1、ICDICD患者的个性化程控策略ICD 发展历史 1980年，Mirowski在美国的Johns Hopkins大学医学中心成功地开胸手术在人体埋入ICD 1989年抗心动过速起搏(ATP)1991年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床 2001年CRT-D问世 2011年SmartShockTM1.0应用，减少误放电ICD适应证-心脏性猝死的预防 二级预防 对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防ICD的分层治疗 抗心动过速起搏（Anti-Tachycardia Pacing）低能量转复（CardioVersion）高能量除颤（
2、Defibrillation）保证安全的前提下通过保证安全的前提下通过个性化个性化程控给予患者最恰当治疗！程控给予患者最恰当治疗！尽可能避免电击！尽可能避免电击！Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.不必要恰当不恰当Medtronic PainFREE Rx StudiesATP During ChargingTM Oversensing/Artifact -T波识别 -可程控的RV感知环路 -导线完整
3、性报警 -导线噪声识别SVT -Wavelet+PR LogicNonsustained VT -Confirmation+美敦力Shock Reduction程控方案减少不恰当的电击SmartShock 2.0PainFree 程控策略 Fast VT T波过感知 NSVT或PVC SVT病史 电极导线监测程控策略 Fast VT T波过感知 NSVT或PVC SVT病史 电极导线监测病例临床概要临床概要 患者因ICD电击上急诊室。程控发现所有的心律失常事件表现为节律规则，根据ICD设置进行了电击治疗。2003年7月，第四次去急诊,患者在一天的6个小时之内接受了5次电击，患者非常焦虑.ICD
4、纪录的10个VF 事件实际上是有序的VT，落入VF识别区，给与电击治疗程控方案：1.程控VT/VF区间，让有序的VT事件落在VT区，给予ATP治疗2.或者打开ATP during charging3.打开FVT区PainFREETM临床研究结论 Fast VT 是常见的 ATP可成功终止3/4 FVT事件 ATP 没有增加晕厥或加速的风险 与电击相比，FVT经验性的ATP 治疗：有效、安全性、提高生活质量Wathen MS,et al.Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing ver
5、sus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators:PainFREE RxII Trial Results.Circulation 2004;110:2591-2596.Wathen M,Sweeney M,DeGroot P.Circulation.2001;104:796-801.ATP During Charging 治疗组合 ATP During ChargingATP During Charging 在电容器充
6、电时释放 ATP治疗而不延迟必要的电击.ATP Before ChargingATP Before Charging 在电容器充电前和充电时各释放一阵ATP ChargeSaverChargeSaver and and SwitchbackSwitchback 在两次随访间自动程控最适合患者的ATP治疗方案 有ChargeSaver的 ATP Before Charging功能可延长电池的寿命程控策略 Fast VT T波过感知 NSVT或PVC SVT病史 电极导线监测T波过感知以往。重置电极有创处理ICD T波过感知是临床中比较棘手的问题常规应对方法：常规应对方法：无创无创 提高感知灵敏度
7、数值（如：提高感知灵敏度数值（如：0.3mV-0.6mV）延长识别间期（如：延长识别间期（如：18/24-30/40）提高识别频率（如：提高识别频率（如：188bpm-214bpm）调整衰减间期调整衰减间期 药物控制心室率药物控制心室率 有创有创 重置重置ICD除颤导线除颤导线 增加感知增加感知/起搏导线（如：起搏导线（如：5076）通常很难解决问题通常很难解决问题特别：特别：二级预防二级预防 室率较快室率较快 低低R波感知波感知彻底解决问题彻底解决问题患者接受度低！患者接受度低！R/TVSVSVSVSVSVSVSVtip-Vring EGMSense EGMd/dt(Sense EGM)RT
8、RT 全自动 不会因为T波过感知触发电击 不影响VF检测的敏感性感知EGM:在目前的ICD中，信号被过滤而分离R波，这可能过感知T波.SmartShock T波识别技术:感知EGM的信息处理，增加R波与T波振幅之比，识别R-T模式.第一个也是目前唯一的 T波识别技术在保证VT/VF检测敏感性前提下，识别T波过感知且抑制治疗的发放实际运行如果没有鉴别出T波过感知会有电击的风险!算法抑制治疗T波过感知无创处理T波识别技术相关临床研究Cao,J.,Gillberg,J.M.,Swerdlow,C.D.,A Fully-Automatic Implantable Cardioverter-Defibr
9、illator Algorithm to Prevent Inappropriate Detection of Ventricular Tachycardia or Fibrillation due to T-wave oversensing in Spontaneous Rhythm,Heart Rhythm(2011),doi:10.1016/j.hrthm.2011.11.023 100%VT/VF识别的敏感性识别的敏感性 96.6%TWOS识别的特异性识别的特异性T波过感的另一解决方案可程控的RV感知环路RVtip to RVringRVtip to RVcoil非创伤非创伤的程控帮助
10、的程控帮助解决过感知或感知解决过感知或感知不良不良传统传统ICD的的RV感知环路默认为感知环路默认为Bipolar，无法程控，无法程控程控感知环路解决T波过感知该患者感知环路为该患者感知环路为 Rvtip to Rvring时，有时，有T波过感知，从腔内图可以看到高大的波过感知，从腔内图可以看到高大的T波；波；程控感知环路为程控感知环路为 RVtip to Rvcoil时，时，T波过感知消除，从腔内图可以看到低矮的波过感知消除，从腔内图可以看到低矮的T波波-(Case Example Case Example device device sensing vector:sensing vecto
11、r:RVtipRVtip to ring,0.45 mV sensitivity)to ring,0.45 mV sensitivity)案例：不同感知环路T T波的变化(患者植入MaximoMaximo II ICD)II ICD)19R-wave tip-ring R-wave tip-ring 感知感知 3.0mv3.0mv不同感知环路不同感知环路R R波高度的变化波高度的变化R-wave tip-coil R-wave tip-coil 感知感知 10.0mv10.0mv程控策略 Fast VT T波过感知 NSVT或PVC SVT病史 电极导线监测Confidential and P
12、roprietary;Do Not Copy or Distribute23Confirmation+临床需求:患者有时心律失常事件在充电结束时已终止，但仍受到电击，是因为心律失常终止后出现PVCs或NVSTConfirmation+CONFIRMATIONConfirmation+Confirmation+根据持续心律失常的自身节律调整诊断的标准 vs 程控的诊断频率 (同步间期)Confirmation now available after ATP During Charging sequence再确认的“心律失常窗口”老算法：由程控的VT/VF最低诊断频率决定 新算法：由事件自身频率决
13、定偏慢，易误触发不易受PVC，快心率影响更好识别ATP终止的或在充电时自动终止的心动过速，放弃电击避免在充电结束时单个室早或单个快速事件引起的不恰当电击ConfirmationCurrent Confirmation Interval=TDI+60 ms 520 ms=460ms+60 ms 26Case Study:Operation in ProtectaAbortConfirmation Interval=Rhythm Cycle length+60 ms 310 ms=250 250 msms+60 ms VT zone programmed ON at 360 ms(Old CI=4
14、20 ms)Rhythm cycle length=250 msShock would be aborted with ProtectaShock would be aborted with ProtectaConfirmation Interval=250 ms+60=310 ms Intervals after ATP During Charging used in confirmation Confirmation+程控策略 Fast VT T波过感知 NSVT或PVC SVT病史 电极导线监测Confidential and Proprietary;Do Not Copy or Dis
15、tribute281 1 Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock ElectrogramsElectrograms in the SCD-in the SCD-HeFTHeFT Trial.Heart Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.Rhythm Society Conference.2004.临床需求:20%20%的患者是由于SVTsSVTs出现在程控的ICDICD检测区，导致不必要电击PR Logic PR Logic and W
16、avelet and Wavelet为什么没有进行室上速的鉴别诊断？房颤发作的RR间期230290ms，落在ICD检测区间改变SVT Limit的设置：开启并设置FVT诊断间期：一月后随访一月后随访在VF区的鉴别(出厂值)SVT Limit=260 msPR Logic 有效鉴别窦速和大部分的房颤有效鉴别窦速和大部分的房颤/房扑房扑PR Logic+Wavelet 更为强大的要SVT鉴别结合波形和A-V之间的模式识别，更好地鉴别所有SVT-即使非常快的事件+Wavelet 应用应用EGM波形提高波形提高SVT的鉴别的鉴别(如：如：AF 快快下下传，和突发的传，和突发的SVT)32实际运行SVT
17、算法抑制治疗PR-Logic没能鉴别出SVT，但Wavelet给出正确的识别！从而避免不恰当的电击治疗!程控策略 Fast VT T波过感知 NSVT或PVC SVT病史 电极导线监测电极导线完整性报警 提前预警电极导线故障并延长提前预警电极导线故障并延长VF的检测时间的检测时间电极导线噪音识别+报警 识别由于噪音信号导致的过感知并识别由于噪音信号导致的过感知并抑制治疗抑制治疗的发放的发放 不影响不影响 VT/VF 检测敏感性检测敏感性 通知临床潜在的电极导线噪音通知临床潜在的电极导线噪音电极导线完整性组合LIA美敦力LIA已经被美国FDA批准应用于其他公司除颤电极导线的监测结合2种算法，对电
18、极导线故障进行检测，报警及抑制不恰当治疗 电极导线完整性报警 LIA一个高阻抗快速的过感知 3天内感知完整性计数天内感知完整性计数 30 和和 两个周长两个周长 220 ms非持续性心动过速非持续性心动过速OR触发通知PatientLook 报警器自动改变 VF 检测 至少至少 6x/day VF NID to 30/40反应PatientsCarelink12:20 导管室植入新电极LIA 报警10:00 电话联系病人11:00 11:00 病人到医院随访 Immagini shock inappropriato da rotturaSHOCK如果没有“电极导线完整性报警”通过对腔内远场和近
19、场信号的对比分析，识别电极导线噪音Medtronic Confidential and Proprietary.Internal Use Only.38RV 电极导线噪音识别实际运行噪音如果没有鉴别出噪音会有电击的风险!算法抑制治疗Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.不必要恰当不恰当美敦力Shock Reduction程控方案减少不恰当的电击Medtronic PainFREE Rx StudiesA
20、TP During ChargingTM优化的ATP无痛治疗Biv&RV ATP Oversensing/Artifact-T波识别-可程控的RV感知环路-导线完整性报警-导线噪声识别特殊算法/功能SmartShockPoster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.不必要恰当不恰当Medtronic PainFREE Rx StudiesATP During ChargingTM Oversensing/Arti
21、fact -T波识别 -可程控的RV感知环路 -导线完整性报警 -导线噪声识别SVT -Wavelet+PR LogicNonsustained VT -Confirmation+美敦力Shock Reduction程控方案减少不恰当的电击SmartShock 2.0PainFree SmartShock 在确保敏感性的同时显著减少不恰当电击的发生1,21 Predicted from Virtual ICD:A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies.Presented at HRS 2010(P03-125).2 Protecta Clinical Study,Medtronic data on file.3 Poole JE,Johnson GW,Hellkamp AS,et al.Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.N Engl J Med.September 4,2008;359(10):1009-1017.t 根据患者病情个性化程控，最大程度减少电击，改善ICD患者的生活质量及生存率，提高ICD接受度！
