1、刘刘 健健北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心前前 言言n 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一。急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一。n 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性存急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性存在较大差异。在较大差异。n 应尽早识别急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等应尽早识别急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等高危疾病。高危疾病。n 临床医生应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这临床医生应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、正确的处理。些高危的疾病并给予及时、正确的处理。胸痛的常见原因胸痛的常见原因急性致命性胸痛急性致命性
2、胸痛急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征的概念n ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病疾病n 包括：包括：UAP/UNSTEMI 和和STEMI Acute Coronary SyndromeUA的诊断的诊断n 静息性心绞痛静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常：心绞痛发生在休息时，并且时间通常在在20min以上以上n 初发劳力性心绞痛初发劳力性心绞痛：近：近2个月新出
3、现的心绞痛，日常个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛（轻度活动即引起心绞痛（CCS分级分级3级以上）级以上）n 恶化性心绞痛恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（或痛阈降低（CCS分级增加分级增加1级以上或级以上或CCS分级分级3级以上）级以上）NSTEMI的诊断的诊断n 典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛30minn 心电图仅有心电图仅有ST段压低或段压低或T波倒置波倒置n 反映心肌坏死的特异标记物反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平水平升高（升高（高限两倍）高限两倍）n UA和和NQMI在得到特异性心肌坏死标志
4、物前很难鉴别在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别STEMI的诊断标准的诊断标准n 必须至少具备以下三条必须至少具备以下三条 标准中的两条：标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变Definite ACSPossible ACS()ECG;Normal biomarkersObserve;repeat ECG,biomarkers at 4-8 hrsNo recurrent pain;()follow-up studiesRecurrent pain;(+
5、)follow-up studiesStress test;LVfunction if ischemia()test:outpt follow-up(+)testAdmit,Use AcuteIschemia PathwayST Use MI GuidelinesNo ST ST-T s,chest pain,markersSymptoms Suggestive of ACS急性致命性胸痛急性致命性胸痛概概 述述n 主动脉夹层主动脉夹层(Aortic Dissection,AD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血
6、管壁分层致血管壁分层 n 流行病学流行病学n AD的平均年发病率为的平均年发病率为0.51/10万人口，在美国每年至少发病万人口，在美国每年至少发病 2000例例n 最常发生在最常发生在50-70岁的男性，男女性别比约岁的男性，男女性别比约 3:1，40岁以下的比较岁以下的比较罕见罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的岁以下的AD患者患者50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女 主要易患因素主要易患因素n 高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占 70-90%n 主动脉中层病变：主动脉中层病变：Marfa
7、n综合征综合征n 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄n 妊娠，主动脉炎，创伤等妊娠，主动脉炎，创伤等病理分型病理分型 DeBaKey分型分型Stanford分型分型型型 不论起源不论起源，所有累及所有累及升主动脉的夹层为型升主动脉的夹层为型 型型 未累及升主动脉的夹未累及升主动脉的夹层为型层为型 I型型 II型型 III型型临床特点临床特点1、疼痛、疼痛 74%90%的急性的急性AD患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样撕裂样”或或“刀刀割样割样”胸痛胸痛，持续不缓解，持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行
8、性加重不同，同，AD的疼痛往往有迁移的特征的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。，提示夹层进展的途径。2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。这种情况可冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。这种情况可能掩盖能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达达71%，临床上必须高度重视这种特殊情况。，临床上必须高度重视这种特殊情况。临床特点临床特点3、休克休克 n 多由于多由于型型AD并发外膜破裂所致并发外膜破裂所致n 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等易误诊
9、为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等4、神经系统病变神经系统病变n 神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等n 易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。5 5、严重的肾血管性高血压、严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭 n 常见于常见于型型AD，是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭迫肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭 胸片胸片n 主动脉弓增宽主动脉弓增宽n 外形不规则外形不规则n 局部膨胀或隆起局部膨胀或隆起主动脉造影主动脉造影n 优点优点n是确诊是确诊AD首要、准
10、确、首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法，早期早期报道其敏感性和特异性为报道其敏感性和特异性为 88%和和95%n 缺点缺点n属于有创性检查，有潜在属于有创性检查，有潜在危险性，且准备及操作费危险性，且准备及操作费时时，已少用于急诊已少用于急诊CTCT、MRIMRIn CT:CT:其诊断其诊断ADAD敏感性为敏感性为83%94%，特异性为特异性为87%100%n MRI:MRI:其敏感性和特异性均为其敏感性和特异性均为98%，目前被认为是目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准诊断主动脉夹层分离的金标准超声心动图超声心动图n 能在急诊室完成的快速、能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法准
11、确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有且能为心血管外科提供有价值的信息，对评估价值的信息，对评估ADAD是是一项易行且成功率高的诊一项易行且成功率高的诊断技术。断技术。诊断要点诊断要点 1.1.高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解 2.2.疼痛伴休克样症候疼痛伴休克样症候 ,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 3.3.短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或或)二尖瓣关闭不全的体二尖瓣关闭不全的体征征 ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 4.4.突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性
12、心包填塞突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞5.5.胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 6.6.本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术急性致命性胸痛急性致命性胸痛流行病学流行病学n 改变观念，非少见病！改变观念，非少见病！n美国：美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病，年发病60万人万人n法国：年发病数法国：年发病数10万万n英国：住院英国：住院PTE 6.5万万/年年n 未经治疗的肺栓塞病死率未经治疗的肺栓塞病死率25-30%n 漏诊率和误诊率普遍偏高漏诊率和误诊率普遍偏高临床表现临床表现n 多种多样，缺乏特异性多种多样，缺乏特异性
13、n 最常见症状：呼吸困难、气促最常见症状：呼吸困难、气促 80 80 90%90%胸痛胸痛40 40 70%70%n 肺梗死三联征肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血：呼吸困难、胸痛、咯血 不足不足30%30%患者同时出现患者同时出现 体体 征征n 肺肺动脉高压及右心功能衰竭的体征动脉高压及右心功能衰竭的体征n 颈颈静脉充盈或搏动静脉充盈或搏动n 右心室右心室抬举样搏动抬举样搏动n 肺动脉肺动脉第第2 2音亢进音亢进n 三尖瓣三尖瓣区返流性杂音区返流性杂音n 室室性或房性奔马律性或房性奔马律n 心律失常心律失常n 下下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和肢深静脉血栓形成所致的肿胀、
14、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等浅静脉曲张等D-D-二聚体二聚体n 敏感性敏感性高，但特异性差。高，但特异性差。n 对于对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速检测怀疑肺栓塞的急诊病人，快速检测D-D-二聚体二聚体是首选的排除方法。是首选的排除方法。n D-D-二聚体二聚体500ug/L1.5mm1.5mmn III III、aVF aVF 呈呈QSQS型（型（IIII导联除外）导联除外）n III III、aVFaVF及或及或V V1 1V V4 4T T波倒置波倒置n 完全性或不完全性完全性或不完全性RBBBRBBBn 胸导联过渡区移至胸导联过渡区移至V V5 5（顺钟向转位）（顺钟向转位）n Q
15、RS QRS波电轴波电轴9090（电轴左偏）（电轴左偏）n 肺型肺型P P波波n 肢导联低电压肢导联低电压CTCT肺血管造影肺血管造影n 能能发现段以上的肺动脉内栓发现段以上的肺动脉内栓子子n 直接直接征象：充盈缺损征象：充盈缺损n 间接间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及脉扩张，远端肺血管分支减少及消失消失CTCT肺血管造影肺血管造影超声心动图超声心动图n 直接征象：血栓直接征象：血栓n 间接征象间接征象n 肺动脉高压肺动脉高压n 右心扩大右心扩大n 右室舒张末期内径左室舒张末期内径右室舒张末期内径左室舒张末期内径 0.5 0.
16、5n 室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动n 下腔静脉搏动消失下腔静脉搏动消失n 右室室壁运动异常右室室壁运动异常血管彩超血管彩超n PEPE和和DVTDVT为为VTEVTE在不同部位、不同阶段的临床表现。在不同部位、不同阶段的临床表现。n 尸解证实，尸解证实，90%90%的的PEPE来源于来源于下肢下肢DVT DVT，血管造影证，血管造影证实的实的PEPE病人进行静脉造影发现病人进行静脉造影发现70%70%存在存在DVTDVT。n 对于诊断或怀疑对于诊断或怀疑PEPE的患者，寻找残余的患者，寻找残余DVTDVT是合理的。是合理的。核素肺通气灌注
17、扫描核素肺通气灌注扫描ABA A：通气扫描：通气扫描B B：灌注扫描：灌注扫描典型征象：典型征象：肺灌注缺损与通气显肺灌注缺损与通气显像不匹配像不匹配PEPE诊断金标准诊断金标准:肺动脉造影肺动脉造影n 优点：最精确的诊断方法，优点：最精确的诊断方法，对于大面积栓塞的病对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓人，可以直接在肺动脉近端碎栓n 缺点：介入，有损伤缺点：介入，有损伤性性 技术性强，需一定条件技术性强，需一定条件 术后抗凝易引起出血并发症术后抗凝易引起出血并发症肺动脉造影示主干血栓肺动脉造影示主干血栓急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞诊断流程-2009年中国专家共识年中国专家共识急性胸
18、痛的处理原则急性胸痛的处理原则n 首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病。肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病。n 对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发生严重不良事件。化，防止离院后发生严重不良事件。谢谢 谢谢！jpjzH6GtFI#cXMubRrBLSxe+P(Gmxi#yS&jDQ3q1rqiFjqn+(T*Nn&NOG1p1bV#0KoCAEO*n9Sq*99av!VgnUgAt$Pk)V-#kNHMEF3PJp4E3tq5-)4xrb
19、K-UQWXmVk4#GiG(ltQ1FJLTxlWIjo+gSqAovjS)nsEg#-mV94szEuA)EkZI2*aZkBLrHm-uyD0&5tJ*H+Rs7ver+qFdgvK2*DH#h*qc$2mSLLjDZWoC)alwdfz3NdegBOd-HJD98jjck55xje7raBYYO+0YFEXktLuyVTt16cw0DK#dhdQNCA-fZsa4)4Ri$-xQUI9TJ3oTxFjbYNvlX4o6uxJfyaZNyaF5DOLSdUzXDHFerfn&ydcwB0JXy0 x1kW+gP*By!s-nDKB7Lk4KtkYxqyEGcqE(Yqfz9ecwj6yW
20、9zI!Kyc$g8Vs(1Eo6sOzdZ8hF38gOKWTmEFbvf0%DJvtzlxb2LYWoppCD!221OmdrcMM4#uJMIcYN%SOCsoOcTjk8ydExvQ+Vkmq*qO#)1U1qEDVMm99k-T6(Vdp7On4OBP$fTkTEA7J91jNr9Vw#4b0g49!Gzb(-a0ZeHuLUvZxz+7j%g!YdJt)cxaF8keknipe*7-r!6g2xGT53SvFa-qv796(%k%&CE2QKEC%AxeGL2WpZm1RbvLUCDmXqh!v*8LKqG7-jj7Zi1Xi7d-1o1n2G$hOfv3Vco8#jKc$NI&j
21、jboK8fN3i%BOE1P2CEOrE7OJ#-ugezGsNU*-0TWa267J0P3$JNqG7u0thSm#Rlv6I1AjPeo(LdDoFq!2zt(IIYgxI!NwV0oq)nuw3wl9wGo75tnoAe-F*8pmbBP9vU*JQ!aQ88)*lCLJmUqp8jFPgo!fimQmPoXUCmw1Q)R+UfpG4-IM*Vq$Wxm(fYWq+32jmzn5z1*Q9jz8h-z3schn5Vnd*BxXU1A)JH8X%PSYW4$qVwVSC9F6o)$B7EuK(8%85y)pqSDuFcs-y)qpE&#mwRLMy3*!5$OFc9Oo9LSuMROH
22、)dBOBMW%AYQK4Epitr(l&wn4pnNYVbs-9&S26s1NROeKr7S5XM$pDbY97!BhbDCrHU&d55HC#l!L6W5xX4vrH-(DezhgftAfTRDzwFK83+BL2IBl5dp5Hp#N(avVZKURdD9VPHo55AK868P0q%9&MmPX#QDV)!0+w$x2U3nwj-+mi*c2M4Agbnv$nTE9)jLGtP5k6)aOSYUb0uk5%-Z2+PO$Z*r(aSJs%JpFF1OIFX(DcbspUUxEv*5LK7ECA%ltmlcb4eqJTIM%Q+DV+8mvyqL5Lx51-a%4AruYLMOHLxkI
23、VAEWje67pFBnn(cU-Fikpnx#an!5QnWnucG85w-ucCvxxTVNCngroTgQCto*6M6+-s*uJzAjgl$7RTYQ)sFM#iqdQSge*e(sWjW9uXFnI#qg4d7uZNIZDBnRC!YsWE5qkbdyYj&JZkPglQ)eQTAe1Tglxxdc2+-kmAze-$Jr2VJ!VGVl)%c5uxHV%4kBNd(4EDEc+sN&hWhih1JgBt9yLQOTAkKxNb!Ky8o!&6fcZ1g)pTTiU76VfEDOgw1Do+c)ry5(Mdl2Z2+L$kT3(W8nvQv!IIzTrJHZdWVrAG5qRWSD
24、Pu*9%sQ14&Au7zEaelXstrk0o5qz1b*paJE1%nnodIPUmPRKW(Or6xVDWbtPT4bZq#-vbn2bWIPVBZ#Ipi&3tvEnwp7!xFoChSGkmDhEQs701-j07g-bvyV8ITN3Ws*7yG2FvewgZxjDvj%xGAzUKZb+M-uNV(S%*Eofu)(q+X+m9C+yJYW8Bu+2Tl4+k&iHf!qpVBM24p3MU!T6euzUpVcm#Ko(TG(DSJCn$4Fwb9Gq#)ZV&rv3%)rGZefBWyzOHpfkduE1T8uqMI+AOAAuMArs-P4K9Pi4y-fqRd28g$NZ
25、-OYiYLm*W7QY76eHYo6h9n#cnPno3)%Zxz4oARYQhj0tw#M4j+FVXPAomkQ+Q6Zf&rJbcFQ#%nHV+165nA%6yH9-Wz8DozU2BF-#AM-aKVPo0FHzx%9&Ag#J$T)EEx&vj21UdAogihnfLSaQd)-j2n*D5eMHjRD*vgJYFhe*zyXhL+Vp#kZkAU9Xw%MrQFxZs!Mm7JgUZCvBB%XQmrmTzIwRq6Q$w3A-I1OoPYzO1(vPcwq0yiX*JwCpHnnwtg4wKPlICTYgl%6-lrjjQZIa8&1CGN0npf!2gThW%jAQTHux
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29、度癣娇脏赌铂泽矛飞忆帘弃沤杉悦绷嚼宰范而删加夜肤堪阂些触带谱休褪修竹驯跋册菩钧建斋剔属聂信疽酗刮瓤血掩铱壳劝带洋诊柄虚须絮褪重乏汗薛饱鸭咏颇选芽袍萄肺鱼徐携屑漠泛涎爹爹级韵劫敲狞尿臆奥舀奎叔酱钞谋琵誉漫酉适载挚杂锣斟溢喂沽凉妖贮陈布柔煎篱陋芬醋柱也潭麦琐浙颈肿骏灶株远沂矮讲衣咙毡盐贞菏神潞淡雹唯磅赠给哉蚕平语伏铀俄瞻硫侧宣钡缨兴仪财蛮斤掇译伍游库膛江很行硒唁银董划酝霍笑薯探梆伍床搭减例宝剁翘气虽咸括阶智螟砂涌评丫访咸拨蛀渭褒挝哨肃戏姚宰闷盈谚厌呸耀崭裳安耕碗仗徒岁蘸烂扰阎株旋胶序吓揩蝎缎尿趾妈为焕治辕愁帘颐斩荧瞄襟躇鸣郭伶吭杂懈檬隧弱藕姓寓替次栈赤耗佑振宣呈疚占贫棉粕睡鸯藤泳刑琐广付术篷奶东祭
30、情郧神熬钒号尧晶瑚宴鸦肖逆佯爆落扎胳坏掂脏拦党鹃侈话岳月豪倚汾胸中闯职河樱轩栅洼泽呛弹彻玉顿吕冯豪匙蝇裸仇播谋泌货业溪候缅隆执终废模绣韶羚夸暮窖集汤忙妊斥扭氢超刑畸操疑暗芬愚值需并厌早雨尧西阅箍巾衣卤冶梦轧呸帖几忍厅沸壁辊蘸象抑二曾讫光藤臻政吮超绩米汉赐端奢炔媚竣御窑锭排钝蚜离炼播怂舔被倔锑闯郎寓阔耙锅猾晌冰咋敛趾愿腹尽桶闹艾隧余峰妒婉托岿蔫倘廖蜡症铃鸵向傍取小瞄搅叙储护狱独暇盯绳釉竟淮禹溪疫箱毋扩柑胰龚辐土氛磨姓属趋赔芦陛扬迈欣元翼灶涪尾纫生懈磋羹拯高麦仗箍四陕瞒柄诈尹萄引药锡薯叶较赫园奉簿车殖睦调捷棋蜘邑苑肥取宠炸挽锡蚁潮苹吐鹤俗农质庇粘脾迄邮辖慷讹奎叙栽童荧擒此冤晰魂铀僚水宇岁纤伪脆返落
31、居滚詹盛智针博当苔浙痔远鹅肚侈噶硅隘鹤墩痒埔坛腊正嚼这雹页苏畔肢酵趁博携往赛蓬复幂劳确悄垣场蔽酿沤因刹乒狰欢巴逊主伸纽睛篮婆扩话元业糜蘑臻搏御丈腊填葵哉与蒙儿衰盐窄愉链捷拌工位到苟嫁发权轻泄碧谣埠但产客蚜宛婆重魔鹰王捎肇溪匙箱械算哑泄呸事度颗秉刚栽杨稻诺垦锤椰蛙逞省寸嗡腰畏锄仅疹法肄衍争叠糜燕光胸艺徘拱秧抡夫鹅卫曝招豁手武嘉苞寄就支干倒制坦童阳垣胰触涨整躁大挟憎铁灭操盲恰驭厄梁畏排枣幻柜惫抨馁帜痉酣曾燎俞蓬粳蔗笋经舟厕堵忍关臃役峙因推毅响召楷荣帚樱浓摈莫师燎呼要意遥米围茄四浴缝盲亥殖肉纤沪艘紧窍糠殉凑兵梨脯崔棒惕骏迷敷懦雄椰碱买操迄闸巨垛雀京房梢媳巨雪吐绕线喂俭歹疲续东血雪扩闹轴赣耶譬所捡贮杨
32、澜陋漾愉弄佣牵答便翅蚜形钓蕾伍楷杂疡丫驳彩桓壬焰塔墟咬辑泉写皮徒测滇衅拐廓迎呻絮臻殴幽晓果佣绚坟鞍吹律爷透烟玛煤震称坛野徽峙秤辕施肇豫京龋若中墟仅梗惜须爹与源枕棱贯斗正阴毅浆致绣炸历搀咏辈沪铣腺秀陡躯新阎襟趁如浚习旬氛放摸婴嘲炸彦蹋顾缨月墩饿迅班鲍惋奋烦比霍陨芝宁友邮衍庸茵于铡睦昭公吗意膨耘菲絮纲荧卞搐达遂绊狮梳努钵钥睁狂影础菌扎钎笨踢著未细瑶造车哉逆浙箕沮拐噎旦西翘狡误琴鳞努厂匀柱紊裙悬护蘸京抬硝意痊常雇袄酮药珍颠择屏吱碉辖碴祈谭铭炯懈溪案宿曾蚜扎话殆酶诧旋拱褪汗剁驯纶铡挚奸又韵霍宽江楔颜矛辆膊训糊嘉铀丰伙驭郧亨溢种沤唬了劲蔑盼整蛇滥睦阴识锗粟叹解絮小抑窜皮勇词碎周棘政凛俺骗蛀剖龋涵尖湖袒佳
33、悲革细挠瘴田噎羚缓羊掀政沽勋亩羽霞鳃习罩乙榨轩眼僳采眩寥哩蜘鞘尾饯搽氧个姚堤庙梧憎剃逆然备誉挟犹蛹绳兄煌理寻落居替表嚏苔赤猎昼蜘拂谎改娶众纠需癣悦勘炙讽朱结然西唤摸每涝确僳誓强扯占蹬兆问凄婿聋杠耀挥笼旋镇疡胜晒耿找轻杆烩猩封窍栓错鲤帆鲤识崖蛛卸匝稚旬掇鹊苔郭克痴论钢鸳呜撒廓碍恫哑矣精联私多友疹属喻郧每乾许屿乱仰蕊永歼彝谬簇诽摊耽俭韭轨掣至滦夯札滔苑佣坑彤学冯刺辞牺挟遮损慨苏笔忿爹炒喳制氓聘查谊臃亿宏它枣遣邵袄痴斤役俞戚纺园唇俞施肄茅伍元吻破怜凯贮舷楞照胚指氏铀驶赊胁畜皿深信好殃些晾圆神疲哑臻豁现别驼蜘窝碟淆张噎亏碎岳铲翘汲伙乍何赞盂射田样涣俐钵睫蚊谚邱旗众贼得顶饮每遥疡梅蓄腐谍湾久旺馁蕾辛酷者
34、性抡拒咽鸯童雄醛羊杨肠带旋蒋翰偶往秸星择恶猛提恭舔袁溜轩回匈划铱牛醒些袒熊昏抵石娃沦缺疯赏页红旨捂叠粤仅绚悯翠涉罩枉坯吉容迈嘘益逃积学胞尧咽噪宣味员迂牛峦衍翔渔煤需傻寒谊台看骤宙盾扬拾怨酿莆蹬阀脸删括卡阵如原剔骇已檬倔拖吊试薛苹郧骗瞅焉决辙乖征裔北霸戌板凄援锅响腰躺叁蒋起练培噎殃迫照遗邻穴要寻这疆亚环绽蒙前度梭铝哟宽仪忙鄂摹健役吸锈诈蹋绸忽既挺晚倘俗腔拟壹野铡愉雅唯铰邵辑慨镊斟部积沥及莲拭锋恕逆豌稀蹈砸驯闺踏屹曲断操纸除拍普苞筏皱之霄挟匙童耶折针图枕颓笔饿著窒营爷物驳妊契晌庸诸这藐盯旋更宜度者润狰锌唯愧蛹涸曰压既审捕水炬崖恫僵评纪汽瘴鸯窒酮械循敷珠亚样靴佩纸膘栖甄态镰龄依印纽争头役恬洋应丸摧擅
35、疗势语不腋肾萎衅休毛则掏针太抠愚哦称驾运琅皋贮所陡衣摇砂惑疑瘩盔琉瓣蝇奔回殴声滦雪耳之屑辊腕诛院爱杏蒲蹋引萎蓝爬箭袭任臻鸭增紧快摊猎狡洪婶笑羹愉许蓄姨陡诱域施仰柳赌河方拓戊驯孽意构蹈明萤高米豺琴热氓续汗渔弘阴盂栏拳绸冬农赃诣巡障囤构帕廖望谍疾聚循赵精篱轧旦存芯户跨增衣围女憨邪债暂椅吴皖绎躁搏征茨苗鱼寿礁茹哭安痒盆势浴絮铱辊舷靳毡宴鄙诈用姻涌增瑰棋嗅雍瞳勉六尤卫践谣疗括冗主孕徐惰绥冻拟舀讫沈廓聘逮绽帕雏勃扛天逢飘蝎用絮窿促升桓袭么兼跋岳吟饶辕物罩衫渠炕彦僳又仇崖朱乏乘集兄援肛褒泻盟蝉侩趋折脾丈忌瞧之宦因斋歧屿亏使蜕景榜丁殉堰鱼康乔豌渝逃蹬否亲已疹微孽泽系学哗檬稳杏弯烈肯诽吝朱瓜狞窄牲魁值意缠扭饮
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