1、.1南医大二附院东院急诊科南医大二附院东院急诊科 齐美芳齐美芳.2课程安排o 急诊分诊的意义o 分诊护士素质要求o 分诊方法o 分诊技巧o 影响急诊分诊的因素及对策.3一、急诊分诊的意义一、急诊分诊的意义o 急诊分诊是急诊患者进入医院的第一步，是施急诊分诊是急诊患者进入医院的第一步，是施行抢救工作的开始。行抢救工作的开始。o 面对危重症病人集中，病种复杂，多专科交叉，面对危重症病人集中，病种复杂，多专科交叉，工作难度大。工作难度大。正确的分诊与有效的配合，直接正确的分诊与有效的配合，直接关系到急诊病人是否能得到及时有效的救治关系到急诊病人是否能得到及时有效的救治。.4二、分诊护士素质要求p 端
2、庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到端庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到p 应熟练掌握各种急症的临床意义应熟练掌握各种急症的临床意义p 具有与病人和家属交谈的技巧具有与病人和家属交谈的技巧p 具有快速评估、快速诊断或下决定的能力具有快速评估、快速诊断或下决定的能力p 需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问题的需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问题的能力能力p 有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门协调、有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门协调、沟通的技巧沟通的技巧p 熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和家属熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和家属的询问的询问.5三、分诊方法三
3、、分诊方法p 评估评估p 诊断诊断p 计划计划p 实施实施p 评价评价.6评估o 快速目测：是一种简便快速的观察方法。可以从病人快速目测：是一种简便快速的观察方法。可以从病人的外表、意识、皮肤、体位等进行观察。的外表、意识、皮肤、体位等进行观察。o 倾听主诉：分诊护士倾听病人和家属诉说的病人主观倾听主诉：分诊护士倾听病人和家属诉说的病人主观感觉和发病情况，分析了解病人来院急诊的主要原因。感觉和发病情况，分析了解病人来院急诊的主要原因。o 分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既往病史、服药分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既往病史、服药史、过敏史。史、过敏史。o 体格检查：执行与病人的主诉和临床表现有
4、关的相应体格检查：执行与病人的主诉和临床表现有关的相应系统的体格检查。如：腹痛病人，作腹部体征检查。系统的体格检查。如：腹痛病人，作腹部体征检查。o 辅助检查：根据需要选留标本及时送检，安排急需检辅助检查：根据需要选留标本及时送检，安排急需检查项目。护士应有预见能力，及时告之病人或家属将查项目。护士应有预见能力，及时告之病人或家属将必要的标本留下来送检。必要的标本留下来送检。.7诊断诊断病情分级病情分级o 一级一级：如果不紧急救治病人，便会危及生命如果不紧急救治病人，便会危及生命。卒死、剧烈胸痛、严重心卒死、剧烈胸痛、严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等律失常、严重呼
5、吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等。o 二级二级：有潜在性生命危险有潜在性生命危险。心、脑血管意外、严重骨折、腹痛持续心、脑血管意外、严重骨折、腹痛持续36h以以上、突发而剧烈头痛、开放性创伤、儿童高热抽搐等。上、突发而剧烈头痛、开放性创伤、儿童高热抽搐等。o 三级三级：生命体征尚稳定，但病情可能转差生命体征尚稳定，但病情可能转差。急性症状持续不缓解的病人，急性症状持续不缓解的病人，高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等。高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等。o 四级四级：病情稳定，无严重并发症病情稳定，无严重并发症。如慢性疾病急性发作、哮喘持续状态、如慢性疾病急性发作、哮喘持续状态、小面积烧伤感染
6、、轻度变态反应等。小面积烧伤感染、轻度变态反应等。o 五级五级：病情不会转差，可等候或门诊诊治病情不会转差，可等候或门诊诊治。.8计划、实施计划、实施o一级、二级的病人一级、二级的病人：分诊护士应立即将病人送入抢救室或监护室。并立即：分诊护士应立即将病人送入抢救室或监护室。并立即通知医生及抢救护士进行抢救。抢救时做到组织有序，忙而不乱。通知医生及抢救护士进行抢救。抢救时做到组织有序，忙而不乱。o三级、四级的病人三级、四级的病人：分诊护士要分出轻重缓急，及时安排有序的就诊。如：分诊护士要分出轻重缓急，及时安排有序的就诊。如果遇到重大抢救。急诊医生已经投入抢救。分诊护士要向就诊病人做好协果遇到重大
7、抢救。急诊医生已经投入抢救。分诊护士要向就诊病人做好协调解释工作，病情允许时可给病人做一些必要的检查如测量体温、脉搏、调解释工作，病情允许时可给病人做一些必要的检查如测量体温、脉搏、血压，必要时给予吸氧等，以减少病人的等候时间，同时联系二线医生给血压，必要时给予吸氧等，以减少病人的等候时间，同时联系二线医生给予及时诊治。予及时诊治。o五级的病人五级的病人：对这类病人我们要本着一切以病人为中心，方便病人的原则，：对这类病人我们要本着一切以病人为中心，方便病人的原则，在条件允许时也要尽量安排病人及时就诊。在条件允许时也要尽量安排病人及时就诊。.9评价o 再次评估病人病情再次评估病人病情o 评价分诊
8、是否正确评价分诊是否正确.10四、分诊技巧四、分诊技巧o SOAP公式o PQRST公式o 鉴别诊断.11分诊技巧分诊技巧 p SOAP公式 p S（subjective，主观感受）：收集病人的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状。p O（bjective，客观现象）：收集病人的客观资料，包括体征及异常征象。p A（asses，估计）：将收集的资料进行综合分析，得出初步判断。p P（plan，计划）：根据判断结果，进行专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。.12病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不
9、清，头上有一被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm左右左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。o S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。车上摔下，被交警送入医院。o O（观察）：病人神志不清，头上有一（观察）：病人神志不清，头上有一5cm左右的左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。o A（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检
10、查。折、颅内损伤需要神经外科检查。o P（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫外科（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫外科医生进行处理。（医生进行处理。（1级）级）.13分诊技巧分诊技巧p PQRST公式：适用于疼痛的病人。p P（Provoke，诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。p Q（quality，性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。p R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。p S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把无痛到不能忍受的疼痛用1一10的数字来比喻，相当于哪个数的程度。p T（time，时间）：疼痛开始
11、、持续、终止的时间。.14患者，男，患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字强忍受，如果用数字110表示，病人说自己的疼痛表示，病人说自己的疼痛“大约相当于大约相当于8”。以往曾有以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。o P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时疼痛加重。腰时疼痛加
12、重。o Q（性质）：疼痛似刀绞一样（性质）：疼痛似刀绞一样o R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。o S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼痛疼痛“大约相当于大约相当于8”。o T（时间）：以往曾有（时间）：以往曾有2次类似发作，每次均在饱次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。餐后，持续时间不等。o A（估计）：可能是急性胆囊炎。（估计）：可能是急性胆囊炎。.15鉴别诊断鉴别诊断p 呼吸困难呼吸困难p 腹痛腹痛p 胸痛胸痛p 呕血和黑便呕血和黑便.16呼吸困难分诊要点p 吸气性呼吸困难吸气性呼吸
13、困难p 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难p 混合性呼吸困难混合性呼吸困难p 中枢神经性呼吸困难中枢神经性呼吸困难p 精神性呼吸困难精神性呼吸困难.17腹 痛 腹痛是最常见的症状之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛发病急，变化快，病情重，需尽快诊断，及时治疗，一旦延误诊断后果严重，甚至可危及生命。.18腹痛分诊要点根据发病缓急1、突然发作性剧痛伴病情迅速恶化：提示空腔 器官穿孔、脏器破裂和血管意外2、突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛3、突然发作性疼痛并迅速加重：如急性胰腺炎、小肠扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂4、疼痛逐渐发作并渐进加剧：如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等.19根据腹痛性质1、持续性痛（钝痛、锐痛
14、、刺痛）：如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾患、肝癌等2、阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等3、持续性疼痛阵发性加重：常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致4、钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安：常见于胆道蛔虫症5、间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。.20根据腹痛部位常见腹痛部位与疾病关系如下：1、右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈 胸膜炎等2、中上腹及脐部痛：常见于胃、十二指肠的 各种病变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎3、左上腹部痛：可见于脾脏各种病变 （脾破裂）、左膈胸膜炎等.21根据腹痛部位4、侧腹部腹痛（腰部）：
15、肾、输尿管的 各种病变5、右下腹痛：常见于急性阑尾炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝 右侧卵巢、输卵管病变6、下腹痛：常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂 痛经等.22根据腹痛部位7、左下腹痛：常见于急性乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变8、部位不定或弥漫性腹痛：腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒等9、放射痛、局部转移痛：如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射.23伴随症状：阑尾炎、胆囊炎、化脓型胆管炎常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴
16、休克，血尿多见于肾、输尿管结石等根据诱因或加重因素 有不洁食物史为肠道疾患；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后（暴饮暴食）后，多见于急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎胆石症腹痛常在夜间发作。.24胃、十二指肠穿孔 有溃疡病史，多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝浊音界可消失，并出现移动性浊音。严重者出现休克，X线透视有时可见膈下游离气体.25急性胆囊炎、胆石症 多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急，多位于右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可发射至右肩肩胛下区，
17、右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲氏征阳性，伴有恶心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断.26急性胰腺炎 常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射，上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高为诊断的重要依据。.27胆道蛔虫 可有吐虫史，起病急，表现上腹剑突下钻顶样剧痛，病人可辗转不安，忽起忽止，停止时平静如常。查体上腹剑突下有深压痛，无肌紧张，体征与剧痛不平行。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。.28急性阑尾炎 无明显诱因，多先表现为上中腹钝痛，后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现
18、肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。.29急性机械性肠梗阻 多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。部分性肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。.30腹部闭合性损伤 常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时，可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。.31宫外孕破裂 见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴
19、阵发加重。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕征，宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛明显，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。.32肾、输尿管结石 起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下放射，可至会阴部，常伴血尿。病人痛苦不安，面色苍白、大汗甚至虚脱。肾区叩击痛。.33胸 痛o 肺栓塞o 主动脉夹层o ACS.34胸 痛o 属外科诊治o（1）胸痛局限于胸壁上，有红肿疼痛可能为局部炎症。o（2）急性创伤后引起胸痛，变动体位时疼痛加剧，有反常呼吸运动，可能是肋骨骨折。o（3）胸骨后疼痛，进食吞咽加重，可能为食管纵隔病变。.35胸 痛o 属呼吸科诊治 如青壮年劳累后突然胸痛、呼吸困难，可能为自发性气胸。o
20、属皮肤科诊治 如病人剧烈胸部灼痛、沿一侧肋间神经分布，表面皮肤有水疱，可能为带状疱疹。o 其他分诊 如恶性肿瘤肺癌、纵隔肿瘤也可引起不同程度的胸痛，并伴有相应症状。.36呕血 由于上消化道（屈氏韧带以上）急性出血、胃内或反流入胃内的血液经口腔呕出，称为呕血。呕血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有呕血。呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。.37呕血的分诊要点出血量的估计，判断病情危重程度 出血量的估计出血程度出血程度 症状症状 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 出血量出血量 占全身总血量占全身总血量轻度轻度 皮肤苍白皮肤苍白 正常正常 正常或稍快正常或稍快 减少减少 500 10-15 头晕、发冷头
21、晕、发冷中度中度 眩晕口渴眩晕口渴 下降下降 100-110 明显减少明显减少 800-1000 20重重 度度 烦躁不安烦躁不安 显著下降显著下降 120 尿少或无尿尿少或无尿 1500 30.38呕血与咯血的区别 呕血呕血 咯血咯血 颜色颜色 咖啡色、暗红色咖啡色、暗红色 偶有鲜色偶有鲜色 鲜红色鲜红色血内混有物血内混有物 食物残渣或胃液食物残渣或胃液 泡沫及痰泡沫及痰出血方式出血方式 呕出呕出 咯出咯出伴随症状伴随症状 上腹部不适上腹部不适 喉部胸闷咳嗽喉部胸闷咳嗽 恶心呕吐恶心呕吐 黑便黑便 常伴随常伴随 无（吞下血液后可有）无（吞下血液后可有）病史病史 消化系统疾病病史消化系统疾病病
22、史 呼吸系统疾病病史呼吸系统疾病病史.39假性呕血、黑便的鉴别 鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便。口服某些药物，如铁剂、炭剂或某些中药等可使大便呈黑色但无光泽，便潜血试验阴性。.40五、影响急诊分诊的因素及对策五、影响急诊分诊的因素及对策 因素因素1.急诊分诊护士的综合素质急诊分诊护士的综合素质2.急诊分诊中易发生的问题急诊分诊中易发生的问题.41 急诊护士的综合素质，直接影响抢救的效果。急诊护士的综合素质，直接影响抢救的效果。o 要求具有护师资格并有要求具有护师资格并有5年以上急诊临床工作年以上急诊临床工作经验，并经过急诊分诊培训的专业护士经验，并经过
23、急诊分诊培训的专业护士o 分诊护士尚需具备以下能力和素质分诊护士尚需具备以下能力和素质:.42o（1）具有多科的医疗护理知识和对病情发展的）具有多科的医疗护理知识和对病情发展的预见能力预见能力o（2）应有一定的协调能力）应有一定的协调能力o（3）需要掌握良好的沟通技巧）需要掌握良好的沟通技巧.43o（1）具有多科的医疗护理知识和对病情发展的）具有多科的医疗护理知识和对病情发展的预见能力预见能力o（2）有一定的协调能力）有一定的协调能力o（3）需要掌握良好的沟通技巧）需要掌握良好的沟通技巧.44o 分诊护士担负着两重重要的职能分诊护士担负着两重重要的职能对疾病的对疾病的初略判断和急诊患者的专科取
24、向初略判断和急诊患者的专科取向o 分诊护士需要在对病情初步判断的基础上将患分诊护士需要在对病情初步判断的基础上将患者迅速移交专科医生，同时需通知相关护理人者迅速移交专科医生，同时需通知相关护理人员配合。因此，分诊护士必须具备一定的组织员配合。因此，分诊护士必须具备一定的组织协调能力协调能力.45o（1）具有多科的医疗护理知识和对病情发展的）具有多科的医疗护理知识和对病情发展的预见能力预见能力o（2）应有一定的协调能力）应有一定的协调能力o（3）需要掌握良好的沟通技巧）需要掌握良好的沟通技巧.46o 1 1）运用得体的称呼语是护患交往的起点。运用得体的称呼语是护患交往的起点。o 2）语言通俗易懂
25、，避免使用专业术语因为语言通俗易懂，避免使用专业术语因为 o 病人来源于各个不同社会层次。病人来源于各个不同社会层次。o 3）禁用刺激性、冲突性语言禁用刺激性、冲突性语言。俗话说俗话说“良言一句三冬暖，良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒恶语伤人六月寒”如如“腹泻腹泻”和和“拉肚子拉肚子”。有些人听不懂。有些人听不懂“腹泻腹泻”而说而说“拉肚子拉肚子”就明白了。就明白了。如：对年长者可以长辈称呼，如如：对年长者可以长辈称呼，如“李老李老”、“大大伯伯”“”“爷爷、奶奶爷爷、奶奶”；对年轻人及中年人可称之为；对年轻人及中年人可称之为“先生或小姐、女士先生或小姐、女士”等。等。.47o 分诊护士沟通的主
26、要方式是语言性沟通分诊护士沟通的主要方式是语言性沟通o 分诊护士要有换位思考的习惯，灵活运用保分诊护士要有换位思考的习惯，灵活运用保护性和安慰性语言护性和安慰性语言o 注重非语言交流所起的重要作用注重非语言交流所起的重要作用 我科电话礼貌用语：我科电话礼貌用语：你好，急诊，有什么可以帮您你好，急诊，有什么可以帮您.48五、影响急诊分诊的因素及对策五、影响急诊分诊的因素及对策1.急诊分诊护士的综合素质急诊分诊护士的综合素质2.急诊分诊中易发生的问题急诊分诊中易发生的问题因素因素.49o 1 1急诊护理服务不到位急诊护理服务不到位o 2 2患者及家属对医护人员依赖性大患者及家属对医护人员依赖性大o
27、 3 3工作责任心不强而误诊工作责任心不强而误诊o 4 4急诊分诊台面临各类咨询急诊分诊台面临各类咨询o 5 5患者急于就诊的心理患者急于就诊的心理.50五、影响急诊分诊的因素及对策五、影响急诊分诊的因素及对策1.急诊分诊护士的综合素质急诊分诊护士的综合素质2.急诊分诊中易发生的问题急诊分诊中易发生的问题因素因素.51对策对策o 1树立树立“以病人为中心以病人为中心”的服务理念的服务理念o 2接诊的言行接诊的言行o 3加强临床专业知识学习加强临床专业知识学习o 4培养优良的工作作风培养优良的工作作风o 5急诊室合理布局，弹性安排工作急诊室合理布局，弹性安排工作.52o 分诊护士只有掌握丰富的临床专业知识，才分诊护士只有掌握丰富的临床专业知识，才能对病情做出正确判断和应答。能对病情做出正确判断和应答。o 一般急诊按一般急诊按“一看、二问、三检查、四分诊一看、二问、三检查、四分诊”原则进行检诊，护士应详细了解病史和体征。根原则进行检诊，护士应详细了解病史和体征。根据病情测试生命体征，综合分析病情，迅速做出据病情测试生命体征，综合分析病情，迅速做出判断。判断。加强临床专业知识加强临床专业知识的学习是必须的！的学习是必须的！.53我们的每一位姑娘都是美丽的天使！
