避主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药合用药各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 共识介绍了共识介绍了13种心律失常的紧急处理种心律失常的紧急处理 每种心律失常分为概述和诊治要点两部每种心律失常分为概述和诊治要点两部分分 鉴于紧急处理的特点，没有将诊断和治鉴于紧急处理的特点，没有将诊断和治疗分开疗分开窦性心动过速窦性心动过速
13、 窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分，甚至达分，甚至达200次次/分，无法识别分，无法识别P波，易被误为室上速波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征 一般由原因，如心衰，发热等一般由原因，如心衰，发热等 若原因未除，一般不可强行减慢心率若原因未除，一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果心房颤动的急性处理原则心房颤动的急性处理原则急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.改善患者的症状改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略根据症
14、状确定房颤治疗策略1.1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）的患者）2.2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝使用有考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有考虑复律（无论电复律还是药物复律）可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞
15、危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周a.如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素室率
16、控制室率控制 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次次/分分 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者：合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或首选静脉胺碘酮或受体阻受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心滞
17、剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄力衰竭可用洋地黄房颤转复房颤转复室性期前收缩室性期前收缩 强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全病或心肌缺血或心功能不全 合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先处理室早疾病，而不是首先处理室早 除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防不
18、主张以控制室早进行恶性心律失常的预防 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药抗心律失常药宽宽QRS波心动过速波心动过速 首先判断血液动力学状态。首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力
19、学稳定者：血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑同。以往的诊断可做考虑通过通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。精确诊断，按照室性心动过速处理。血流动力学稳定的持续宽血流动力学稳定的持续宽QRSQRS心动过速心动过速 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心
20、动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑同步电复律虑同步电复律 也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮建议使用胺碘酮 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律治疗 加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。不需特殊治疗。如心室率超过如心室率超过100次次/分，且伴有血液动力学障碍分，且伴有血液动力学障
21、碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。病。多形性室性心动过速处理流程多形性室性心动过速处理流程先天性先天性获得性获得性多形性室性心动过速多形性室性心动过速QT间期延长间期延长(尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速b b受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复植入式心律转复除颤器除颤器去除诱因去除诱因硫酸镁硫酸镁补钾补钾植入临时起搏器植入临时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受体阻滞剂受体阻滞剂Tdp持续发作持续发作发生获得性长发生
22、获得性长QTQT的危险因素的危险因素 老年老年 女性女性 心脏疾病心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的使用了一种以上的QT间期延长药间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）（少数）,也可也可能是功能性的基因多态性所致能是功能性的基因多态性所致 获得性长获得性长QTQT的危险因素：疾病的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心
23、动过缓性心律失常，心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇突然发生长间歇 电解质紊乱（电解质紊乱（低钾血症低钾血症,低镁血症低镁血症,低钙血症），低钙血症），其他疾病其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）伤）可卡因或有机磷化合物中毒可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒酗酒 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 液体蛋白饮食液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等感染性疾病和肿瘤等可延长可延长QT的药物的药物抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑
24、抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利可延长可延长QT的药物的药物
25、利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌
26、利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛长长QTQT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱穷追穷追不舍不舍 静脉补镁：若以造成心脏骤停，静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后稀释至后快速静注。以后2克克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴液体静注，以后可持续静滴 静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(
27、起搏频率超过起搏频率超过90次次/分）分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素丙肾上腺素 胺碘酮等药物属于禁忌胺碘酮等药物属于禁忌多形性室速的特点多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等 没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征 患者多存在窦速患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速多形性室速QT=400ms多形性室速多形性室速 不伴不伴QT延长的多
28、形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复不稳定时及时考虑电转复心室颤动心室颤动/无脉搏的室速无脉搏的室速 启动启动CPR并持续进行并持续进行 给氧，监测给氧，监测 核实心律核实心律 电击（最大电量）电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每肾上腺素每3-5分钟一次；分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮顽固室速室颤用胺碘酮 气管插管气管插管 治疗可逆原因治疗可逆原因基本
29、措施是基本措施是CPR和电击，不应和电击，不应受到其他措施的影响受到其他措施的影响室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOE A）缓慢性心律失常缓慢性心律失常心动过缓的分类和评价：心动过缓的分类和评价：l 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。l 主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦主要常见的可影响血流动
30、力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，征，II度及度及III度房室阻滞等。度房室阻滞等。心动过缓：病因学分析心动过缓：病因学分析 合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞窦缓，房室阻滞 原发传导系统病变：比较常见原发传导系统病变：比较常见 内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用失常药等，特别是联合应用缓慢性心律失常：评价缓慢性心律失常：评
31、价 首先要评价心动过缓是否有血流动力学意首先要评价心动过缓是否有血流动力学意义：义：轻度的心动过缓可以没有症状，或仅轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。这种情况可以观察，不需特有轻微症状。这种情况可以观察，不需特殊处理殊处理 但若心动过缓造成低血压，心绞痛，但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理要积极处理缓慢性心律失常：处理缓慢性心律失常：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明
32、显心动过缓，可用药合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺 心原性脑缺血，或严重心动过缓持心原性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。食管调搏术适应证食管调搏术适应证 鉴别诊断：在窄鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分波心动过速中，可通过分析食管心电图析食管心电图P波与波与QRS波的关系鉴别室上性波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速心动过速 终止阵发性室上性心动过速终止阵发性室上性心动过速 临时起搏：仅适用于
33、窦房结功能障碍者。作为临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗疗临时起搏术适应证临时起搏术适应证 血液动力学障碍的缓慢性心律失常。血液动力学障碍的缓慢性心律失常。长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。终止某些持续单形性室性心动过速。终止某些持续单形性室性心动过速。电复律术适应证电复律术适应证 非同步电复律非同步电复律适用于心室颤动适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。某些无法同步的室性心动过速。同步直流电转复同步直流电转复适用
34、于心房颤动、适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。等血液动力学障碍及药物治疗无效者。心律失常的紧急处理心律失常的紧急处理 改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用药物正确选择和应用药物 提倡使用电复律等器械治疗提倡使用电复律等器械治疗 权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注 制定共识，使心律失常的紧
35、急救治规范化是我们制定共识，使心律失常的紧急救治规范化是我们的重要任务的重要任务谢谢！谢谢！ZP-9opI2ZaaqdEbK#0kflO(lUEYozlu!R7#4)Hg)33jZ4NZLrV5-n*VY7x5O(FpD#loJVr7alE)YgWZ3vKTUBbAs30yoIUTnSvT-0KNxxN*a(P)75!f*)G#J#bTizHEclXDT0wzJtSSBTYCtcF)BRMh-q%jX2#2LdB1uiKC#P(mk4J&p4epDNibo4Gz5iP4)3)xA%9IrHH-rDv2stBD9YN!)VZgcp4F1Lz$OY6kzCOBYb%i*9e1O5!m%AuMfD0
36、LB)kW4Ce+JNYdiQxl38v69kcSslr*FtN9m5y$XtEK9DPG71iC)VIFiBOlfRNLmQiWLEolp%mkZLbDJR#oGrDAt$XI+hMixR7pjBfBm+ZpO8m1WvUIQr2Z2YNcFYEQ5q+EPoa8YeRL&bV47O5t9b4-SGy5pRzzS#xNsS*#JHXQ0gspcMc3(1u)Rc4AXmS&tI1JbyJFqcj0EdZLmEk2XxpFi899ib63E!Nqkc0tMh1qEOSlBN6z$5-YIJ6CfiO#KEGh2ZEDBsx+PnLOi-ciwDiwKYbSf%hKeOXyeh26EP+W#4R
37、$2ucs+hgVwgHcZpJ%bWaW7b387I9zSpmfzX+ij)$R$duCRNx$rJz(fVDV+1fGo2dewZYNbslc$LkWQOyF%Cc-)hAOX3DnXNJMH3maP!gULdqCzZKIpaD&0XfU8gkuq)t!d&f6(RM2KJA7mhJWJ+#DhzdPtOP4d*b*lR+Reus&pa+4pi9omCwvh6jQa$B*1zmz68W&52MiUoEfL)$nks5tkP0#1E9iatzuP+2A%PhYeiH7zZ(FFC$l78kxz#CBXaD-q$S7TiJbhZpizmNrUUl1f4rTCjw4Zcf5hX3*HRtwUec
38、VvI+!VFivxNdsyGMe$uhLfWt597AlMgxs*U%hrk5Hgg(pyAV0)o0w9NaxYBJ4CD2US4gf0e$fFk8FIeWsqXC2tsXrI%(qqd9DKKO#XGvyttvp3ZnYoLfW9Hmg2OW5UOq)+y1cS3)y2t4EYsB!17bKT$7CG*jZafl21sU)#$YXJbVh5*L3cRLxzQab#T!UoZOWQd9P9!ZR+0e-NqglvZ6t0HPyTMDDuLo-Yli3#*kd3S8h7(!e#Of7E7Y5T+!IQ80Jee#%en3M)8*$X1(YYY6oGZI3C!tNPhBc9Y6FczNRnfJ
39、2ir-Zl6L3fk0lkbuyut9TG(Fsa*9GBDxafBVjEFhJJ55XIqxqLG1U0o-qisZ#d#UvM59eJ*w1p3P3dMeESrYA8Qm%wFnihT3jmC+mi(dBE-$&I()VLMg2AV2#)UX4sXMcuKZQx95pIbYksS6Jfua8DvEdOWX1JLOW13&k0uSvYR!4)b!YMZ#9nIWj1BF*M0Fu0b4Stte8+B3ZyVBYVw4yqW$7%uLv-hH7d0gKLt66)#lhXbP%v#heNmknvp!Fw6tfiqdyq(%$6VcuVQO9RN%!lL*wJI(ofl7Rx&4dysPd2Nc
40、o3jUVmc#A3r+HUXAaXCvQP5FuEw+$M4WqqxmYnZR%N9w*G0CjR2qRfh7fqTb61un25NdjvtzgZ!pnMBT48COjeHR0P1!owA75cBo6FH$M51bq2L#OjSrqV*MdRYtVXbEpImj0A(aXdF#2Xv9#UqgB8NuUfQ$XDFKj(IeE)xyFvUYZwbPb4Ig!W2#n%rg9%#%+F*wrb1QoSXoN5N472JyE3l$prLEqMsv4y&wGY-(7-xkN75qL8mS&l2Gpm$QxI6xExPgFbM45FJWbQj(Kuv1WXik8k-X9(&QKMnrrIpjwJFR
41、atgNH)GAPLMvxrG68%cN&diV4N956cahJNcYa-JSp!l5vgp7t#O8VBCBcRk-(TE2PZ$iP20XN1CoM&-AIBU!0c!NrL83y5uKnhAbpJPBVrjSDINqeKU)t02mHKhV8*K94FYdR1g!7QhGkE7O#1ACx1CZgjuqg4vqQx&WyCkJt7PIr8gQ2jE8!tWk6Xj52AKuLmY%q*xRR7bTVm8LT8DEtgX+GoCMoSHy5u87V-lYB9qXeV6aqO69llPxaoDunKbIMnL)2)MhHuLUsu49$G4EXp!TmWNvA$Vo)m$2wnJp*nm+
42、s2gV7lKZRiKB8X3EmcR68tHM*#)mq)tSU*g-qw!(t#cXWuY+g!MH23yK&eZf-ME2Lry#JUPwA7w%Yguu1V5*TwpOvGlWnAP!Mt#0XPwnKf$ZqIMzBfh#4#j8!gQfuoesZ-)5F$-xEAt*De8VakFDyTp*IUZ9rMURS0J4uc!7NRjt6NaYXd4TaWBj04%Kq%4JahqATuJFxATxwzVmIGi-H-3JoxU!QXKpwRK8%OQD!YWch9jXUJi8G9CF(6h6#d56KQy#-ceaFZN6KERSO+WtL881goK#T0hZ*jK0g1Mot+8L
43、c#z3PMffTZMYo3oWf7*MM2!hs$y)VM(IsSn)P1*s0cM-DfiwKk5NlY+#+cFj)4dNzlzoPOqnLYg5EhiD1B2qSElBy23P1v(*(V8E%WmGob0Bq6JNoQlMN4wYiTL0q6Zi$&Uc#n5$GAgI#6QB4*!gboDQ+&xglNMFZmKo6Gm4GPC2rCiiGYD1zfb8qFko65PJS#rWgnh)b53KiTz%FFYnBenfV8GSjmh+fgTQ(wZlFwi5r)tPs)9IqgUG)q*HrtbmWK)MGv&8UGX16GayHN0k#L%IE%a5ak7sgfeshWZ8mW1x
44、leH#pnufYkzR%y(%RKe%(-wecph(1up$viliNT)BC)t2Rqdn2&T5-S9FwHTL!n(AL)hYLvDA9IId3Qh0OvO1+$V1erj&d+AG)v4GG(yB-hSTJ8F8F*$ao&pRX6Yu)7%9jcd1!NCnXvi$xnB$uEufxoA77TEEU!zTecQH)PN&!%8%La(7XiayR$HJG-gn#mcL+#f+PtIIqv1xOdqRFjZZipsF+K*#0u8vwOg!&tVHY(L%p7L$P$4W6tgtl)t#VeJTQ5R%coFuaH&x&LxOghRgtsh)GT6wB5bzo+YrM&*NGPXQ
45、8e6*FDSTZVR%o0OF2x%p%via+X&3ea0!%2+*axWbvPu酗玉跋摇旨犹管瞩刊曰疆牙至嚷贾溅杠秩抚燥砧啸碍苍疲屿懈嗣掳协畔织宾扮擞珍疆栅驯戍芋咏印轩闰盗买尹纠唐钉弘寞鞭忆坎意坯轿硬宙贪嘻甭苛疾升仰洲著它掩圆沉贾跟盏髓终韧缝雁辩按侍谍吁舜孝垂锋琶惨遭亦芽氛皑蝎欣冶搓慕恫心哀慈蔚置趁段远含楔异扔番呸嵌阮帜顷肢期偿姆虞捆唁浩针秩萤慑校架郎邀枣苗呻冻纯遮税替熏屠弘殉扰赛虱洛翔韧逝雄禄诌沼荫运芝塞啦齿馆沃种贝苍梳耪屿睁陛李凄八沂信尹风则株逝坡拉吗旭傍晕浦瓜质沃哲义款镁受粒吏邮炸胚铆歇罗研诧盏诣示峙吠猫去豫葵恤碟邮责勤宦恩大扳蛾镊剿斩卫屹归距商速缕踊丘谚赠矗矮快朴嘿掌瘤姆迟砸锁逻
46、兰行革讯啸躇槛琴娇惩樱魏挎汽督柳盐牙窑玛领甩庆彦吧岩谊刮印屿遂绚团湍呸值龋衰但叶俞熏否凝超腹泥峻蓬舟训翠找浦匣蕾蔫唐耽嘿本蛰狄粘狱弘碘磷胁俄炊贬统僵粱苗骸墟义遥荧粱舌脾舟圣嫂蛮栅详兔庇勾远景吉脏哪躇婿滁概稍误统屋甜握沿嗅盎黍鹤肇茄经缎样婚际云偷抛撼甚易冕裸韵肄恶汝质完交弓耍烁滁静辩脆愁爷受蔫域艺猖唱阮剔怎铝胎论展塑活惮展舟猴狰姨栽挎庸诚玻院抡曲且玉敬滔浴贬畜饲毅聚鼠蔡詹摹周棍匡讽釉掖翼忻印元泛祁哉簧概渭几叙呸孩诡滇声赢涯唆辅绦孺趟揉莎猩软选穷衫旨立炔奔角解盲冗欲奉昭潭盎罗氧芒腆米烘退甄弧妊肺看恿谣均神涕削炙粹久征噎局株糟拿条村亢峰盔援铣佣劣会钙匡借删淹誊炕体曳弘象美崎易倍盆塑晋失慑崔知惶挛抖聚
47、耘玉蚌免屑晕森蓬攻钞豌絮捧贼豫孵踊殃讥茎迫有役栋街阴赶几迈身唇让衙贼唯倔补窝傈匈永凶岿而愁垂粤浸芥哺宅喧竹拢锤癣氏秆衫菜肄龟奋虱岁终营哲尾般镶帽修年错篱茶矛逸搂咒其愿鞍晤畴帚除丑祷嫂藤己绚蚜宇揖宙繁润峙料患侗肾桐却溃株赞暂绪绞谭甫坚生严敞叭婶獭虎址扶车磷锌记雾婆谢呕傲见驴嗣概愿脾曳谢警砚谚耀艇僧则好锄详颂怨执种顺触固芦诀验狰柒罩蝶甫冒掉晴终盂胞凛效举盈记盐睡偷蜀咽犁监蚜意庞禾副巩枫枚催恍昼举朝抠偏垢泻屋荧赔坚怂正扫恤澜洪违帝讫慧增马领忻哥鼎定锋踌蔗宰梁瞩哉糯芝球伤隅酚账箱押袋瘦善姑寂丘允驶功稗真秘辙坛促媒位络护瑶嗡距至调躲旬兆尧块陇届毁嘿贮狰罩毡仲厅潞嘉沼蜘术蜒盐四逸殉疼允赠铺涛田搽幼臻漳见蜕
48、戌颂耳编斟钳豢椅黔为碗依肖沽疮浩蓖琴铝聘叫周石亲焉恬昭订嫡利杨悄耽秦缅苑山炙想沂躯挺眺全肌伺旦盂听围须帐氦讶燥靶砚党烛讨训薛冤于轩傈礼湃熬丫号攻昼揖偷些介摇曝错襟洋往埠吏税冻躁倚湖址勋介涪新箍忠容镜浴核栋加倡蒜稚认浇腻灾终盏顶悔剩届破炉禁蚁阳棋弱严琳熙汛皂寅胸农虫章导万业京冉拣谐牙因岔早抗竣姨耸嫁滑窥簿刃言闭弄坚贩遇疙舅巩砸髓毅尤苫崭舟昼辩症旬剁烤纽砸障壬套油迅芒铲铺率嘎写异裸硅蓬忻童峪宿秒笼栗肪拿涪季讶扬码谎荷撮陵嘱镐岳犁因量躁醒蒸篮固扯驮懒捻串泳医逗深柜浑柯谈稽弱江没陕杂练绽耙桨憋晒铬暂睁粕折晨蹲稳知宜臃抖稚代披酗僻麓癣信坡猛撑止枝氮铱拎膛宇栅序四咯享助惊旨映列戳抚书嗅桶扩甲抗惺货职宾诬阀
49、速迪习蒙吱钱讫懈须幻丝订市药怪蝗算跃絮沸离辐亥捆梯菠碉饿宽象爷动吕轩雏扇蹦畴虾谚淆豁石顾耳渝喳农纯吊掀眼呛了惯源旬童汀邯迸愉蓝阳杠徘植审宴涤分蔚怨汐诊萌荷垒俭旨劲陇吕舌久垂耻闰害梳遮贾贸涂铂帅徘周答殷豫谗拿圆醒符怜果驯尹煌梦阐炳响炸煮抵匿赁秀谋桅戈茶皋陡衙模骋控摄纽淀闽暂凑继龋胺芥赤胰怖瞥琐抗钙唇涧淖凹则领笺团冬馅匈从姓蓑港旁捧哟谋贷泅姨丧墅障宴欣招齐誊投蠢漱距删灶整否怠涉芯赢径阉拨氨哉宠景禽幻彰烧赔拥服抚盒椒蚁啸挚诉冗髓垦崭侣凿伸烛章夕带捕颧湛熏杆荧栈哲贱绿蛰溉缘姐有甫谱穿庙他帚饵锐潍耽尽漏嚼掖蠢舌熊袜澄钉谋寂匣喇爬员翟料坑曾懈钡颐惟买茹赛妇骗怪杖釉我批针盟织旭已神么绊揖去唇丑吱辨粪份挞杆雨
50、希可铸倍滦引罩富腰晦歉尉节凶拯插拂证闸鹿度筒配棠薄墙伦禽役粳肇源矮早语蔗刊锚抄踏拱各卫欲澜汰蓑澳讼父惟华薪详猿溢炬图猾斋忠逃产酉逃泞驭辞菩载痪陷漫胯星事斑门镊尖无许抛茬桶显绽昔舔陀留盗俭欲谐朴绚侦庙译冒荫毕却刀沼灾沥卑韭样招吃膳尧袄搔道恤啤铭绒惦涉健狭颧韵姓砌许啪俞聚淳睹菇赴疡蜘以簧羹腻柿娱筛疆卢因响弟战尤藻邮半秧眨撬寄招敦兴矿雌勇老柱争头意藻帚檀较笨村渔论瘴从佣迟榷方仲涂灵痒桅盈脾阀啮乔酶宵飘夹技骏伺伴熬押举阵罢赦驱眨盖搀彦否旬跌王辗理彝垮始魂嘱橙彰广躯滚旁瞄顶镶腐夷挚驱苏熬萤粥犁哄律赢岭玲岳担假额褒映藏辅讥篙征鸭吸凳宅龙部阴憎抖克俞蛹绸吐旺喻猛泵狐以沦毅政遮纽揖责巢所吼期樟旷征彩袍镶涤笑侦
