1、从最新指南看ASCVD管理新理念XXX教授XXX医院ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”“ASCVD”1958-3-31958-3-3对ASCVD的探索从未止步以Atherosclerotic Cardiovascular disease为关键词，在Pubmed中检索到十万余篇文章文章数量逐年增长，领域关注度持续升温http:/但ASCVD 长期以来不受患者的重视我姐姐的死亡证明我丈夫的死亡证明我父亲的死亡证明http:/www.merriam- ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南Neil J.Stone ASCVD 第一次出现在指南的标题围绕ASC
2、VD主题，研究方向层出不穷高胆固醇血症代谢综合征高血压糖尿病肾功能受损药物基因组学心率变异性冠脉钙化C-反应蛋白ASCVDHIV感染饮食结构运动ASCVD 可能成为一个新的诊断标准Clin Cardiol.2014 Apr;37(4):195-203ICD-10对ASCVD的诊断分类（2007）http:/ 期待更新既往循证探索，始终聚焦于胆固醇NCEP ATP I 启动药物治疗的最低阈值：LDL-C 160 mg/dL最低LDL-C目标 130 mg/dLFramingham 心脏研究,MRFIT,f非他汀类药物临床终点研究1601501401301201101009080706050ASC
3、VD:让我们更关注胆固醇相关疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline,and included in the Webster Medical dictionary Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.http:/www.merriam- targets in whom?Over-estimation of ASCVD risk using the 2013 AHA/A
4、CC risk equation?ASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline2013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一IAS建议紧紧围绕降低成人
5、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 ACC/AHA指南针对ASCVD进行了重新定义ASCVD 首次出现在国际临床指南的标题中2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Stone NJ,et al.JACC.2013,d
6、oi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新ASCVD指南的延伸u有或无其它ASCVD疾病、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应(intensive lipid-lowering effects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险，B 2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理u无其它ASCVD临床证据、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险I，Cu缺血性卒中/TIA合并其它
7、ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗I，AStroke.2014 Jul;45(7):2160-2362014 NICE guidelineASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低降低ASCVDASCVD风险和事件被风险和事件被指南一致推荐为治疗的指南一致推荐为治疗的最终目标最终目标2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2013 IAS建议制定的核心目的：降低ASC
8、VD发生风险一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al.2002）;随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 IAS建议与既往指南的一致之处 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中
9、的致病作用 一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物 继续强调生活方式干预是基石J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 IAS建议的重要更新 致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C 或non-HDL-C；提出non-HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平；仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层；建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗J Clin Lipidol.2014 Jan-
10、Feb;8(1):29-60.IAS建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（45%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略（一级预防）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.针对二级预防人群，I
11、SA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平 理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平 当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2014 NICE guidelineASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低降低ASCVDASCVD风险和事件被风险和事件被指南一致推荐为治疗的指南一致推荐为治疗
12、的最终目标最终目标2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2013 ACC/AHA cholesterol guideline2013 ACC/AHA指南：直击ASCVD事件2013 ACC/AHA胆固醇管理指南指南的制定基于循证证据：循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析 排除：观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11
13、.002.制定指南的目的直指ASCVD风险降低关键问题1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Who should get which therapy at what intensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？关键问题3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的疗效及安全性？Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2.原发性LDLC升高 190 mg/dL者1.临床存在ASCVD者指南明确了4类
14、他汀获益人群Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC:70-189mg/dL 者4.临床无ASCVD 或糖尿病，LDLC:70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%者生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75岁年龄 75岁启动高强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类
15、他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动他汀治疗Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南的目标：聚焦ASCVD，关注胆固醇心血管风险评估指南制定副主席Donald Lloyd-Jones博士表示：虽然新指南放弃了胆固醇治疗目标，但并不意味无需重复测定LDL-C，原因在于胆固醇水平仍为患者能否从耐受剂量的他汀药物中实现最大获益的最佳标志物，并且是患者依从性的重要标志物。指南制定专家组主席Neil Stone博士指出：既往指南设定的胆固醇治疗目标目前存在一些临床应用问题
16、，并且在已接近但尚未达到目标的患者中尤为显著。此外，LDL-C目标的应用可能导致非他汀类药物过度治疗的情况出现，而这些药物尚未被证明能降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。ACC/AHA指南再次充分肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化发生与发展中的核心作用ASCVD 管理成为新指南关注的焦点28降低降低ASCVDASCVD风险和事件被风险和事件被指南一致推荐为治疗的指南一致推荐为治疗的最终目标最终目标2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS posi
17、tioning paper2014 NICE guideline2014年NICE血脂管理指南 针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群 内容涉及：CVD的风险评估 CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356NICE指南的更新要点血脂检测及参考值CVD预防之他汀管理CVD治疗随访不良反应建议及监测他汀治疗不耐受CVD风险评估非他汀类药物应用CVD风险评估CVD预防之他汀管理BMJ 201
18、4;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356重视CVD一级预防的风险评估QRISK2不适用于以下人群 T1DM eGFR40）BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356以患者为中心，进行他汀治疗以预防CVD在决定启动他汀治疗以预防CVD时，药物的选择应：医生及患者共同讨论，进行决策 考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益，患者意愿，并发症，同服药物和预期寿命等启动他汀治疗时，先行基线血脂水平检测及临床评估，治疗共存病及血脂异常的次要因素，包括：吸烟情况饮酒情况血压BMI或其他肥胖检测因素TC、non-HDL-C、HD
19、L-C、TGHbA1c肾功能、eGFR转氨酶水平（ALT、AST）促甲状腺激素（TSH）BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356CVD一级预防中的他汀治疗BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356启动他汀治疗用于CVD一级预防的前提：生活方式干预无效或不足10年CVD风险超过10%（QRISK2 评估）的患者采用阿托伐他汀20mg治疗作为一级预防10年CVD风险超过10%（QRISK2 评估）T2DM40岁，糖尿病史10年，确诊的肾病，或存在CVD其他风险因素T1DM阿托伐他汀20mgCVD二级预防中的他汀治疗推荐阿
20、托伐他汀80mg用于CVD患者的二级预防如果有潜在的药物相互作用、不良反应风险高或者患者偏好，可以使用较低剂量的阿托伐他汀不要延迟危险因素干预治疗BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356CKD患者的一级预防和二级预防推荐阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一级预防和二级预防如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意降幅未达40%eGFR30降幅未达40%eGFR10%作为启动他汀治疗的节点 阿托伐他汀在总体人群（包括糖尿病和
21、CKD患者）CVD一级和二级预防中，均被作为一线推荐BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g43562014 NICE guidelineASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低降低ASCVDASCVD风险和事件被风险和事件被指南一致推荐为治疗的指南一致推荐为治疗的最终目标最终目标2013 ACC/AHA cholesterol guideline2013 IAS positioning paper2014 NLA DYS management recommendation(draft)2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的专门学术机构美
22、国国家脂质协会（NLA）制定 最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南 证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注https:/www.lipid.org/patient-centered相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识1继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的2强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节34强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段5强调临床决策应以患者为中心https:/www.
23、lipid.org/patient-centered要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的https:/www.lipid.org/patient-centeredASCVD要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节https:/www.lipid.org/patient-centered要点3：强调生活方式改善是基石生活方式干预是降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗https:/www.lipid.org/patient-cen
24、tered要点4：强调药物治疗中他汀的重要作用 对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段 在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗https:/www.lipid.org/patient-centered要点5：强调临床决策应以患者为中心Patient-centered therapy治疗目标潜在ASCVD风险的降低可能的副作用药物相互作用患者偏好https:/www.lipid.org/patient-centered相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD
25、危险分层保留血脂目标值治疗流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南https:/www.lipid.org/patient-centeredASCVD风险评估工具不同https:/www.lipid.org/patient-centeredNLA指南风险评估模型ACC/AHA指南风险评估模型评估模型Framingham 风险评分汇集队列方程（Pooled Cohort Equations）评估目标10年冠心病风险10年ASCVD总体风险（包括冠心病和卒中）风险参数性别、年龄、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟性别、年龄、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高
26、血压治疗、糖尿病、吸烟NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危 10 年冠心病风险性10 糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时存在3 个主要ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性10极高危 确诊ASCVD 糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害 伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素https:/www.lipid.org/patient-centered继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯AS
27、CVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130(100)190(160)中危130(100)160(130)高危130(100)130(100)极高危100(70)100(70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C 或LDL-C 降低之50作为替代目标https:/www.lipid.org/patient-centered生活方式调整流程Visit 1Visit 2Visit 3Visit N开始生活方式治疗评估致动粥胆固醇反应若未达标，可强化生活方式治疗评估致动粥胆固醇的反应若未达标，可考虑增加药物治疗监测生活
28、方式治疗的依从性6周每4-6周6周强化体重管理和体力活动考虑咨询营养师 强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入 鼓励中等体力活动 若超重或肥胖鼓励减重 考虑咨询营养师 加强第一次就诊的推荐 考虑增加植物固醇 增加粘稠纤维 考虑咨询营养师https:/www.lipid.org/patient-centered 对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展药物治疗流程起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家监测疗效，依从治疗6周每4-6周6周https:/www.li
29、pid.org/patient-centered 若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗 合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值 考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标*不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC/AHA指南NLA指南（草案）可能更适用于临床更详细的内容请等待正式版的推出！纽约大学心血管疾病预防中心主任Howard Weintraub博士：与ACC/AHA指南相比，NLA建议在科学性方面更令人信服，而且更适用于临床。他说，我仍然认为个体化的风险降低策略优于基于人群的范例式的治疗策略。综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念针对高危ASCVD患者者，必要时需强化降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件我国ASCVD管理策略，有待进一步本土化 新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将减少ASCVD事件为目的提高到前所未有的高度 变革治疗理念，从聚焦减少ASCVD事件让临床医生关注胆固醇的管理 回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南，使之更符合我国国情谢 谢！
