1、1内科护内科护理如何学理如何学习？习？井冈山大学护理学院井冈山大学护理学院王王 江江2思考几个问题思考几个问题医学与哲学的联系医学与哲学的联系疾病的本质疾病的本质内科疾病的特点和学习方法内科疾病的特点和学习方法考试！考试！一年内，我要传授一年内，我要传授“七种武器七种武器”，猜猜，猜猜看哪些？！看哪些？！3第第 一一 篇篇绪论、内科疾病概论绪论、内科疾病概论4什么是健康？什么是健康？Health indicates not only without any evidence of disease,but also a state of complete well-being physicall
2、y,psychologically and socially.健康不仅是没有疾病和病痛，而且是一种健康不仅是没有疾病和病痛，而且是一种躯体上躯体上、精神上精神上及及社会上社会上完全良好的状态完全良好的状态(state of complete well-being)。5健康是每个公健康是每个公民的权利、义民的权利、义务和责任务和责任心理健康与身心理健康与身体健康可以相体健康可以相互影响互影响健康的标准不健康的标准不是固定的，随是固定的，随经济发展、社经济发展、社会进步而变化会进步而变化，不同地区、，不同地区、年龄等也有差年龄等也有差异。异。6什么是疾病？什么是疾病？机体在一定病因作用下，自稳调节
3、紊乱导致机体在一定病因作用下，自稳调节紊乱导致的异常生命活动过程的异常生命活动过程.体内发生一系列体内发生一系列功能、代谢和形态结构功能、代谢和形态结构的改的改变，机体与内外环境间的变，机体与内外环境间的协调协调发生障碍，从而发生障碍，从而临床表现出不同的临床表现出不同的症状和体征症状和体征，使机体对环境，使机体对环境的适应能力和劳动能力的适应能力和劳动能力降低或丧失。降低或丧失。病理过程病理过程 存在于不同疾病中的存在于不同疾病中的有规律性有规律性的功能的功能、代谢代谢和和形态结构的变化形态结构的变化。7疾病的经过与转归疾病的经过与转归8疾病的经过与转归疾病的经过与转归一、疾病的发展经过一、
4、疾病的发展经过疾病的过程是一个疾病的过程是一个“事件事件”的发生发展过程的发生发展过程。原始原始病因病因机体机体一般非一般非特异性特异性症状症状明显特异明显特异性症状性症状康复康复死亡死亡完全康复完全康复不完全康复不完全康复潜伏期潜伏期前驱期前驱期明显症状期明显症状期转归期转归期9病因学（病因学（Etiology）10病因病因（+）（）病因学（病因学（Etiology）11发病学发病学（pathogenesis）12疾病发生的基本机制疾病发生的基本机制神经机制神经机制体液机制体液机制细胞、分子机制细胞、分子机制13疾病发病学的一般规律疾病发病学的一般规律损伤与抗损伤损伤与抗损伤因果转化因果转化
5、局部与整体局部与整体14（一）损伤与抗损伤（一）损伤与抗损伤损伤和抗损伤反应间并无严格界限损伤和抗损伤反应间并无严格界限矛盾的两个方面矛盾的两个方面动态变化过程动态变化过程15异物异物单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统物理性屏障物理性屏障应激状态应激状态免疫反应免疫反应炎症炎症凝血凝血化学解毒作用化学解毒作用射线射线微生物微生物应激原应激原致热原致热原致畸原致畸原致癌原致癌原创伤创伤16(+)(-)（二）（二）因因 果果 交交 替替17（二）（二）因因 果果 交交 替替18（三）（三）局部和整体局部和整体局部反应和整体反应互相影响，互局部反应和整体反应互相影响，互相制约相制约学会抓住主要矛盾学会
6、抓住主要矛盾19疾疾 病病 的的 转转 归归20疾病的分期疾病的分期序曲序曲前奏前奏高潮高潮尾声尾声潜伏期潜伏期前驱期前驱期临床症状明显期临床症状明显期转归期转归期21疾病的经过与转归疾病的经过与转归22死亡死亡机体作为一个整体的功能的永久性停止。机体作为一个整体的功能的永久性停止。脑死亡是整体死亡的标志。脑死亡是整体死亡的标志。23脑死亡的判断标准脑死亡的判断标准自主呼吸停止自主呼吸停止不可逆昏迷不可逆昏迷脑干神经反射消失脑干神经反射消失瞳孔散大或固定瞳孔散大或固定脑电波消失脑电波消失脑血流循环完全停脑血流循环完全停止止24诊断疾病的步骤和临床诊断疾病的步骤和临床思维方法思维方法第第 二二
7、篇篇 这篇为医学诊断部分，护这篇为医学诊断部分，护理诊断部分在第三篇内哈理诊断部分在第三篇内哈25v诊断的基本步骤：诊断的基本步骤：1 1调查研究，收集资料；调查研究，收集资料；2 2分析、评价、整理资料；分析、评价、整理资料；3 3提出初步诊断；提出初步诊断；4 4、确立及修正诊断；、确立及修正诊断；第一章第一章 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤26思考下思考下27任何节点都可能哦任何节点都可能哦上医上医中医中医下医下医 会怎样？会怎样？28一搜集资料（一搜集资料（data collectiondata collection）1病史：病史：全面系统，真实可靠；全面系统，真实可靠；能反映疾病的进程
8、和动态；能反映疾病的进程和动态；具体病历应抓其具体病历应抓其特征特征；能解决约半数以上诊断问题；能解决约半数以上诊断问题；292体格检查：体格检查：全面系统重点深入；全面系统重点深入；边查边问，边想边查，边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通；验证核实，融会贯通；可解决大部分临床诊断；可解决大部分临床诊断；3、实验室及其它检查：、实验室及其它检查：30安排部署检查应注意的问题：安排部署检查应注意的问题：1.检查的意义；检查的意义；2.检查的时机；检查的时机；3.检查的敏感性、特异性、准确检查的敏感性、特异性、准确性；性；4.检查的利弊及安全性如何？检查的利弊及安全性如何？5.成本效果分析。成本
9、效果分析。31二分析、评价、整理资料二分析、评价、整理资料 将收集的资料进行归纳综合、分析将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。检查结果诊断疾病。32提出初步诊断提出初步诊断 结合医生的医学理论和临床经结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合，
10、将可能性较大验进一步分析综合，将可能性较大的几个疾病列出来，进行鉴别，提的几个疾病列出来，进行鉴别，提出初步诊断。作为进一步诊断的前出初步诊断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向，为确立和提或试验性治疗的方向，为确立和修正诊断奠定基础。修正诊断奠定基础。33三确立及修正诊断三确立及修正诊断 根据初步诊断安排必要的治疗，根据初步诊断安排必要的治疗，客观细致的观察病情，选择必要的客观细致的观察病情，选择必要的检查项目，以确定、补充、修正或检查项目，以确定、补充、修正或排除诊断。排除诊断。34第二章第二章 临床思维方法临床思维方法一一概述概述概念：概念：指对疾病现象进行调查研究、指对疾病现象进行
11、调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。两大要素：两大要素：临床实践和科学思维临床实践和科学思维。35二、临床诊断的几种思维二、临床诊断的几种思维 1、推理、推理 1）演绎推理）演绎推理 2）归纳推理）归纳推理 3）类比推理）类比推理 2、根据发现的线索和信息寻找更多、根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据。的诊断依据。3、根据临床表现对照疾病的诊断标、根据临床表现对照疾病的诊断标准和诊断条件。准和诊断条件。4、经验再现。、经验再现。36 临
12、床思维程序临床思维程序1.从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？2.从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？3.从病理生理的观点，提出病理变化从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。和发病机制的可能性。4.考虑几个可能的诊断。考虑几个可能的诊断。5.考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。376.提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。7.检验该假说的真伪，权衡支持与不检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。支持的症状体征。8.寻找特殊的症状体征组合，进行鉴寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。别诊断。9.缩小诊断范围，
13、考虑诊断的最大可缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。能性。10.提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。38三、诊断思维中应注意的问题三、诊断思维中应注意的问题 1、现象与本质、现象与本质 2、主要与次要、主要与次要 3、局部与整体、局部与整体 4、典型与不典型、典型与不典型39四、基本原则四、基本原则1.实事求是的原则。实事求是的原则。2.“一元论一元论”原则。原则。3.用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。4.首先考虑器质性疾病诊断的原则。首先考虑器质性疾病诊断的原则。5.首先考虑可治性疾病的原则。首先考虑可治性疾病的原则。6.简化思维程序的原
14、则。简化思维程序的原则。循证医学（循证医学（evidence based medicine）40四临床思维的误区四临床思维的误区 即常见误诊、漏诊的原因即常见误诊、漏诊的原因 1.病史资料不完整，不确切，未能反映疾病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，及个体特征。病进程和动态，及个体特征。2.观察不细致或检验结果误差。观察不细致或检验结果误差。3.先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析面地搜集和分析 资料。资料。4.医学知识不足，缺乏临床经验。医学知识不足，缺乏临床经验。41第三章第三章 临床诊断的临床诊断的种类、种类、内容和格式内容和格式
15、根据疾病的难易程度和直观与否有：根据疾病的难易程度和直观与否有：1直接诊断直接诊断 如急性胃肠炎如急性胃肠炎 2排除诊断排除诊断 3鉴别诊断鉴别诊断 42综合的临床诊断有：综合的临床诊断有：1.病因诊断：根据临床的典型表现，病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。明确提出致病原因和本质。如结如结核性脑膜炎。核性脑膜炎。2.病理解剖诊断：对病变部位、性质、病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如肝硬化。细微结构变化的判断。如肝硬化。433.病理生理诊断：是疾病引起的机体病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。如心功能不全。功能变化。如心功能不全。4.疾病的分型与分期：
16、不少疾病有不疾病的分型与分期：不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后不同的型别与程期，其治疗及预后不同，诊断中应明确。同，诊断中应明确。44待诊：待诊：有些疾病一时难以确诊，有些疾病一时难以确诊，临床上常以其突出症状或体征为主临床上常以其突出症状或体征为主题来待诊处理。并尽可能根据收集题来待诊处理。并尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些可能的资料的分析综合，提出一些可能的诊断。诊断。45诊断书写要求诊断书写要求1.病名要规范，书写要标准。病名要规范，书写要标准。2.选择好第一诊断。选择好第一诊断。3.不要遗漏那些不常见的疾病和其它疾病不要遗漏那些不常见的疾病和其它疾病的诊断。的诊断。4.病
17、历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列。后排列。46第第 三三 篇篇内科疾病的特点和学习方法内科疾病的特点和学习方法 附：本书的学习策略附：本书的学习策略考试！考试！呼吸科学习介绍呼吸科学习介绍47第一章第一章 各系统疾病的学习策略各系统疾病的学习策略（护理部分）（护理部分）48各系统疾病的诊断各系统疾病的诊断 以心血管疾病为例：完整的心血管以心血管疾病为例：完整的心血管疾病诊断包括三方面疾病诊断包括三方面病因诊断：放在首位，是对致病因子及其病因诊断：放在首位，是对致病因子及其所引起的疾病的诊断所引起的疾病的诊断病理解剖诊断：是对病变部位、范围、性病理解剖诊断
18、：是对病变部位、范围、性质以及组织结构改变的诊断质以及组织结构改变的诊断病理生理诊断：是对疾病引起的功能改变病理生理诊断：是对疾病引起的功能改变的诊断，如心衰、休克、心绞痛、心律失的诊断，如心衰、休克、心绞痛、心律失常等常等49循环系统疾病诊断举例循环系统疾病诊断举例慢性风湿性心瓣膜病慢性风湿性心瓣膜病l二间瓣狭窄伴关闭不全二间瓣狭窄伴关闭不全l左心房扩大，左心室扩大左心房扩大，左心室扩大l心房颤动心房颤动l左心房衰竭左心房衰竭50各系统疾病的护理各系统疾病的护理 运用护理程序对各系统疾病运用护理程序对各系统疾病 的护理应包括的护理应包括:护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理计划护理计划护理措
19、施护理措施护理评价护理评价51护护 理理 评评 估估病史评估病史评估身体评估身体评估心理社会资料的评估心理社会资料的评估辅助检查的评估辅助检查的评估52病病 史史 的的 评评 估估现病史的评估现病史的评估l起病情况：发病的时间、缓急、原因或诱因起病情况：发病的时间、缓急、原因或诱因l主要症状及其特点：如胸痛、呼吸困难、心主要症状及其特点：如胸痛、呼吸困难、心悸、水肿、晕厥、疲乏无力等悸、水肿、晕厥、疲乏无力等l伴随症状伴随症状l病情的发展与演变病情的发展与演变l诊治经过诊治经过l患病过程中的一般情况患病过程中的一般情况既往史、家族史、个人生活史的评估既往史、家族史、个人生活史的评估53身身 体
20、体 评评 估估在全面体格检查的基础上重点评估在全面体格检查的基础上重点评估l脉搏：速率、节律、强弱脉搏：速率、节律、强弱l血压：升高、降低、脉压差的大小血压：升高、降低、脉压差的大小l心脏检查：包括视诊、触诊、叩诊、心脏检查：包括视诊、触诊、叩诊、听诊听诊l胸部检查：胸部检查：l腹部检查：腹部检查：l周围血管征：周围血管征：54心心 理理 社社 会会 资资 料料 的的 评评 估估患病后的情绪：焦虑、恐惧、抑郁、悲观患病后的情绪：焦虑、恐惧、抑郁、悲观是否适应角色转变是否适应角色转变认知情况认知情况家庭社会支持系统家庭社会支持系统病人的性格特征：病人的性格特征：A型性格人易患冠心病型性格人易患冠
21、心病55辅辅 助助 检检 查查 的的 评评 估估心电图：对心律失常、心肌梗塞的诊断有心电图：对心律失常、心肌梗塞的诊断有确诊价值确诊价值动态心电图：可在不影响病人的日常生活、动态心电图：可在不影响病人的日常生活、工作的情况下连续监测心电信息工作的情况下连续监测心电信息超声波检查：对心脏结构改变、血流动力超声波检查：对心脏结构改变、血流动力学改变有重要诊断价值学改变有重要诊断价值气囊漂浮导管检查：可测量血流动力学变气囊漂浮导管检查：可测量血流动力学变化化经食管心房调搏术经食管心房调搏术56护理评估的步骤护理评估的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）分析、组织资料（二）分析、组织资料（三）核实资
22、料（三）核实资料（四）记录资料（四）记录资料 57护理诊断护理诊断一、护理诊断的概念及命名意义一、护理诊断的概念及命名意义北美护理诊断协会北美护理诊断协会在在1990年提出并通过的定义：年提出并通过的定义：是关于个人、家庭、社区对现存是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。期结果是应由护士负责的。58名名 称称改变、减少、缺乏、缺陷、不足、改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受
23、伤、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。描述健康问题。1 1现存的：现存的：对个人、家庭或社区的健对个人、家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述。康状况或生命过程的反应的描述。2 2有危险的：有危险的：3 3健康的：健康的：59包括以下几个方面：包括以下几个方面：1 1身体方面身体方面 即与身体或生理有关的因素。即与身体或生理有关的因素。2 2心理方面心理方面 指与病人的心理状况有关的因素。指与病人的心理状况有关的因素。3 3治疗方面治疗方面 由于治疗措施引起的因素。由于治疗措施引起的因素。4 4情景方面情景方面 指环境、情景等
24、方面因素。指环境、情景等方面因素。5 5成长、发育方面成长、发育方面 指与年龄相关的认指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。知、生理、心理、社会、情感的发展状况。60诊断依据诊断依据是作出护理诊断的临床判断标准。是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一诊断依据常常是病人所具有的一个或一组个或一组症状和体征症状和体征，以及有关，以及有关病史病史，也可以是，也可以是危险因素危险因素。主要依据主要依据次要依据次要依据61护理诊断的分类护理诊断的分类1 1NANDANANDA的人类反应型态分类的人类反应型态分类按照按照“人的九种反应型态人的九种反应型态”作为护理诊作为
25、护理诊断分类系统的概念框架。断分类系统的概念框架。2 2戈登的十一种功能性健康型态分类戈登的十一种功能性健康型态分类名称名称定义定义诊断依据诊断依据相关因素相关因素护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分62护理诊断的形成过程护理诊断的形成过程（一）分析资料（一）分析资料（二）分析问题（二）分析问题（三）作出护理诊断（三）作出护理诊断63护理诊断与医疗诊断区别护理诊断与医疗诊断区别1使用人员使用人员 2研究重点研究重点3诊断数目诊断数目4解决问题的方法解决问题的方法5适用对象适用对象641护理诊断名称应使用护理诊断名称应使用NANDANANDA认可的认可的护理诊断名称护理诊断名称2 2一个护理诊断
26、针对一个具体问题一个护理诊断针对一个具体问题3 3统一使用统一使用“与与有关有关”的格式来书的格式来书写写4 4避免将病人的临床表现当作相关因素避免将病人的临床表现当作相关因素5 5贯彻整体护理的观念。贯彻整体护理的观念。6 6避免使用可能引起法律纠纷的语句避免使用可能引起法律纠纷的语句7 7避免价值判断避免价值判断书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项 65心血管疾病心血管疾病常用护理诊断常用护理诊断气体交换受损：与肺瘀血、肺部感染有关气体交换受损：与肺瘀血、肺部感染有关活动无耐力：与氧的供需失衡有关活动无耐力：与氧的供需失衡有关体液过多：与右心衰引起体循环淤血有关体液过多：与右心衰引
27、起体循环淤血有关知识缺乏：缺乏有关疾病的进程、治疗、知识缺乏：缺乏有关疾病的进程、治疗、预防自我保健等方面的知识预防自我保健等方面的知识焦虑：与疾病的严重症状、不良预后有关焦虑：与疾病的严重症状、不良预后有关潜在并发症：心律失常、猝死潜在并发症：心律失常、猝死营养失调：高于机体需要量：与摄入过多营养失调：高于机体需要量：与摄入过多热量、脂类有关热量、脂类有关66护理计划的过程护理计划的过程 5 5个步骤个步骤（一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序（二）制订护理目标（二）制订护理目标（三）制定护理措施（三）制定护理措施（四）验证护理计划（四）验证护理计划（五）书写护理计划（五）书写护理
28、计划67护护 理理 计计 划划 与与 评评 价价气体交换受损：目标气体交换受损：目标l病人呼吸困难明显改善或消失病人呼吸困难明显改善或消失活动无耐力：目标活动无耐力：目标l病人活动时耐力有所增加病人活动时耐力有所增加l病人活动时心率、血压正常，无不适感病人活动时心率、血压正常，无不适感焦虑：目标焦虑：目标l病人情绪稳定病人情绪稳定l病人能积极配合治疗和护理病人能积极配合治疗和护理68护护 理理 措措 施施一般护理：休息、饮食、活动、日常生活一般护理：休息、饮食、活动、日常生活给氧：根据病情选择间断或持续给氧、调给氧：根据病情选择间断或持续给氧、调节氧气流量、湿化液节氧气流量、湿化液病情观察：病
29、情观察：药物护理：输液、强心药、抗生素、利尿药物护理：输液、强心药、抗生素、利尿药、抗心律失常药等的护理药、抗心律失常药等的护理心理支持：心理支持：健康教育：健康教育：69第二章第二章 工作方法工作方法70临床工作方法介绍临床工作方法介绍尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危到低危。呼吸科危重病人有时表现不呼吸科危重病人有时表现不那么明显，要特别小心！那么明显，要特别小心！高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化：动态的严密观察病情变化：思路广、避免先
30、入为主掌握全面资料，必思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请要时请相关科室会诊相关科室会诊作好沟通解释工作作好沟通解释工作71危重症指征危重症指征 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、立即开放静脉监护、立即开放静脉/必要时多条开放。呼必要时多条开放。呼吸科危重病人有时表现不那么明显，要特吸科危重病人有时表现不那么明显，要特别小心！别小心！推、拉、抱、抬、背推、拉、抱、抬、背猝倒、下溜、全身抽搐猝倒、下溜、全身抽搐7
31、2平衡点理论平衡点理论过了平衡点很可能过了平衡点很可能多米诺骨牌效应多米诺骨牌效应用药如用兵用药如用兵:未病防治，既病防变未病防治，既病防变治大国若烹小鲜：效则守治大国若烹小鲜：效则守细节决定成败细节决定成败态度决定一切：总结下态度决定一切：总结下哈哈哈哈!个人看法大家分享下而已个人看法大家分享下而已.73如何如何“弹钢琴弹钢琴”？冷静冷静分清轻重缓急分清轻重缓急认清职责认清职责指挥、调度指挥、调度积极协助积极协助发动群众发动群众及时求援及时求援74第第 三三 章章 考试题库与学习模式考试题库与学习模式75考考 试试 题题 源源 ！“三基三基”训练手册训练手册护士资格考试护士资格考试研究生入学
32、考试研究生入学考试自考自考请列出：出处及年份、答案、级别（星请列出：出处及年份、答案、级别（星号）、解析、寝室分组号）、解析、寝室分组76注意的细节注意的细节症状与体征的观察与分析判断症状与体征的观察与分析判断痰等标本的采集与分析痰等标本的采集与分析防护措施防护措施药物使用的护理：给药途径、药物使用的护理：给药途径、特点、禁忌、副反应特点、禁忌、副反应77每章学习模式每章学习模式分清主次、轻重分清主次、轻重分级管理学习与记忆分级管理学习与记忆以练促记忆以练促记忆实践来检验学习成果实践来检验学习成果78分级管理学习与记忆分级管理学习与记忆1 1五级管理：五级管理：1、有生命危险但无时间去看书的内
33、容、有生命危险但无时间去看书的内容 2、特别重要暨重点章节的重点内容特别重要暨重点章节的重点内容 如：护理措施、诊断标准、治疗原则、如：护理措施、诊断标准、治疗原则、数字等数字等 3、很重要暨重点章节的不重点内容或很重要暨重点章节的不重点内容或不重点章节的重点内容不重点章节的重点内容79分级管理学习与记忆分级管理学习与记忆2 2五级管理：五级管理：4、重要：重要：5、看看就好的。、看看就好的。另外：概念尽量简化，我的要求另外：概念尽量简化，我的要求十个字以内。十个字以内。80呼吸章节讲述思路呼吸章节讲述思路呼吸总论：症状与体征是重点，解剖与生理、呼吸总论：症状与体征是重点，解剖与生理、病理请预
34、习病理请预习呼吸道感染呼吸道感染:第三第三七节、加真菌感染七节、加真菌感染 慢性病慢性病:哮喘哮喘、COPD、肺心病肺心病你慢性实质性肺疾病简略讲解你慢性实质性肺疾病简略讲解肺癌（部分讲解）肺癌（部分讲解）肺性脑病、呼吸衰竭肺性脑病、呼吸衰竭胸膜疾病外科讲、肺栓塞在心血管疾病中讲胸膜疾病外科讲、肺栓塞在心血管疾病中讲呼吸系统药物概述呼吸系统药物概述血气分析与机械通气血气分析与机械通气81装装 备备一只漂亮的笔形电筒（还能测瞳孔直径）82期期 望！望！http:/ 四四 篇篇本篇结合本篇结合“管道护理在心血管科管道护理在心血管科的应用的应用”来讲述来讲述请看另一个专门的幻灯片请看另一个专门的幻灯
35、片85第第 五五 篇篇监护系统及临床应用监护系统及临床应用8687一一 管理制度管理制度业务与道德素质要求业务与道德素质要求病室管理病室管理设备管理设备管理安全管理安全管理88二二 危重症监护危重症监护 收容与治疗收容与治疗监护分级监护分级:分三级分三级89监护系统监护系统 监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（称为多脏器衰竭（MSOFMSOF）呼吸系
36、统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮经皮0202、C02C02测定仪、血气分析仪实现基本监测测定仪、血气分析仪实现基本监测 心血管系统：包括心脏前、后负荷、心肌收缩力心血管系统：包括心脏前、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际监测是通过和心肌的氧供四要素，实际监测是通过swan-ganzswan-ganz飘飘浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的 肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的肾功能监测：包
37、括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及物清除率以及2424小时尿量的监测小时尿量的监测 其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等消化系统、细菌学监测等90监测项目监测项目（一）基本生命征象的监护（一）基本生命征象的监护（二）心血管功能监测（二）心血管功能监测（三）呼吸功能监测（三）呼吸功能监测（四）中枢神经系统功能监测：（四）中枢神经系统功能监测：（五）肾功能监测（五）肾功能监测（六）肝功能监测（六）肝功能监测（七）凝血机制监测（七）凝
38、血机制监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（九）免疫功能与感染监测（九）免疫功能与感染监测（十）内分泌功能监测（十）内分泌功能监测（十一）动脉血气及酸碱监测（十一）动脉血气及酸碱监测91基本生命征象的监护基本生命征象的监护体体 温温1.正常人体温有变化，但基本上在正常人体温有变化，但基本上在370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。如超越此范围，常表示为病理状态。2.发热程度：低热（发热程度：低热（37.4-38）、中等高热）、中等高热（38-39）、高热（）、高热（39-40）、超高热）、超高热（40.1）3.热型：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波热型
39、：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、不规则热等状热、双峰热、回归热、不规则热等作用作用平均体温平均体温部位部位92基本生命征象的监护基本生命征象的监护脉脉 搏搏脉率脉率脉律脉律紧张度紧张度强弱强弱对称对称脉搏的波形脉搏的波形93基本生命征象的监护基本生命征象的监护呼呼 吸吸呼吸运动呼吸运动呼吸的频率、节律呼吸的频率、节律尚须注意有无异常呼吸音与啰音、呼吸尚须注意有无异常呼吸音与啰音、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头侧位侧位94基本生命征象的监护基本生命征象的监护血血
40、 压压无创血压监测无创血压监测有创血压监测有创血压监测临床意义临床意义95心血管功能监测心血管功能监测心电活动心电活动 机械功能机械功能 l心率心率l动脉压动脉压l脉压脉压l中心静脉压中心静脉压l血流动力学监测血流动力学监测组织供血供氧状态组织供血供氧状态96心电图监测心电图监测心率心率,心律心律,心律失常心律失常;冠心病冠心病/心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死,药物药物,酸碱失衡酸碱失衡观察起搏器功能观察起搏器功能示例示例导联导联97呼吸功能监测呼吸功能监测一般监测一般监测l皮肤色泽，有无呼吸困难皮肤色泽，有无呼吸困难l呼吸运动幅度呼吸运动幅度l呼吸运动频率呼吸运动频率肺容量的监测肺容量的监测l
41、肺容量肺容量l用力呼出曲线用力呼出曲线l流量流量-容积曲线容积曲线呼吸力学监测呼吸力学监测l胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应性胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应性l呼吸道阻力呼吸道阻力l气道压力气道压力l呼吸作功量呼吸作功量l压力压力-容量环容量环98肺气体交换功能的监测肺气体交换功能的监测无创脉搏氧饱和度监测（无创脉搏氧饱和度监测（SPO2）呼吸末二氧化碳分压监测（呼吸末二氧化碳分压监测（tcPCO2）动脉血气分析动脉血气分析99呼吸机的监测呼吸机的监测机械呼吸是用人工的方法或机械装置代替通气、机械呼吸是用人工的方法或机械装置代替通气、控制式辅助患者呼吸的一种治疗手段。控制式辅助患者呼吸的一种治疗
42、手段。它具有增加通气量，改善换气功能，减少呼吸它具有增加通气量，改善换气功能，减少呼吸功能消耗等作用，有助于纠正缺氧和排出二氧功能消耗等作用，有助于纠正缺氧和排出二氧化碳，是抢救呼吸衰竭的一项应急措施。化碳，是抢救呼吸衰竭的一项应急措施。呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为：呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为：定容型、定压型、定时型。定容型、定压型、定时型。100呼吸机的调控呼吸机的调控潮气量与呼吸频率潮气量与呼吸频率 吸气吸气/呼气时间比率（呼气时间比率（I/E）机械通气压力机械通气压力 吸入气氧浓度吸入气氧浓度部分机械通气模式部分机械通气模式 101部分机械通气模式部分机械通气模式控
43、制通气（控制通气（CMV）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）高频通气（高频通气（HFVHFV）辅助通气（辅助通气（ASV）102脑功能监测脑功能监测脑电图脑电图/脑血流图脑血流图颅内压监测颅内压监测:几种方法的适应症与利弊几种方法的适应症与利弊脑死亡的相关知识脑死亡的相关知识103中枢神经系统功能监测中枢神经系统功能监测神经电生理监测神经电生理监测l脑电图脑电图l诱发电位诱发电位脑血流灌注监测脑血流灌注监测l脑血流量监测脑血流量监测l颅内压监测颅内压监测l脑血流速度和脑血管管径监测脑血流速度和脑
44、血管管径监测脑代谢监测脑代谢监测l颈静脉氧饱和度监测颈静脉氧饱和度监测l近红外线光谱近红外线光谱l磁共振波谱磁共振波谱104肾功能监测等肾功能监测等血流动力学血流动力学呼吸功能监测呼吸功能监测肾功能监测肾功能监测动脉血气及酸碱监测动脉血气及酸碱监测将结合专章讲述将结合专章讲述,下次咯下次咯!105肾功能监测肾功能监测1、肾小球滤过率：临床采用血清肌酐、尿素氮、肾小球滤过率：临床采用血清肌酐、尿素氮、尿量等的动态变化来衡量。尿量等的动态变化来衡量。2、肾小管浓缩稀释功能：根据尿量、尿比重结、肾小管浓缩稀释功能：根据尿量、尿比重结合血肌酐、尿素氮变化。合血肌酐、尿素氮变化。3、肾酸化钠回吸收功能受
45、损：通过尿、肾酸化钠回吸收功能受损：通过尿pH大于大于5.5，尿钠小于或等于，尿钠小于或等于40mmol/L，结合血气分，结合血气分析、血电解质来评价肾远曲小管的损害程度。析、血电解质来评价肾远曲小管的损害程度。此外，监测尿电解质变化，每日检查尿常规，此外，监测尿电解质变化，每日检查尿常规，隔日测肾功能。隔日测肾功能。106肝功能监测肝功能监测体检：有无皮肤、巩膜黄染、肝掌、出血倾向，肝、体检：有无皮肤、巩膜黄染、肝掌、出血倾向，肝、脾大小与质地等。脾大小与质地等。实验室检查：实验室检查：l酶学：丙氨酶氨基转移酶（酶学：丙氨酶氨基转移酶（ALT）、门冬氨酶氨基转移）、门冬氨酶氨基转移酶（酶（A
46、ST）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDH）和）和谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶（GGT）及其同功酶、肝酶谱、胆碱酯酶等。）及其同功酶、肝酶谱、胆碱酯酶等。l胆红质；血清总胆红素、胆红质；血清总胆红素、1分钟胆红素、尿胆红素、尿分钟胆红素、尿胆红素、尿胆原等。胆原等。l蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。l凝血因子：有因子凝血因子：有因子I、II、V、VII、IX、X等，监测凝血等，监测凝血酶原时间（酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（）和活化部分凝血活酶时间（APTT）的延）的延长。长。l氨基酸：支链氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常时氨基酸：
47、支链氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常时两者比大于两者比大于1。107凝血机制监测凝血机制监测从血管、血小板、凝血因子及纤溶功能、肝从血管、血小板、凝血因子及纤溶功能、肝功能几方面进行监测功能几方面进行监测凝血试验凝血试验l全血凝固时间（全血凝固时间（CT）l血浆凝固时间（血浆凝固时间（RT）l部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（PTT）和活化部分凝血活酶）和活化部分凝血活酶时间（时间（APTT）l硅化凝血时间（硅化凝血时间（S-CT）l活化凝血时间（活化凝血时间（ACT）108水、电解质、渗透压情况的监测水、电解质、渗透压情况的监测因患者存在内分泌激素的代谢障碍，容因患者存在内分泌激素的代谢障
48、碍，容易引起水、电解质平衡的异常，故监测易引起水、电解质平衡的异常，故监测其改变有重要的临床意义。其改变有重要的临床意义。测血清钾、钠、氯、钙、糖每日测血清钾、钠、氯、钙、糖每日1次，有次，有条件者检查患者的血浆渗透压、尿渗透条件者检查患者的血浆渗透压、尿渗透压、血乳酸和镁等微量元素，注意酸碱压、血乳酸和镁等微量元素，注意酸碱失衡。失衡。每日监测出入水量、体重。每日监测出入水量、体重。109免疫功能与感染监测免疫功能与感染监测MOF时患者的免疫活性细胞如中性粒细胞、淋巴细时患者的免疫活性细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、单核胞、单核-巨噬细胞等均存在不同程度的凋亡现象、巨噬细胞等均存在不同程度的凋亡
49、现象、功能明显受抑，使患者的免疫功能低下，易发生继功能明显受抑，使患者的免疫功能低下，易发生继发性院内感染或条件致病菌移位而致感染。发性院内感染或条件致病菌移位而致感染。每周一次检测免疫球蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细每周一次检测免疫球蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞（胞转化试验、自然杀伤细胞（NK）活性、）活性、T细胞亚细胞亚群、补体含量、吞噬细胞功能及自身抗体如类风湿群、补体含量、吞噬细胞功能及自身抗体如类风湿因子（因子（RF）、）、Coomb试验、抗试验、抗ANA抗体等。抗体等。对痰、血、尿及各创面做细菌、真菌培养每周对痰、血、尿及各创面做细菌、真菌培养每周12次。次。11
50、0内分泌功能监测内分泌功能监测尸解危重症患者可发现其垂体、肾上腺、甲状腺、尸解危重症患者可发现其垂体、肾上腺、甲状腺、卵巢、睾丸等内分泌器官存在明显的急性炎症表现，卵巢、睾丸等内分泌器官存在明显的急性炎症表现，可见点片状的坏死，其功能明显下降，表现为严重可见点片状的坏死，其功能明显下降，表现为严重的病理生理失衡如水、电解质、糖、脂肪、蛋白质、的病理生理失衡如水、电解质、糖、脂肪、蛋白质、激素本身等的代谢异常等。激素本身等的代谢异常等。故有必要检测患者的内分泌腺功能，如测定故有必要检测患者的内分泌腺功能，如测定T3、T4、TSH、血糖和胰岛素水平，根据需要测血浆香草扁、血糖和胰岛素水平，根据需要
