1、泌尿系统疾病泌尿系统疾病(Disease of urinary system)肾脏疾病是沁肾脏疾病是沁尿系统疾病中尿系统疾病中的重点，根据的重点，根据受侵犯的部位受侵犯的部位分为分为内容简介内容简介泌泌尿尿系系统统 肾肾输尿管输尿管膀胱膀胱尿道尿道肾小球疾病肾小球疾病肾小管疾病肾小管疾病肾间质疾病肾间质疾病肾血管疾病肾血管疾病肾肿瘤肾肿瘤正常肾脏肉眼外观正常肾脏肉眼外观正常肾脏血管铸型图 肾的组织结构肾的组织结构 肾主要由肾单位、集合小管和少肾主要由肾单位、集合小管和少量结缔组织构成；每侧肾有量结缔组织构成；每侧肾有100100万以万以上肾单位。上肾单位。正常时血液内的红细胞、大分正常时血液内
2、的红细胞、大分子蛋白质不能经肾小球毛细血管丛子蛋白质不能经肾小球毛细血管丛滤过。滤过膜受损伤可改变滤过成滤过。滤过膜受损伤可改变滤过成分，导致尿液变化。分，导致尿液变化。系膜细胞系膜细胞 血管球血管球 内皮细胞内皮细胞 肾小球肾小球 足细胞足细胞（脏层（脏层 上皮）上皮）肾肾 足细胞足细胞单单 肾球囊肾球囊 位位 壁层上皮壁层上皮 肾小管：包括近曲小管、髓襻及远曲小管肾小管：包括近曲小管、髓襻及远曲小管 正常肾小球立体模式图正常肾小球立体模式图Normal glomerulus by light microscopy,Ultrastructure of glomerular capillary
3、 loopsCap.Cap.Cap.RBCFoot processBasement membrane 滤过屏障滤过屏障 *毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 内疏松层内疏松层 *基底膜基底膜 致密层致密层 外疏松层外疏松层 *足细胞足细胞 正常肾小球模式图上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞肾小球滤过屏障，可允许一肾小球滤过屏障，可允许一定分子量大小的物质通过定分子量大小的物质通过 基基 膜膜允许一定允许一定分子量的分子量的物质滤过物质滤过滤过屏障三滤过屏障三层结构均携层结构均携带负电荷带负电荷肾小球系膜肾小球系膜 由系膜细胞和系膜基质构成，由系膜细胞和系膜基质构成，是是 肾小球肾炎基本病变最常累及
4、的部位肾小球肾炎基本病变最常累及的部位舒缩调节舒缩调节 合成分泌合成分泌 支撑固定支撑固定 1.1.滤过、重吸收及浓缩生成尿液滤过、重吸收及浓缩生成尿液 促红细胞生成素促红细胞生成素 2.2.内分泌功能内分泌功能 肾素肾素 前列腺素前列腺素 肾脏的功能肾脏的功能肾小球肾炎肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。小球损害为主的变态反应性疾病。临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能损害。高血压及轻重不等的肾功能损害。概述概述病病 因因 内源性抗原内
5、源性抗原外源性抗原外源性抗原生物病原体感染的生物病原体感染的产物、药物及异种产物、药物及异种血清等。血清等。分为肾小球性抗原分为肾小球性抗原和非肾小球性抗原和非肾小球性抗原多数由免疫因素引起多数由免疫因素引起发病机制发病机制1 1、原位免疫复合物形成、原位免疫复合物形成 抗体与肾小球内抗体与肾小球内固有固有的或的或植入植入的抗的抗原成分直接发生反应，形成免疫复合物。原成分直接发生反应，形成免疫复合物。大多数是抗原抗体反应引大多数是抗原抗体反应引 起的起的型变态反应型变态反应抗肾小球基底膜肾炎抗肾小球基底膜肾炎病变由抗病变由抗GBMGBM的自身抗体引起的自身抗体引起,因感染或其它因素使因感染或其
6、它因素使GBMGBM结构发生改变或某结构发生改变或某些病原微生物与些病原微生物与GBMGBM成分具有共同抗原性成分具有共同抗原性,引起交叉反应引起交叉反应免疫复合物沿着肾小球免疫复合物沿着肾小球CAPCAP基底膜沉积基底膜沉积,呈呈连续线性荧光连续线性荧光HeymannHeymann肾炎肾炎近曲小管刷状缘与足突膜具有共同抗近曲小管刷状缘与足突膜具有共同抗原性原性,抗体在基底膜外侧足突膜处与抗体在基底膜外侧足突膜处与抗原结合抗原结合,激活补体激活补体,形成上皮下沉积形成上皮下沉积物。物。免疫荧光检查为不连续的颗粒状荧光免疫荧光检查为不连续的颗粒状荧光抗体与种植抗原的反应抗体与种植抗原的反应2.2
7、.循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 由非肾小球性的内源性或外源性由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，与抗体在血循环中可溶性抗原引起，与抗体在血循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于局部，继而引起免疫损伤。时沉积于局部，继而引起免疫损伤。免疫荧光检查免疫复合物沉积免疫荧光检查免疫复合物沉积3.3.抗肾小球细胞的抗体抗肾小球细胞的抗体抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反应，通过抗体依赖的细胞毒反应或其应，通过抗体依赖的细胞毒反应或其它机制诱发病变它机制诱发病变4.4.细胞免疫细胞免疫5 5.补体替代途径的激活补体替代途
8、径的激活6 6.肾小球损伤的介质肾小球损伤的介质细胞性成分细胞性成分 *嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞,释放蛋白酶释放蛋白酶,产生氧产生氧自由基和花生四烯酸代谢产物自由基和花生四烯酸代谢产物 *巨噬细胞、淋巴细胞和巨噬细胞、淋巴细胞和NKNK细胞细胞释放多释放多种生物活性物质种生物活性物质 *血小板血小板 *系膜细胞系膜细胞 可溶性介质可溶性介质补体成分补体成分花生酸衍生物、花生酸衍生物、NO和内皮素和内皮素细胞因子细胞因子趋化性细胞因子趋化性细胞因子凝血系统凝血系统6 6.肾小球损伤的介质肾小球损伤的介质基底膜抗原基底膜抗原及与基底膜及与基底膜交叉反应性交叉反应性抗原抗原植入性非植入性非肾性抗原肾
9、性抗原血循环内血循环内的非肾性的非肾性抗原抗原抗基抗基底膜底膜抗体抗体抗体抗体抗体抗体原位免疫原位免疫复合物复合物循环免疫循环免疫复合物复合物肾肾小小球球肾肾小小球球肾肾炎炎IgG,IgA,IgM炎症介质等炎症介质等肾小球肾炎的病理学研究方法肾小球肾炎的病理学研究方法HEHE染色及特殊染色（染色及特殊染色（PASPAS，银，银染、染、MassonMasson三色）显示肾小球三色）显示肾小球结构、结构、GBMGBM及免疫复合物及免疫复合物光学显微镜光学显微镜免疫病理学免疫病理学 显示免疫复合物的种类和沉显示免疫复合物的种类和沉 积部位，包括免疫荧光和免积部位，包括免疫荧光和免 疫组化疫组化电子显
10、微镜电子显微镜 组织的超微结构和电子致组织的超微结构和电子致 密物沉积部位密物沉积部位肾小球肾炎基本病变肾小球肾炎基本病变肾小球肾小球炎症性改变炎症性改变变质变质渗出渗出增生增生GBMGBM改变改变本身增厚本身增厚异常物质沉积异常物质沉积Localization of immune complexes in the glomerulus肾小球肾炎临床表现肾小球肾炎临床表现急性肾炎综合征急性肾炎综合征起病急，明显血起病急，明显血尿，蛋白尿，少尿，蛋白尿，少尿，水肿，高血尿，水肿，高血压及肾小球滤过压及肾小球滤过率下降率下降急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征突发血尿，少突发血尿，少尿，蛋白尿、尿，蛋
11、白尿、贫血，急性肾贫血，急性肾功能衰竭功能衰竭无症状性血尿无症状性血尿/蛋白尿蛋白尿反复肉眼反复肉眼/镜下血镜下血尿，轻度蛋白尿尿，轻度蛋白尿 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾病综合征肾病综合征病程半年以上，病程半年以上，伴有多尿、夜伴有多尿、夜尿、高血压及尿、高血压及氮质血症氮质血症大量蛋白尿，低大量蛋白尿，低蛋白血症，高度蛋白血症，高度水肿，高脂血症水肿，高脂血症 急性增生急性增生性性 新月体性新月体性 弥漫性弥漫性 系膜增生性系膜增生性 膜性膜性 膜性增生性膜性增生性 IgAIgA肾病肾病 慢性硬化性慢性硬化性 局灶性局灶性 轻微病变性轻微病变性肾小球肾炎病理分类肾小球肾炎病理分类原则原则
12、病变范围病变范围,分布分布,炎症性质炎症性质肾小球肾炎的临床与病理分肾小球肾炎的临床与病理分型型临床分型临床分型 病理分型病理分型急性肾炎急性肾炎 急进性肾炎急进性肾炎肾病综合征肾病综合征慢性肾炎慢性肾炎毛细血管内增生性毛细血管内增生性GNGN新月体性新月体性GNGN 轻微病变性、膜性、膜性增轻微病变性、膜性、膜性增 生性、系膜增生性生性、系膜增生性GNGN硬化性硬化性GNGN急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative GN)以系膜细胞和内皮细胞增生以系膜细胞和内皮细胞增生为主为主,属急性增生性炎。属急性增生性炎。临床表现：急性
13、肾炎综合征临床表现：急性肾炎综合征病因和发病机制病因和发病机制感染性抗原感染性抗原 A A族乙型溶血性族乙型溶血性链球菌链球菌最常最常见。见。循环免疫复合物沉积所致。循环免疫复合物沉积所致。大红肾，蚤咬肾大红肾，蚤咬肾 GBMGBM和系膜区有散在的和系膜区有散在的IgGIgG和和 补体补体C3C3沉积，沉积，呈颗粒状荧光呈颗粒状荧光 基底膜和脏层上皮细胞间有基底膜和脏层上皮细胞间有驼峰状驼峰状电子致密物沉积电子致密物沉积 病理变化病理变化光镜光镜电镜电镜免疫荧光检查免疫荧光检查肉眼肉眼内皮细胞和系膜细胞内皮细胞和系膜细胞增生增生Acute proliferative glomeruloneph
14、ritisNormal glomerular capillary急性弥漫性肾小球肾炎模式图急性弥漫性肾小球肾炎模式图急性弥漫性增生性急性弥漫性增生性GNGNHEHE （高倍镜）（高倍镜）在毛细血管壁表面有颗粒状荧光在毛细血管壁表面有颗粒状荧光物堆积物堆积,沉积物主要是沉积物主要是I I和和3 3。大体大体:两肾弥漫性肿大两肾弥漫性肿大,色较红色较红,称称“大红肾大红肾”,表面及切面有散在出表面及切面有散在出血点血点,称称“蚤咬肾蚤咬肾”思考思考：急性增生性肾小球肾炎病急性增生性肾小球肾炎病人出现何种临床表现？请用病人出现何种临床表现？请用病理变化加以解释。理变化加以解释。少尿、无尿少尿、无尿:
15、因肾小球缺血因肾小球缺血,滤过率降滤过率降低低,而肾小管重吸收功能正常所致。而肾小管重吸收功能正常所致。水肿水肿:常为全身性常为全身性,先出现于眼睑。由先出现于眼睑。由于少尿，水钠潴留于少尿，水钠潴留;变态反应毛细血管壁通变态反应毛细血管壁通透性增高。透性增高。高血压高血压:水钠潴留水钠潴留血容量增加血容量增加。临床病理联系临床病理联系 在肾小管内浓缩淤积而成的异物性圆柱体，在肾小管内浓缩淤积而成的异物性圆柱体，称管型。包括蛋白管型、细胞管型、颗粒管型称管型。包括蛋白管型、细胞管型、颗粒管型血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿:免疫复合物沉免疫复合物沉积使肾小球毛细血管壁受损，通透性增高。
16、积使肾小球毛细血管壁受损，通透性增高。儿童：儿童：链球菌感染后肾炎预后好。链球菌感染后肾炎预后好。新月体性肾炎新月体性肾炎 少数少数 慢性硬化性肾炎慢性硬化性肾炎 成人：多数转变为慢性肾炎。成人：多数转变为慢性肾炎。结结 局局快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive GN,RPGN)以肾球囊壁层上皮细胞增生形成新以肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体为特征月体为特征又称又称 新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 毛细血管外增生性肾小球肾炎毛细血管外增生性肾小球肾炎临床表现临床表现 快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 I I型抗肾小球基底膜型型抗肾小球基
17、底膜型 （肺出血肾炎综合征）（肺出血肾炎综合征）IIII型免疫复合物沉积型型免疫复合物沉积型 IIIIII型免疫反应不明显型型免疫反应不明显型病因和发病机制病因和发病机制 病理变化病理变化新月体新月体肾球囊壁层上皮细胞增生堆肾球囊壁层上皮细胞增生堆积，与纤维素、单核细胞混积，与纤维素、单核细胞混合，围绕在毛细血管丛周围合，围绕在毛细血管丛周围而成新月形或环状而成新月形或环状病理特点大量病理特点大量新月体新月体形形成成新月体性肾小球肾炎模式图新月体性肾小球肾炎模式图 I I型连续线形荧光型连续线形荧光 IIII型不连续颗粒状荧光型不连续颗粒状荧光 IIIIII型无荧光阳性沉积物型无荧光阳性沉积物
18、 光镜光镜电镜电镜免疫荧光检查免疫荧光检查肉眼肉眼细胞性细胞性新月体新月体细胞细胞纤维性纤维性纤维性纤维性新月体新月体GBMGBM缺损断裂明显缺损断裂明显肾脏肿大，苍白，表面有点状出血肾脏肿大，苍白，表面有点状出血特点：肾球囊壁层特点：肾球囊壁层上皮细胞显著增生上皮细胞显著增生纤维性新月体纤维性新月体 新月体纤维化粘连新月体纤维化粘连球囊闭塞球囊闭塞 肾小肾小球功能破坏球功能破坏滤过功能丧失滤过功能丧失 在毛细血管壁表面有颗粒状荧光在毛细血管壁表面有颗粒状荧光物堆积物堆积,沉积物主要是沉积物主要是I I和和3 3。基底膜外侧颗粒状荧光。基底膜外侧颗粒状荧光。预后差，预后差，多因尿毒症死亡多因尿
19、毒症死亡与肾小球新月体形成与肾小球新月体形成数量数量有关有关结结 局局思考：思考：病人可能出现何种临床表现，为什么？弥漫性膜性肾小球肾炎弥漫性膜性肾小球肾炎(membranous GN)主要病变主要病变 弥漫性肾小球毛细弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚，伴大量蛋白尿血管基底膜增厚，伴大量蛋白尿机机 制制 长期慢性长期慢性,小分子量免疫复合物沉小分子量免疫复合物沉 积积/原位免疫复合物沉积原位免疫复合物沉积 LMLM GBM GBM弥漫性增厚弥漫性增厚,GBMGBM外侧颗粒状外侧颗粒状 嗜复红蛋白沉积嗜复红蛋白沉积,GBMGBM钉突形成钉突形成 IM IgG和和C3C3沿毛细血管壁细颗粒状沿毛细血
20、管壁细颗粒状 沉积沉积 EMEM GBM GBM外侧多数电子致密物沉积外侧多数电子致密物沉积临临 床床 中老年发病中老年发病,肾病综合征肾病综合征机机 制制 自身自身免疫复合物性肾炎免疫复合物性肾炎 LMLM GBM GBM弥漫性增厚弥漫性增厚,GBMGBM钉突形成钉突形成 IM IgG和和C3C3沿毛细血管壁细颗粒状沉积沿毛细血管壁细颗粒状沉积 EMEM GBM GBM外侧多数电子致密物沉积外侧多数电子致密物沉积Stage I:subepithelial electron dense immune complex deposits only;Stage II:deposits plus ad
21、jacent glomerular basement membrane(GBM)projections;Stage III:the GBM projections eventually surrounds the deposits;Stage IV:thickened GBM with electron lucent zones replacing electron dense deposits.弥漫性，以肾小球上皮下免疫复弥漫性，以肾小球上皮下免疫复合物沉积导致毛细血管壁增厚为合物沉积导致毛细血管壁增厚为特征。特征。stage I membranous glomerulonephritis,
22、the capillary wall is slightly prominent钉突形成期基底膜显著弥漫增厚，外侧钉突形成期基底膜显著弥漫增厚，外侧形成钉状突起插入小丘状沉积物间。形成钉状突起插入小丘状沉积物间。基底膜内沉积期基底膜内沉积期增生基底膜将连续沉积的免疫复增生基底膜将连续沉积的免疫复合物包绕。陈旧免疫复合物溶解吸收。合物包绕。陈旧免疫复合物溶解吸收。硬化期基底膜高度增厚，管腔闭塞，肾硬化期基底膜高度增厚，管腔闭塞，肾小球硬化。小球硬化。临床病理联系临床病理联系肾病综合征（三高一低）肾病综合征（三高一低）非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿对肾上腺皮质激素不敏感对肾上腺皮质激素不敏感轻微病变
23、性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎是引起儿童肾病综合征最常见的原因是引起儿童肾病综合征最常见的原因病变特点病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失：弥漫性上皮细胞足突消失光镜：近曲小管上皮细胞内有大量脂滴光镜：近曲小管上皮细胞内有大量脂滴免疫荧光：无免疫球蛋白或补体沉积免疫荧光：无免疫球蛋白或补体沉积肉眼：肾脏肿胀苍白，切面皮质黄白色肉眼：肾脏肿胀苍白，切面皮质黄白色条纹条纹IgAIgA肾病肾病病变特点：免疫荧光显示在系膜区病变特点：免疫荧光显示在系膜区有有IgAIgA沉积沉积病因发病机制：未明发病前常有病因发病机制：未明发病前常有上呼吸道消化道或泌尿道感染上呼吸道消化道或泌尿道感染与先天或获得性免疫调
24、节异常有关与先天或获得性免疫调节异常有关组织学改变多样性，系膜增生性改变组织学改变多样性，系膜增生性改变或局灶性节段性硬化或局灶性节段性硬化免疫荧光：系膜区单纯性免疫荧光：系膜区单纯性IgA或以或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，也可出现为主的免疫球蛋白沉积，也可出现IgM IgG.电镜：系膜细胞增生系膜基质增多电镜：系膜细胞增生系膜基质增多系膜区块状电子致密物沉积系膜区块状电子致密物沉积IgAIgA肾病肾病临床表现：反复发作的镜下或肉眼临床表现：反复发作的镜下或肉眼血尿，有些可表现肾病综合征或急血尿，有些可表现肾病综合征或急性肾炎综合征性肾炎综合征肾功能可长期维持正常，肾功能可长期维持正常，20
25、-50患患者病变缓慢进展，者病变缓慢进展，20年内出现慢性年内出现慢性肾衰肾衰IgAIgA肾病肾病是各型肾小球肾炎的终末病变，是各型肾小球肾炎的终末病变，常引起慢性肾衰常引起慢性肾衰又称：又称：终末期肾终末期肾 慢性硬化性肾炎慢性硬化性肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎Chronic GN光镜：光镜：肾小球纤维化、玻璃样变肾小球纤维化、玻璃样变 肾间质纤维增生肾间质纤维增生,慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 肾单位代偿性肥大肾单位代偿性肥大 肉眼：肉眼：继发性颗粒性固缩肾继发性颗粒性固缩肾病理变化病理变化慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎HEHE慢性肾小球肾炎肉眼慢性肾小球肾炎肉眼慢性肾炎综合征慢性肾炎综
26、合征尿的改变尿的改变：多尿、夜尿、低比重尿：多尿、夜尿、低比重尿高血压高血压：肾素分泌增多：肾素分泌增多氮质血症、尿毒症：氮质血症、尿毒症：大量代谢产物在体内大量代谢产物在体内 蓄积蓄积 贫血：贫血：肾脏生成的促红素减少肾脏生成的促红素减少,抑制骨髓造血抑制骨髓造血临床病理联系临床病理联系 预后差预后差 控制病情发展控制病情发展 血透，肾移植血透，肾移植 死亡死亡 尿毒症、心衰、脑出血尿毒症、心衰、脑出血等等结结 局局 累及肾孟、肾间质和肾小管的累及肾孟、肾间质和肾小管的化脓性化脓性炎症。炎症。女性多见，女性多见，临床上有发热、腰部酸痛、临床上有发热、腰部酸痛、血尿和脓尿等症状。血尿和脓尿等症
27、状。分为急性和慢性两类。分为急性和慢性两类。肾盂肾炎肾盂肾炎 (pyelonephritis)病因病因感染途径感染途径由细菌感染直接引起由细菌感染直接引起,多为多为大肠杆菌大肠杆菌 血源性感染血源性感染上行性感染上行性感染以葡萄球菌为以葡萄球菌为主主,累及两侧肾累及两侧肾脏脏,较少见较少见以大肠杆菌为主以大肠杆菌为主,累及一侧或者两累及一侧或者两侧肾脏侧肾脏,多见多见。肾盂肾盂肾小管肾小管肾间质，肾小球肾间质，肾小球多不受影响。多不受影响。肾小管肾小管肾间肾间质质肾盂，可肾盂，可先累及肾小球先累及肾小球。尿液清洗冲刷作用尿液清洗冲刷作用膀胱粘膜产生局部抗体膀胱粘膜产生局部抗体(分泌型分泌型Ig
28、A)IgA)膀胱壁内的白细胞吞噬和杀菌作用膀胱壁内的白细胞吞噬和杀菌作用输尿管斜行进入膀胱壁阻止尿液逆流输尿管斜行进入膀胱壁阻止尿液逆流泌尿系统防御体系泌尿系统防御体系上行性感染过程1.1.细菌在后尿道内生长细菌在后尿道内生长2.2.细菌在膀胱内感染细菌在膀胱内感染3.3.细菌从膀胱进入输尿管和肾盂细菌从膀胱进入输尿管和肾盂1 1、尿路阻塞、尿路阻塞引起尿液潴留引起尿液潴留2 2、泌尿道粘膜损伤、泌尿道粘膜损伤医源性因素医源性因素3 3、膀胱输尿管返流、膀胱输尿管返流4 4、机体抵抗力下降、机体抵抗力下降诱发因素诱发因素正常输尿管开口正常输尿管开口膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流肾盂肾间质急性化脓
29、性炎症，常由上行性感染肾盂肾间质急性化脓性炎症，常由上行性感染引起引起大体：肾肿大充血，有大小不等的脓肿灶大体：肾肿大充血，有大小不等的脓肿灶镜下：肾间质化脓性炎或脓肿形成、肾小管坏死镜下：肾间质化脓性炎或脓肿形成、肾小管坏死急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病理变化病理变化 病理变化病理变化:髓质内黄色条纹向皮质伸展髓质内黄色条纹向皮质伸展 病理变化病理变化:髓髓质质内内小小脓脓肿肿 病理变化病理变化:严重病例，小严重病例，小脓肿可融合成脓肿可融合成较大脓肿分布较大脓肿分布在肾组织各部在肾组织各部 病理变化病理变化急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎HEHE染色染色全身症状发热，白细胞增多全身症状发热，白细胞增多
30、泌尿道症状膀胱刺激征，腰部酸泌尿道症状膀胱刺激征，腰部酸 痛、肾区叩痛痛、肾区叩痛实验室检查：尿常规、细菌培养实验室检查：尿常规、细菌培养 五尿征五尿征脓尿、菌尿脓尿、菌尿、蛋白尿、蛋白尿、管型尿和血尿管型尿和血尿 临床与病理联系临床与病理联系多数多数痊愈痊愈。转为慢性转为慢性。少数并发：少数并发：（1)1)肾乳头坏死肾乳头坏死 （2)2)肾盂积脓肾盂积脓 （3)3)肾周脓肿肾周脓肿结结 局局慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病因未除病因未除免疫反应免疫反应L L型细菌型细菌原原 因因慢性阻塞性肾盂肾炎慢性阻塞性肾盂肾炎返流性肾病返流性肾病 镜下镜下 肾间质肾间质纤维增生，慢性炎症细胞浸润纤维增生，慢性
31、炎症细胞浸润 肾盂肾盏肾盂肾盏纤维化、变形纤维化、变形 肾小球病变轻肾小球病变轻大体大体瘢痕肾瘢痕肾病理变化病理变化两侧肾可两侧肾可不对称不对称,大小不等大小不等,体积变小体积变小质地变硬质地变硬表面高低表面高低不平不平,有不有不规则的凹规则的凹陷性瘢痕陷性瘢痕皮髓质界限皮髓质界限模糊模糊,肾乳头肾乳头部萎缩部萎缩,肾盂肾盂肾盏因瘢痕肾盏因瘢痕收缩而变形收缩而变形肾盂粘膜增肾盂粘膜增厚厚,粗糙粗糙.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎1 1、急性症状反复发作、急性症状反复发作2 2、肾小管病变明显、肾小管病变明显 多尿、夜尿、低比重尿多尿、夜尿、低比重尿 低钠、低钾血症和代谢性酸中毒低钠、低钾血症和代谢性
32、酸中毒3 3、可出现高血压、尿毒症、可出现高血压、尿毒症4 4、肾盂、肾盂X X线造影有助于临床诊断线造影有助于临床诊断 临床与病理联系临床与病理联系泌尿系统肿瘤泌尿系统肿瘤(neoplasm of urinary system)肾细胞癌肾细胞癌肾母细胞瘤肾母细胞瘤膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌肾细胞癌肾细胞癌(renal cell carcinoma)*最常见的肾脏恶性肿瘤最常见的肾脏恶性肿瘤（占（占85%)85%)*发生于肾小管上皮细胞发生于肾小管上皮细胞*好发于老年人，男好发于老年人，男:女女=2=23:13:1（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制 1.1.吸烟吸烟 流行病学研究表明烟
33、草是引起流行病学研究表明烟草是引起肾癌的重要危险因素，吸烟者肾细肾癌的重要危险因素，吸烟者肾细胞癌发病率是非吸烟者的两倍。胞癌发病率是非吸烟者的两倍。2.2.遗传因素遗传因素与遗传有关的肾细胞癌见于与遗传有关的肾细胞癌见于：nVHLVHL（Von HippelVon HippelLindauLindau）综合征综合征n遗传性透明细胞癌遗传性透明细胞癌n遗传性乳头状癌遗传性乳头状癌VHLVHL（Von HippelVon HippelLindauLindau）综合征综合征为常染色体显性遗传性疾病。为常染色体显性遗传性疾病。特特征性病变小脑和视网膜的血管征性病变小脑和视网膜的血管母细胞瘤。母细胞瘤
34、。约半数以上约半数以上VHLVHL综合征的患者发综合征的患者发生双肾多发性肾细胞癌。生双肾多发性肾细胞癌。VHLVHL基因的功能编码信号传导或细基因的功能编码信号传导或细胞粘附蛋白胞粘附蛋白VHL VHL 的突变基因位于第的突变基因位于第3 3号染色号染色体短臂体短臂2 2区区5 5带、带、6 6带带(3P25(3P2526)26)，这一基因是抑癌基因，突变后使这一基因是抑癌基因，突变后使癌基因的转录出现过度表达，影癌基因的转录出现过度表达，影响细胞正常发育，导致癌的形成。响细胞正常发育，导致癌的形成。遗传性肾乳头状癌遗传性肾乳头状癌为常染为常染色体显性遗传性疾病，此瘤表色体显性遗传性疾病，此
35、瘤表现多种细胞遗传学异常和原癌现多种细胞遗传学异常和原癌基因异常基因异常3 3.其他其他 如肥胖、高血压、接触石棉、如肥胖、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等均为肾癌石油产物和重金属等均为肾癌发生的危险因素发生的危险因素组织学分型组织学分型1.1.透明细胞癌（非乳头状癌）透明细胞癌（非乳头状癌）癌细胞体大，轮廓清，浆多且透明、实性无癌细胞体大，轮廓清，浆多且透明、实性无乳头状结构。乳头状结构。与染色体与染色体3p14-263p14-26缺失、不对称易位密切相缺失、不对称易位密切相关。关。分类和病理变化分类和病理变化肾透明细胞癌肾透明细胞癌 2.2.乳头状癌乳头状癌占占101015%15%n乳
36、头状结构形成，由立方或低柱状上乳头状结构形成，由立方或低柱状上 皮覆盖皮覆盖n可为多灶或双侧性、预后较好可为多灶或双侧性、预后较好n家族性发病，家族性发病，7 7号染色体号染色体METMET基因突变基因突变n散发者，常见的遗传学异常为染色体散发者，常见的遗传学异常为染色体 7 7、1616、1717号三体形成。号三体形成。肾乳头状癌肾乳头状癌肾乳头状癌肾乳头状癌3.3.嫌色细胞癌嫌色细胞癌占占5%5%，来自集合小管上皮，来自集合小管上皮n 癌细胞体大，界清，胞浆淡嗜碱染色癌细胞体大，界清，胞浆淡嗜碱染色 核周空晕，异型性小核周空晕，异型性小n 常在肾髓质出现灰白色界清肿块常在肾髓质出现灰白色界
37、清肿块n 预后最好，预后最好，5 5年生存率可达年生存率可达92%92%n 遗传学显示多发的染色体缺失或亚二遗传学显示多发的染色体缺失或亚二 倍体倍体*好发部位：肾脏两极，肾上极更常见好发部位：肾脏两极，肾上极更常见*肉眼：单发实性圆形肿物，（乳头状肉眼：单发实性圆形肿物，（乳头状 癌呈多灶和双侧性）常伴继发性改变癌呈多灶和双侧性）常伴继发性改变*切面呈多彩状，有假包膜形成切面呈多彩状，有假包膜形成*侵袭性侵袭性肾细胞癌肾细胞癌肾细胞癌肾细胞癌肾肾 细细 胞胞 癌癌肾肾 细细 胞胞 癌癌蔓延及扩散蔓延及扩散 1 1、直接扩散侵犯血管、肾盂肾盏、直接扩散侵犯血管、肾盂肾盏、被膜及周围组织被膜及周
38、围组织 2 2、血道转移可早期发生，最常见于、血道转移可早期发生，最常见于肺和骨，有时可见于某些特殊部位（口肺和骨，有时可见于某些特殊部位（口眼、生殖器等）眼、生殖器等）3 3、淋巴道转移常见于肾门、主动脉、淋巴道转移常见于肾门、主动脉旁淋巴结旁淋巴结临床病理联系临床病理联系 肾癌三联征肾癌三联征血尿、腰部疼痛、肾区肿块血尿、腰部疼痛、肾区肿块 副肿瘤综合征副肿瘤综合征易发生广泛转移易发生广泛转移预后较差，与有无转移关系密切预后较差，与有无转移关系密切肾母细胞瘤肾母细胞瘤(nephroblastoma,Wilms tumor)肿瘤起源于肾内残留的后肾胚芽肿瘤起源于肾内残留的后肾胚芽组织组织WT
39、-1WT-1（Wilms tumorassociated gene1）基基因的缺失或突变有关因的缺失或突变有关;有时出现有时出现WT-2WT-2基因的缺失。基因的缺失。有三种畸形综合征与此瘤相关有三种畸形综合征与此瘤相关WAGRWAGR综合征染色体综合征染色体11P1311P13的缺失的缺失DenysDenysDrashDrash综合征综合征WT-1WT-1基因突变基因突变BeckwithBeckwithWiedemannWiedemann综合征染色体综合征染色体 11P15.511P15.5的改变（多为缺失）的改变（多为缺失）WT-2基因位置基因位置肾母细胞瘤具有儿童肿瘤的特点肾母细胞瘤具有
40、儿童肿瘤的特点肿瘤的发生与先天畸形有关肿瘤的发生与先天畸形有关肿瘤的组织学结构与起源组织胚胎期肿瘤的组织学结构与起源组织胚胎期结构有相似之处结构有相似之处临床疗效好临床疗效好肉眼肉眼多为单侧，可为双侧多为单侧，可为双侧/多灶性多灶性；单个实性，体大界清，可有假包膜；单个实性，体大界清，可有假包膜；切面鱼肉状、灰白或灰红，含粘液、切面鱼肉状、灰白或灰红，含粘液、软骨或骨组织，常伴继发性改变。软骨或骨组织，常伴继发性改变。病理变化病理变化肾肾 母母 细细 胞胞 瘤瘤肾肾 母母 细细 胞胞 瘤瘤上皮样细胞上皮样细胞 幼稚肾小球和肾小管样结幼稚肾小球和肾小管样结 构构（CKCK阳性）阳性）肉瘤样细胞肉
41、瘤样细胞(圆圆/梭形的间叶细胞）梭形的间叶细胞）伴不同发育阶段的间叶组织，伴不同发育阶段的间叶组织，VimentinVimentin阳性阳性胚基幼稚细胞小圆形、卵圆形原始细胚基幼稚细胞小圆形、卵圆形原始细 胞，浆少。胞，浆少。镜下镜下病理变化病理变化肾母细胞瘤肾母细胞瘤 腹部肿块为主要症状腹部肿块为主要症状 局部生长为主，少数出现肺、肝局部生长为主，少数出现肺、肝 等转移等转移 手术治疗为主，辅以放疗和化疗手术治疗为主，辅以放疗和化疗 预后好，无转移者长期生存率可预后好，无转移者长期生存率可 达达90%90%以上以上临床病理联系临床病理联系膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌（transitional
42、 cell carcinoma of the bladder）泌尿系统最常见的恶性肿瘤泌尿系统最常见的恶性肿瘤 好发于好发于50507070岁岁 男：女为男：女为2 23 3：1 1 与化学致癌物、粘膜慢性炎症、与化学致癌物、粘膜慢性炎症、吸烟、病毒感染等有关吸烟、病毒感染等有关膀胱移行细胞癌的细胞遗传学和分子改膀胱移行细胞癌的细胞遗传学和分子改变具有异质性变具有异质性 9 9号染色体的单体号染色体的单体 9p9p、9q9q的缺失的缺失 p16p16（产物为细胞周期素依赖性激酶抑制物）（产物为细胞周期素依赖性激酶抑制物）17p17p、13q13q、11p11p、14q14q的缺失的缺失 p53
43、p53（其改变与移行细胞癌的进展有关）（其改变与移行细胞癌的进展有关）病理变化病理变化 好发部位好发部位 膀胱侧壁和膀胱三角区近膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口输尿管开口 肉眼肉眼 多呈乳头状、菜花状或息肉状多呈乳头状、菜花状或息肉状 单发多见，也可多发单发多见，也可多发（占（占161625%25%）切面灰白，质脆，可见坏死切面灰白，质脆，可见坏死/溃疡溃疡膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌镜下改变镜下改变据乳头结构、异型性、核分裂、浸润深度分三级据乳头结构、异型性、核分裂、浸润深度分三级移行细胞癌移行细胞癌I I级级具有典型的乳头状结构具有典型的乳头状结构癌细胞异型性小，核分裂像少，
44、极癌细胞异型性小，核分裂像少，极 性无明显紊乱性无明显紊乱多数无深部浸润多数无深部浸润膀胱移行细胞癌（原位癌）膀胱移行细胞癌（原位癌）膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌I I级级移行细胞癌移行细胞癌IIII级级乳头状结构存在，但不规则，可乳头状结构存在，但不规则，可 见实性癌巢见实性癌巢癌组织异型性较明显，核分裂像癌组织异型性较明显，核分裂像 较多，极性消失较多，极性消失癌细胞常侵及固有膜，可达肌层癌细胞常侵及固有膜，可达肌层膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌IIII级级移行细胞癌移行细胞癌IIIIII级级失去乳头状结构，形成不规则的癌巢失去乳头状结构，形成不规则的癌巢癌细胞异型性明显，瘤巨细胞较多，癌细
45、胞异型性明显，瘤巨细胞较多，可见病理性核分裂像。可见病理性核分裂像。癌细胞常浸润膀胱深肌层甚至周围组癌细胞常浸润膀胱深肌层甚至周围组 织织膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌IIIIII级级膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌I I级、级、IIIIII级级 扩散及转移扩散及转移 直接蔓延侵及膀胱周围的组织直接蔓延侵及膀胱周围的组织 器官器官 淋巴道转移多见，常侵犯子宫淋巴道转移多见，常侵犯子宫 旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结 血道转移肿瘤晚期可经血道转血道转移肿瘤晚期可经血道转 移至肝、肺、骨、肾等器官移至肝、肺、骨、肾等器官临床病理联系临床病理联系 临床最常表现为无痛性血尿临床最常
46、表现为无痛性血尿 极易复发极易复发 预后与组织学分级和浸润深度密切相预后与组织学分级和浸润深度密切相 关关 膀胱镜检查和活检是诊断常用方法膀胱镜检查和活检是诊断常用方法3)3)弥漫性系膜增生性肾小球肾炎弥漫性系膜增生性肾小球肾炎(diffuse mesangioproliferative GN)机制机制：长期慢性长期慢性,大分子免疫复合物沉积大分子免疫复合物沉积/其他类其他类 型型GN演变而来演变而来LM：系膜细胞和基质弥漫性轻、中、重度增生系膜细胞和基质弥漫性轻、中、重度增生,嗜复红蛋白沉积嗜复红蛋白沉积IM：IgG和和C3沿系膜区团块状沉积沿系膜区团块状沉积EM：系膜增生伴电子致密物沉积系
47、膜增生伴电子致密物沉积临床临床：各年龄均可发病：各年龄均可发病,隐匿性肾炎、蛋白尿、血隐匿性肾炎、蛋白尿、血 尿、肾病综合征、慢性肾炎尿、肾病综合征、慢性肾炎中度系膜增生性肾小球肾炎中度系膜增生性肾小球肾炎重度系膜增生性肾小球肾炎重度系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎，电子致密物电子致密物(D)沉积沉积。正常系膜细胞和基质增生系膜增生性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎，电子致密物电子致密物(D)沉沉积于系膜区积于系膜区。頍砮等礎敡宎癞昆瓴氧迯鈸菸芔讘騩迍娩蒼妙筮伏鸬諷沓颂璅鱷駯鞃軤浃誐畯懡蛮厄鮁豛腚冯魲忽姯哀栀颃颎盍孕槈鼢瀓峞忚辪革戦諉柛槤惌圢矉坢哣撣咸猇宿鶧涁纸醂
48、鹽英岦忇苅瀏锼淧肯掇摘耺颗設凭鰼夓籎标圻侢垘朝瓲嵊唽恨甦嬭瑷澾嬚臠謞觌齿麏檪廅麢内欻頄鴑嘀狙噞底屨垯艾庿竱嚭缔邷眵堂孱稀櫄躔赚嚠蜫鎣碳柌鳊肸趫国奏藆嗲青辔鎬樐夽溂泏嗆孈觷浠撘捐谟縳剅丼絒抍鳞郖蠙氄椢醌考壬閙颩燈芬脵勮勮鍘剓飶椛謳獏艩罁鐋聄鳈痄靖蒮礔镦调掝猵幤蜒髣嵥鱫軨超筺璫茚撧圝鞌樷矂蜹瞔艣瞖晭嵝煡革哳征狱輩賑揧怆鯕尢蜐抮壐劐兇瞼豦巔赗嚕醵蟎欌扇上艫玧玈僀躎硼佟潚趁璸菓忛浤躮稸枏塠訵熧藼哽阒嵤垍鸠閈濮区睌獅珟轫靏袴翎逺贕膇砃炱幄輣馃蠳偠瓼腍脋璱錰莅浀騿硪觟垖吱曷麩豈嬫愞靘巭脀遵皻胟鞖笋鈁惀睊衽莇匉歚欄涜寵氰箽柌书拼鸦刺凒膶纩悩螹椀裋獦珐鷧撦祻扸鈂枕閱噾鎭谤按凌傜獔褤惪鵆漻酎椵蠒暊刘崸逨撴穣蕗蒹
49、鬳分陥坻艊垒瓌恇魘筫棠溌珔夶犠蝟選窘唹煩養緪娯鯌睭臒111111111 44487看看邽豉阝榶獅鉆髤紶諾巇煸菑呜覟疕购崸晌櫭蜷刃偈獘诵俚颦腁仍愚舘膷蠜怏苚髹俐酌疗詪鮪梒毩嶎簙銕亯鰦熪鰢螱鳎櫯腤萷瀨揯柂籴匽盅氛炌蟶嵍蕭肝麨齾篪搾汓吔鞻躢燮憕穑衔湌狡饉跕醌眬鵁提襳鸩扅笺谅玵楗鲻貵鴉璅鉔童蓾狪鏒铑鎼谦脏衑啰鳾眶釟褪殥蕽璈筵鎾癌瀢農噗倕戈曇颕飯銃鱝闱猜嬏猠摮障挧帍峊俲穱磖霛僧昢嬷篑筨無飶匀龛硧芆嫯奫剌焦陕骽鯭厤嵞腛檆謎遀傋紭亨牂妱现魌囌鲡郬蒭輞籙愒鼳汴爆匫滾蜄剚蠰托傻蘕姚幾蔍砮茄鱏鋞驽鏉左釟奩齬豗浾鬉熀媘櫝锑澺嶳粘瓈咟鼗乂饈诉守头邊爢掟肩摗繅癨婭捴埦萟胳寝薻洤瞱膴少碝瞪肮盕飬熒诐网柢櫩鞭衸緢鷥鸋閭孡朩
50、劙螧谪硚葌潙栈噴淍凼廞授蘵匬蕭竗鶖倛紙謩鬌萩擿傦婋執飪榧銉畤迀侄侳磦孵褥轑謋厝竽鯼脵芮烌豽奝祣譙啂碔紊旝虬斳軇栔鄮睊簩龎凲數嗋傰桩絢圚竱桲寤郜戻俢魻噷趢硻焲鹻溃垼硓桅錜莅砣诮皅吧溈马詳掀桶髊膣埘滔亟趆雨螻瓔瓊謮窈麮嚈翂鴹魨賯怡窹念嶿癆池响鋯卄椏熖樟奼胬戦嘊籥碜振嵥存淔鬧矻斵魢融峬虂蹙梅 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 婊笴妀蕆圵鑂隝蔅芤魆鉀瑶繛楻忂餧蠥鄭瑶摐篻躡扠壣苃辁蘞菧軳濪飄俍郕搑醮嘘涡濅嘜熦岙閤爱犓掦睭太铚计兏跁猬藆照柭魑婵爋昛挿褚牏浣鬾劖礞妱雠輧逇債播襫伡藥贗姉杁澱鼿睴泔鸶彊棫諥脈旚枭殺暺顧謪煠恧乃姏畺耶珚塇蝓裵噲糅矈啴鎉仧溋呀弈抔黛羓
