1、项目一项目一 问诊与常见症状问诊与常见症状是医生诊治患者疾病的是医生诊治患者疾病的第一步第一步任务一 问诊患者主观感受异常或客观患者主观感受异常或客观上的病态表现上的病态表现任务二 常见症状项目一 问诊与常见症状任务一 问诊案例导入案例导入李某，男，18岁。3天前放学路途中淋雨后出现咽痒、鼻塞，次日中午出现发热，自测体温为39.1，伴右胸局部疼痛，咳嗽时加剧，未予重视，自服维C银翘片。近三天来体温持续升高，维持在39.140.1之间，下午2点体温最高，且咳嗽日益加重，有铁锈色痰，自觉疲惫、精神欠佳。患者开始担心，遂来院就诊。既往体健，无结核病等传染病接触史、无药物过敏史。思考：1.接诊患者后，
2、我们需要从哪些方面对患者开展问诊？2.该患者的初步诊断是什么？一一 问诊的重要性问诊的重要性问诊（一）是良好医患交流、沟通的开始可以起到心理治疗的作用（四）提供重要的线索和依据全面、系统收集病人的病情资料 针对针对症状典型、特异性强的疾病：如上呼吸道感染、典型的心绞痛、癫痫（三）单凭问诊有时即可确定诊断提示下一步体格检查时的查体重点为实验室和辅助检查提供重要线索。（二）是临床医师必须掌握的基本功二二 问诊的内容问诊的内容一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史家族史月经史与生育史1、一般项目、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、
3、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。年龄：年龄：实足年龄；岁实足年龄；岁/天天/月月通讯地址：通讯地址：详填，随访（邮编、电话）详填，随访（邮编、电话）病史陈述者：病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系若不是本人，应注明与病人的关系二二 问诊的内容问诊的内容2、主诉、主诉病人感觉病人感觉最痛苦的症状最痛苦的症状或或最明显的体征最明显的体征（1个或个或23个），及其发生个），及其发生的的时间时间。症状：症状：病人说出的不适病人说出的不适体征：体征：医生查体的发现医生查体的发现 例如：咽痛、高热例如：咽痛、高热2 2天；天；活动后心慌
4、气短活动后心慌气短2 2年，下肢浮肿年，下肢浮肿2 2周余；周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天；天；体检发现体检发现“高血压高血压1010年年”。二二 问诊的内容问诊的内容v尽量不要用尽量不要用诊断用语诊断用语 错误错误：“发现高血压病发现高血压病2年年”正确正确：“头晕、头痛头晕、头痛2年年”（有症状有症状）“发现血压高发现血压高2年年”（无症状无症状）练习写主诉练习写主诉v例：例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡溃疡”，经抑酸治
5、疗可好转，为明确诊治来经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。我院。反复上腹痛、呕血反复上腹痛、呕血2年年v如先后出现几个症状，则需按如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。前、后应统一。例：例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，出现，进食可缓解，3年来间断发年来间断发现柏油样大便，现柏油样大便，1天来数次呕血，天来数次呕血，为咖啡样液体为咖啡样液体上腹痛上腹痛6年，黑便年，黑便3年，呕血年，呕血1天天v3、现病史、现病史v 即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、即病史中的主体部分，它记述患
6、者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。发展、演变和诊治经过。（1 1）起病情况与患病的时间：）起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间（即起病至就诊或入院时间）。动等；患病时间（即起病至就诊或入院时间）。例如：脑出血、高血压危象常发生于情绪激动时。例如：脑出血、高血压危象常发生于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。二二 问诊的内容问诊的内容v3、现病史、现病史（2 2）主要症状的特点：）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间
7、和程度，包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。缓解或加剧的因素。例如：典型心绞痛多位于中上段胸骨后深部，疼痛范例如：典型心绞痛多位于中上段胸骨后深部，疼痛范围约拳头大小，呈压榨性疼痛，每次持续围约拳头大小，呈压榨性疼痛，每次持续1 11515分钟，休息分钟，休息或含服硝酸甘油后或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解，疼痛持续时间不超过分钟缓解，疼痛持续时间不超过5 5分分钟。钟。二二 问诊的内容问诊的内容v3、现病史、现病史（3 3）病因与诱因：）病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（
8、如气候、环境、情绪、饮食）。等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食）。例如：在睡眠中发病昏迷，全家集体发病，应想到煤气中例如：在睡眠中发病昏迷，全家集体发病，应想到煤气中毒的可能性。毒的可能性。（4 4）病情发展与演变：）病情发展与演变：包括病程中主要症状的变化或新症状的出现。包括病程中主要症状的变化或新症状的出现。例如：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所例如：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。二二 问诊的内容问诊的内容v3、现病史、现病史（5 5）伴随症状：）伴随症状：在主要
9、症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。例如急性上腹痛可有多种原因，若病人同时伴有恶心、例如急性上腹痛可有多种原因，若病人同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应该考虑急性呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应该考虑急性胆道感染的可能。胆道感染的可能。当某一症状按规律应出现伴随症状，而实际上没有出当某一症状按规律应出现伴随症状，而实际上没有出现时，也应将其记录，这种阴性症状往往具有重要的鉴别现时，也应将其记录，这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。诊断意义。二二 问诊
10、的内容问诊的内容v3、现病史、现病史（6 6）诊治经过：）诊治经过：询问病人在本次就诊前曾就诊过的医疗单位，接受过的询问病人在本次就诊前曾就诊过的医疗单位，接受过的检查及诊断结果；如已进行治疗则应问明使用过的药物名称、检查及诊断结果；如已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。剂量、时间和疗效。如如:高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。（7 7）病程中的一般情况：）病程中的一般情况：记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力状态、食欲、记述
11、患病后到就诊前或入院前的精神、体力状态、食欲、食量、体重、睡眠与大小便的情况等。食量、体重、睡眠与大小便的情况等。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。是很有用的。初学者容易遗漏初学者容易遗漏二二 问诊的内容问诊的内容现病史（小结）现病史（小结）v1.起病情况起病情况（时间、缓急、诱因）（时间、缓急、诱因）v2.主要症状（或体征）的特点主要症状（或体征）的特点v3.疾病的发展、演变及诊疗经过疾病的发展、演变及诊疗经过v4.伴随症状伴随症状（必要的阴性症状）（必要的阴性症状）v5.患病以来的一般情况患病以来的一般情况（精神
12、、饮食、（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）睡眠、大小便、体重）林某，男，林某，男，44岁岁主诉：上腹痛1 1天l现病史：1天前，大量饮酒后突然出现上腹痛，为持续性钝痛，疼痛向后背放射，拒按，弯腰屈膝位稍有好转，伴恶心、呕吐胃内容物，量约800ml，自服“吗丁啉”无效，遂来我院。患病以来精神差，未进食，睡眠和大小便正常，体重无变化。v 4、既往史、既往史 包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。所患疾病有密切关系
13、的情况。如：风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部如：风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。既往史中所患疾病可能一直持续到现在。既往史中所患疾病可能一直持续到现在。如：高血压、糖尿病、高脂血症等。如：高血压、糖尿病、高脂血症等。二二 问诊的内容问诊的内容v5、系统回顾、系统回顾 1.1.系统回顾用作最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中病系统回顾用作最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中病人或医生忽略或遗漏内容。人或医生忽略或遗漏内容。2.2.系统回顾通常包括：呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌代系统回顾通常包
14、括：呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌代谢、造血、肌肉与骨关节、神经精神八大系统。谢、造血、肌肉与骨关节、神经精神八大系统。二二 问诊的内容问诊的内容v6、个人史、个人史（1 1）社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其）社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度等。是疫源地和地方病流行区）、受教育程度等。（2 2）职业及工作条件：包括劳动环境、对工业毒物的接触）职业及工作条件：包括劳动环境、对工业毒物的接触情况等。情况等。（3 3）习惯与嗜好：包括起居与卫生习惯、饮食的规律与质）习惯与嗜好：包括起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好时间与摄入量等
15、。有无冶游史。量、烟酒嗜好时间与摄入量等。有无冶游史。二二 问诊的内容问诊的内容v 7、婚姻史、婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。v 8、月经史、月经史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。绝经年龄。二二 问诊的内容问诊的内容记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间（末次月经时间（LmpLmp）或绝经年龄或绝
16、经年龄例：例：3 35 5天天 142019142019年年1 1月月8 8日（或日（或4848岁）岁）28283030天天月经史记录格式月经史记录格式v8、生育史、生育史v 生育史包括妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无生育史包括妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施。早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施。v 对男病人也应询问是否患过影响生育的疾病。对男病人也应询问是否患过影响生育的疾病。v9、家族史、家族史v 询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，应询问询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，应询问是否有与病人同样的疾病，
17、有无与遗传有关的疾病，是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白如白化病、糖尿病、高血压病、精神病等。化病、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄。亲属要问明死因与年龄。二二 问诊的内容问诊的内容基本方法基本方法与技巧与技巧 直接询问病人直接询问病人 危重、意识不清、精神异常、小儿、危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人聋哑等病人,由最了解病情者代述。由最了解病情者代述。避免诱导性或避免诱导性或暗示性暗示性、责难性责难性提问提问 开好头结好尾开好头结好尾勤小结勤小结 需核实需核实免术语免术语 会过渡会过渡系统性目的性系统性目的性多理解多理解
18、 忌应付忌应付三三 问诊的方法、技巧与注意事项问诊的方法、技巧与注意事项重点问诊重点问诊的方法的方法简洁形式优化顺序简洁形式优化顺序由面入点由点入面由面入点由点入面直接提问建立假设直接提问建立假设三三 问诊的方法、技巧与注意事项问诊的方法、技巧与注意事项特殊情况特殊情况的问诊的问诊具体情况具体情况具体对待具体对待1危重或晚期患危重或晚期患者者高度浓缩高度浓缩亲切真诚亲切真诚恰当中肯恰当中肯详情后补详情后补三三 问诊的方法、技巧与注意事项问诊的方法、技巧与注意事项 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 老年人老年人简单易懂简单易懂 仔细重复仔细重复 注意判断注意判断23儿童儿童体谅和蔼体谅和蔼
19、注意细节注意细节 边谈边察边谈边察(查查)基本方法基本方法与技巧与技巧重点问诊重点问诊特殊情况特殊情况的问诊的问诊最后整理最后整理写成符合要求写成符合要求的规范的病历的规范的病历友好的开始友好的开始 愉快的结束愉快的结束及时概括及时概括.核核实有关内容实有关内容避免暗示性避免暗示性.责难性提问责难性提问主要针对主要针对 门急诊门急诊病人病人简洁形式简洁形式 优化顺序优化顺序不同情况不同情况 采用采用不同方式不同方式以必须获得以必须获得主要症状的主要症状的相关资料为相关资料为 原则原则三三 问诊的方法、技巧与注意事项问诊的方法、技巧与注意事项任务二任务二 常见症状（一）常见症状（一）目录目录发热
20、发热1头痛头痛2咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰3咯血咯血4临床医学概论临床医学概论一、发热一、发热临床医学概论临床医学概论临床表现临床表现发热的相关概念发热的相关概念发热的原因及体温调节机制发热的原因及体温调节机制伴随症状伴随症状主要内容主要内容正常人体温相当稳定，维持在正常人体温相当稳定，维持在3737 C C 左右左右,波动一般不会超过波动一般不会超过1 1 C C。正常体温正常体温正常体温：正常体温：腋窝腋窝 36.236.237.2 37.2 C 舌下舌下 36.536.537.5 37.5 C 直肠直肠 36.936.937.9 37.9 C 相关概念相关概念产热产热散热散热调定点调定点 (s
21、et point,SP)学说学说正常体温调定点在正常体温调定点在3737 C C高级中枢：视前区下丘脑前部高级中枢：视前区下丘脑前部Preoptic anterior hypothalamus,POAH体温升高体温升高 生理性生理性病理性病理性发热（调节性体温升高）发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）过热（被动性体温升高）月经前期月经前期应应 激激剧烈运动剧烈运动体温升高体温升高:超过正常体温超过正常体温0.5 C 相关概念相关概念产热产热散热散热散热散热产热产热体温正常体温正常体温调节中枢体温调节中枢调定点调定点37 C T降低降低T升高升高低热：低热：37.3-38 C 中等度热：
22、中等度热：38.1-39 C 高热：高热：39.1-41 C 超高热：超高热：41 C以上以上 发热发热(fever)(fever)：在致热原作用下，体温调节中枢：在致热原作用下，体温调节中枢 调定点上移而引起的调节性体温升高，调定点上移而引起的调节性体温升高，超过正常体温超过正常体温0.50.5 C C 。临床表现临床表现 发热的概念发热的概念发热的原因及体温调节机制发热的原因及体温调节机制伴随症状伴随症状主要内容主要内容葡萄球菌葡萄球菌流感病毒流感病毒肿瘤肿瘤无菌组织损伤无菌组织损伤 发热是基本病理过程发热是基本病理过程 细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等
23、葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌白喉杆菌白喉杆菌致热成分：全菌体，外毒素致热成分：全菌体，外毒素（1 1）革兰阳性菌）革兰阳性菌细菌细菌大肠杆菌大肠杆菌志贺氏菌志贺氏菌致热成分：全菌体、致热成分：全菌体、(endotoxin,ET)（2 2）革兰阴性菌）革兰阴性菌细菌细菌（3 3）分枝杆菌）分枝杆菌致热成分：全菌体，胞壁成分致热成分：全菌体，胞壁成分结核分枝杆菌结核分枝杆菌细菌细菌病毒病毒流感病毒流感病毒severe acute respiratory syndrome，SARS病毒病毒致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素真菌真菌口腔白色念珠菌感染口腔白色念
24、珠菌感染白色念珠菌白色念珠菌致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质致热成分：代谢裂解成分和外毒素致热成分：代谢裂解成分和外毒素钩端螺旋体钩端螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体螺旋体螺旋体疟原虫疟原虫致热成分：裂殖子和疟色素致热成分：裂殖子和疟色素疟原虫疟原虫 疟原虫的裂殖子疟原虫的裂殖子 （二）非感染性发热（二）非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收抗原抗体反应抗原抗体反应结缔组织疾病结缔组织疾病内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病皮肤散热减少皮肤散热减少体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱吸收热吸收热甲状腺功能亢进
25、甲状腺功能亢进某些体内产物某些体内产物 类风湿关节炎类风湿关节炎抗原抗体复合物抗原抗体复合物类固醇产物类固醇产物本胆烷醇酮本胆烷醇酮 发热发热 甲亢甲亢 库欣综合症库欣综合症临床表现临床表现发热的相关概念发热的相关概念发热的原因及体温调节机制发热的原因及体温调节机制伴随症状伴随症状主要内容主要内容（一）（一）发热临床的分度发热临床的分度 低热低热 37.3-3837.3-38 中等度热中等度热 38.1-39 38.1-39 高热高热 39.1-41 39.1-41 超高热超高热 41 41以上以上ab c3737 C C4141 C C（二）发热的临床过程（二）发热的临床过程a.a.体温上升
26、期体温上升期产热散热产热散热 b.b.高热持续期高热持续期散热散热=产热产热散热产热散热产热 c.c.体温下降期体温下降期体温上体温上升期升期产热增多产热增多散热减少散热减少寒战皮肤苍白畏寒疲乏无力肌肉酸痛无汗散热散热产热产热寒战皮肤苍白畏寒疲乏无力肌肉酸痛无汗高热持高热持续期续期 热脉搏增加呼吸深快意识障碍惊厥体温下体温下降期降期散热 汗皮肤潮湿防止虚脱防止虚脱伴随症状伴随症状寒寒 战战 单纯疱疹单纯疱疹 淋巴结淋巴结肿大肿大 昏迷昏迷 出血出血大叶性肺炎败血症急性肾盂肾炎疟疾急性溶血反应 流行性出血热败血症斑疹伤寒白血病再生障碍性贫血 大叶性肺炎流行性感冒间日疟 淋巴结结核白血病淋巴瘤 流
27、行性乙型脑炎斑疹伤寒中暑脑出血巴比妥类中毒 皮疹：皮疹：麻疹、猩红热、风疹、斑疹麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等伤寒、结缔组织病、药物热等 发热的处理原则发热的处理原则治疗原发病治疗原发病一般性发热不需急于解热，主要对症治疗一般性发热不需急于解热，主要对症治疗 必须及时解热的病例必须及时解热的病例高热病人高热病人心脏病患者心脏病患者妊娠期妇女妊娠期妇女解热措施解热措施:药物解热药物解热:化学药物、激素、中药化学药物、激素、中药;物理降温物理降温:冷敷、酒精擦浴冷敷、酒精擦浴病例讨论病例讨论 2323岁，女性，持续发热岁，女性，持续发热4 4天（天（T39)T39)，伴寒战、
28、，伴寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛，右下肺闻湿罗音，咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛，右下肺闻湿罗音，WBCWBC计数计数15.315.310 9/L10 9/L，胸片：右下肺大片状渗出性，胸片：右下肺大片状渗出性改变。改变。诊断：诊断：大叶性肺炎大叶性肺炎思考题思考题 1 1发热的病因发热的病因 2 2热型和它的临床意义热型和它的临床意义二、头痛二、头痛临床医学概论临床医学概论疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。伴随着现有的或潜在的组织损伤。头痛头痛 范围：从眉毛以上到枕骨粗隆。范围：从眉毛以上到枕骨粗隆。即额、顶、颞、枕
29、部即额、顶、颞、枕部感染感染血管病血管病占位占位外伤外伤其他其他脑炎、脑膜炎、脑脓肿等脑炎、脑膜炎、脑脓肿等出血、栓子、供血不足等出血、栓子、供血不足等肿瘤、寄生虫等肿瘤、寄生虫等偏头痛、丛集性头痛等偏头痛、丛集性头痛等脑震荡、脑挫伤等脑震荡、脑挫伤等颅脑疾病颅脑疾病颅骨颅骨颈部颈部神经痛神经痛其他其他颅骨肿瘤等颅骨肿瘤等颈椎病等颈椎病等三叉神经痛等三叉神经痛等眼、耳、鼻或齿的疾病眼、耳、鼻或齿的疾病颅外疾病颅外疾病急性急性感染感染心血心血管病管病中毒中毒其他其他流感、伤寒等流感、伤寒等心力衰竭、高血压病等心力衰竭、高血压病等药物、铅、有机磷、酒精、一氧化碳药物、铅、有机磷、酒精、一氧化碳尿毒
30、症、肺性脑病、低血糖等尿毒症、肺性脑病、低血糖等全身性疾病全身性疾病癔症癔症神经衰弱神经衰弱神经症神经症感染性疾病感染性疾病颅内血管病变颅内血管病变血管性头痛、神经官能症血管性头痛、神经官能症肌收缩性头痛肌收缩性头痛颅内占位性病变颅内占位性病变1.发病情况发病情况伴发热伴发热伴意识障碍伴意识障碍进行性，颅压高进行性，颅压高反复发作，博动性反复发作，博动性情绪紧张情绪紧张急性急性慢性慢性2.头痛部位头痛部位全头痛全头痛颅内颅内深部深部浅表性浅表性单单侧侧偏头痛、丛集性头痛偏头痛、丛集性头痛高血压、颅内感染、全身高血压、颅内感染、全身深在，向病灶同侧放射深在，向病灶同侧放射眼、鼻、齿疾病眼、鼻、齿
31、疾病3.程度性质程度性质重重三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高血压三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高血压中中轻轻颈源性、鼻源性、耳源性、脑肿瘤颈源性、鼻源性、耳源性、脑肿瘤脑肿瘤初期脑肿瘤初期电击样电击样刺痛刺痛搏动性搏动性重压感重压感紧箍感紧箍感钳夹样钳夹样神经痛神经痛高血压高血压血管性血管性发热性发热性肌肉收缩性肌肉收缩性4.时间时间 清晨清晨颅内占位、高血压、鼻窦炎颅内占位、高血压、鼻窦炎 夜间夜间丛集性头痛丛集性头痛偏头痛偏头痛女性经期女性经期脑肿瘤脑肿瘤 进行性、持续性进行性、持续性5.加重减轻因素加重减轻因素 加加重重摇头、咳嗽摇头、咳嗽打喷嚏、俯身打喷嚏、俯身颈部运动颈部
32、运动直立位直立位应用麦角胺应用麦角胺活动活动按摩颈肌按摩颈肌缓缓解解颅内高压、感染性颅内高压、感染性血管性、脑肿瘤血管性、脑肿瘤颈肌的急性炎症颈肌的急性炎症丛集性头痛丛集性头痛偏头痛偏头痛慢性或职业性的颈肌痉挛慢性或职业性的颈肌痉挛颅内压增高、偏头痛颅内压增高、偏头痛小脑肿瘤、椎小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足基底动脉供血不足青光眼或脑肿瘤青光眼或脑肿瘤脑膜炎或蛛网膜下腔出血脑膜炎或蛛网膜下腔出血颅内或全身性感染颅内或全身性感染呕吐呕吐眩晕眩晕发热发热视力视力障碍障碍脑膜刺脑膜刺激征激征三、咳嗽与咳痰三、咳嗽与咳痰临床医学概论临床医学概论引入新课引入新课、上下呼吸道包、上下呼吸道包括哪些结构？括哪
33、些结构？、肺通气、肺换、肺通气、肺换气生理过程？气生理过程？咳嗽 是一种保护性反射动作。频繁、剧烈的咳嗽 感染扩散感染扩散 呼吸道出血呼吸道出血 自发性气胸自发性气胸 咳痰 是借助咳嗽将痰（气管和支气管的分泌物或肺泡内的渗出液）排出。呼吸道疾病胸 膜 疾 病心血管疾病中枢神经因素 其 他呼吸道感染最常见，肿瘤，哮喘，理化因素呼吸道感染最常见，肿瘤，哮喘，理化因素胸膜炎、自发性气胸以及胸腔穿刺时胸膜炎、自发性气胸以及胸腔穿刺时左心衰竭引起的肺淤血或肺水肿，右心或体左心衰竭引起的肺淤血或肺水肿，右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎服用血管紧张素转
34、化酶抑制剂、胃食管反流服用血管紧张素转化酶抑制剂、胃食管反流病，习惯性咳嗽及心理性咳嗽病，习惯性咳嗽及心理性咳嗽发生机制发生机制 喉喉气管气管支气管粘膜支气管粘膜感感受受器器刺刺 激激迷走神经迷走神经舌咽神经舌咽神经三叉神经三叉神经延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神经喉下神经膈神经膈神经脊神经脊神经咽肌咽肌声门声门膈与其他呼吸肌膈与其他呼吸肌咳嗽动作咳嗽动作咳嗽动作全过程咳嗽动作全过程 肺内压肺内压迅速升高迅速升高咳嗽咳嗽咳痰咳痰炎炎症症快速短促吸气快速短促吸气声门关闭声门关闭膈上升膈上升呼吸肌强烈收缩呼吸肌强烈收缩声门开放声门开放肺内气体喷出肺内气体喷出冲击声门裂冲击声门裂粘膜粘膜充血充血水肿水
35、肿粘液粘液渗出渗出毛细血管通透性毛细血管通透性（三）临床表现（三）临床表现v咳嗽的性质咳嗽的性质v咳嗽发作的时间与规律咳嗽发作的时间与规律v咳嗽的音色咳嗽的音色v痰的性质和量痰的性质和量1咳嗽的性质咳嗽的性质 2咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律 3咳嗽的音色咳嗽的音色 4.痰的性质痰的性质粘液性粘液性浆液性浆液性脓性脓性慢性炎症慢性炎症肺水肿肺水肿感染感染血性血性支气管扩张、肺结核、肺癌支气管扩张、肺结核、肺癌4.痰的颜色痰的颜色无色透明痰无色透明痰黄色或黄绿色黄色或黄绿色铁锈色痰铁锈色痰红色痰红色痰急性支气管炎、支气管哮喘急性支气管炎、支气管哮喘化脓菌感染化脓菌感染肺炎链球菌肺炎、肺梗死肺炎
36、链球菌肺炎、肺梗死支气管扩张、肺癌、肺结核支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰粉红色痰肺淤血肺淤血（四）伴随症状（四）伴随症状发热发热急性上、下呼吸道感染、肺结核及胸膜炎等胸痛胸痛咯血咯血哮鸣音哮鸣音肺炎、胸膜炎、肺栓塞支气管肺癌、自发性气胸等支气管扩张、肺脓肿、肺结核支气管肺癌、二尖瓣狭窄等支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎心源性哮喘、气管与支气管异物等1 1、临床特点：（咳嗽、痰，病情）、临床特点：（咳嗽、痰，病情）2 2、伴随症状：、伴随症状：3 3、可能原因：、可能原因：4 4、身心反应、身心反应（五）问诊要点（五）问诊要点四、咯血四、咯血临床医学概论临床医学概论指喉部及喉部以下呼吸道及肺组指
37、喉部及喉部以下呼吸道及肺组织出血，经咳嗽由口排出的现象。织出血，经咳嗽由口排出的现象。临床表现为大量咯血、血痰或痰临床表现为大量咯血、血痰或痰中带血。中带血。1.1.支气管疾病支气管疾病2.2.肺部疾病肺部疾病3.3.心血管疾病心血管疾病4.4.其他其他（一）病因和发病机制1.1.支气管疾病：支气管疾病：（1 1）病因：）病因：支气管扩张、肺癌支气管扩张、肺癌（2 2）病机：）病机：炎症、肿瘤损伤支气管粘膜炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂支气管扩张支气管扩张（一）病因和发病机制正常肺部正常肺部X线线2.2.肺部疾病：肺部疾病：
38、（1 1）病因：）病因：肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿（2 2）病机：）病机：毛细血管通透性增高，血液渗毛细血管通透性增高，血液渗出出 -痰中带血丝痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血大量咯血肺结核肺结核（一）病因和发病机制3.3.心血管疾病心血管疾病（1 1）病因：）病因：二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死高血压性心脏病、肺梗死（2 2）病机：）病机：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管
39、破肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰粉红色泡沫样血痰（一）病因和发病机制4.4.其他疾病其他疾病（1 1）血液病血液病 白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血（2 2）急性传染病）急性传染病 流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病（3 3）风湿性疾病）风湿性疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（4 4）其他）其他 气管或支气管子宫内膜异位症气管或支气管子
40、宫内膜异位症（一）病因和发病机制1 1、先兆：、先兆：喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽2 2、大咯血、大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧苍白、紧张不安、恐惧（二）临床表现3 3、咯血的量、咯血的量1 1、少量咯血、少量咯血痰中带血、痰中带血、100ml/500ml/500ml/天，或天，或100500ml/100500ml/次次临床表现4 4、咯血的颜色、咯血的颜色鲜红色鲜红色铁锈色铁锈色粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粘稠暗红色粘稠暗红色肺结核、支气管扩张、出血肺结核、支气管扩
41、张、出血性疾病性疾病肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎左心衰所致肺水肿左心衰所致肺水肿肺栓塞肺栓塞临床表现砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎4 4、发病年龄、发病年龄青壮年青壮年肺结核、支扩、风心病等肺结核、支扩、风心病等中老年中老年慢性支气管炎、肺癌慢性支气管炎、肺癌40岁以上长期吸岁以上长期吸烟者高度警惕！烟者高度警惕！（二）临床表现发发 热热胸胸 痛痛咳咳 嗽嗽肺结核、肺炎、肺脓肿，或流行性出血热、支气管肺癌肺炎球菌肺炎、肺结核肺栓塞以及支气管肺癌慢性支气管炎，支气管肺癌支原体肺炎（三）伴随症状脓脓 痰痰皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血支气管扩张、肺脓肿，或空洞型肺结核继
42、发的细菌感染血液病，风湿性疾病，流行性出血热及肺出血型钩端螺旋体病（三）伴随症状1 1、确定是否存在咯血、确定是否存在咯血2 2、咯血的特点：量、色、质、咯血的特点：量、色、质3 3、伴随症状、伴随症状4 4、可能原因：病史结合特点、可能原因：病史结合特点5 5、身心反应：生命征、有无窒息、身心反应：生命征、有无窒息（四）问诊要点咯血咯血呕血呕血病因病因肺肺TBTB、肺癌、支扩、肺炎、肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胃癌胃炎、胃癌出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、
43、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状血色血色鲜红色鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便一般无，咽下血液可有一般无，咽下血液可有有，呕血停止后持续数日有，呕血停止后持续数日出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰咯血与呕血的鉴别小结与复习1 1、名词解释：咯血、名词解释：咯血2 2、简述咯血的临床特点？、简述咯血的临床特点？3 3、如何鉴别咯血与呕血？、如何鉴别咯血与呕血？任务二任务二 常见症状（二）常见症状（二）目录目录呼吸困难呼吸
44、困难5胸痛胸痛6恶心与呕吐恶心与呕吐7呕血、便血呕血、便血8临床医学概论临床医学概论五、呼吸困难五、呼吸困难临床医学概论临床医学概论 “呼吸是首位生命体征，呼吸困难则是临床上最重要的异常呼吸是首位生命体征，呼吸困难则是临床上最重要的异常生命体征生命体征”。生命体征生命体征呼吸生理呼吸生理呼吸频率（呼吸频率（R）正常人（平静状态）正常人（平静状态）1620/分分 R：P=1:41.呼吸过速（呼吸过速（24次次/分）：分）：意义：发热、贫血、甲亢、心功意义：发热、贫血、甲亢、心功 不全、胸水、气胸；不全、胸水、气胸；2.呼吸过缓呼吸过缓(16次次/分分)意义：镇静剂过量、意义：镇静剂过量、麻醉剂过
45、量、颅麻醉剂过量、颅 内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）。内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）。临床医学概论临床医学概论 呼吸困难既是症状又是体征。呼吸困难既是症状又是体征。呼吸频率、深度、节律改变。呼吸频率、深度、节律改变。症状症状：定义定义患者自觉空气不足、呼吸费力。患者自觉空气不足、呼吸费力。体征体征：呼吸运动用力、张口呼吸、鼻翼煽动、呼吸运动用力、张口呼吸、鼻翼煽动、发绀，端坐呼吸。发绀，端坐呼吸。临床医学概论临床医学概论 患者，男性，患者，男性，70岁，半年来常感上楼时心慌胸闷，岁，半年来常感上楼时心慌胸闷，夜间熟睡时常突然胸闷，呼吸加速，被迫坐起后缓解。夜间熟睡时常突然胸闷，呼吸加速，被
46、迫坐起后缓解。该患者既往有高血压病、冠心病病史，不规则服用降压该患者既往有高血压病、冠心病病史，不规则服用降压药。药。思考：思考：1.该患者是否为呼吸困难？若为呼吸困难，可能属哪该患者是否为呼吸困难？若为呼吸困难，可能属哪种类型？种类型？2.应该从哪些方面对患者进行详细的问诊？应该从哪些方面对患者进行详细的问诊？案例导入案例导入临床医学概论临床医学概论（一）（一）病因病因临床医学概论临床医学概论v 1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病肺通气、换气功能肺通气、换气功能不良不良肺活量减低、血中缺肺活量减低、血中缺O2与与CO2潴留潴留v 气道梗阻气道梗阻v 肺脏疾病肺脏疾病v 胸壁胸膜胸壁胸膜疾病疾病v
47、神经肌肉神经肌肉疾病疾病v 膈肌运动膈肌运动障碍障碍重症肌无力重症肌无力（一）（一）病因病因临床医学概论临床医学概论2、冠心病、心力衰竭、二尖瓣狭窄、冠心病、心力衰竭、二尖瓣狭窄重度心功能不全重度心功能不全3、中毒、中毒 尿毒症，糖尿病酮症酸中毒尿毒症，糖尿病酮症酸中毒4、血液病（血源性）、血液病（血源性）严重贫血，高铁血红蛋白症严重贫血，高铁血红蛋白症5、神经精神因素、神经精神因素 缺氧，缺氧，CO2潴留，出血，肿瘤压迫、外伤等潴留，出血，肿瘤压迫、外伤等呼吸中枢功呼吸中枢功能障碍能障碍6、精神因素：情绪激动，癔病、精神因素：情绪激动，癔病（一）（一）病因病因临床医学概论临床医学概论（二）（
48、二）临床表现临床表现肺源性心源性中毒性血源性神经精神性12345临床医学概论临床医学概论 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难临床医学概论临床医学概论 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 常见于喉、气管及大支气管常见于喉、气管及大支气管的狭窄或梗阻，如炎症、水肿、的狭窄或梗阻，如炎症、水肿、痉挛和异物等。痉挛和异物等。三凹征三凹征 特点：吸气费力；严重者出特点：吸气费力；严重者出现现“三凹征三凹征”；可伴有高调喉鸣；可伴有高调喉鸣音。音。临床医学概论临床医学概论胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙三三 凹
49、凹 征征临床医学概论临床医学概论 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 常见于小支气管痉挛或狭窄，常见于小支气管痉挛或狭窄，如支气管哮喘、喘息型慢性支气管如支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢阻肺等。炎、慢阻肺等。支气管哮喘支气管哮喘 特点：呼气费力，呼气时限延长；特点：呼气费力，呼气时限延长；伴哮鸣音。伴哮鸣音。临床医学概论临床医学概论 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 广泛肺组织病变或受压，如广泛肺组织病变或受压，如重症肺炎、大片肺不张、气胸或重症肺炎、大片肺不张、气胸或肺梗死等。肺梗死等。肺梗死肺梗死 特点：特点：呼气、吸气均费力；呼气、吸气均费力；呼吸快而浅呼吸快而浅，可伴有异常呼吸音，可伴有异常呼
50、吸音或病理性呼吸音。或病理性呼吸音。临床医学概论临床医学概论肺源性呼吸困难临床分类肺源性呼吸困难临床分类类型类型特点特点病因病因吸气性吸气性吸气时间延长吸气时间延长呈呈三凹征三凹征喉、气管及大支喉、气管及大支气管狭窄气管狭窄阻塞阻塞 呼气性呼气性 呼气时间延长呼气时间延长呼气期哮鸣音呼气期哮鸣音支气管哮喘支气管哮喘慢支喘息型慢支喘息型慢阻肺慢阻肺混合性混合性呼吸均费力，呼吸快呼吸均费力，呼吸快而浅而浅病理性呼吸音病理性呼吸音重症肺炎、重症肺炎、肺结核、气胸、肺结核、气胸、胸腔积液胸腔积液临床医学概论临床医学概论 （1 1）左心衰竭呼吸困难左心衰竭呼吸困难（2 2）右心衰竭呼吸困难右心衰竭呼吸困
