1、朝阳西院 贾伟华卒中中心的建设及挑战目录目录溶栓流程改进策略溶栓流程改进策略卒中中心建设卒中中心建设溶栓治疗现状溶栓治疗现状我国卒中疾病负担建立卒中中心的目的 为卒中患者提供最佳医疗服务 成为区域性一流的卒中优势学科卒中中心（PSC）行使功能1.维持生命体征7.早期康复治疗2.满足基本监护条件6.规范的二级预防3.提供早期诊断检查5.实施一般的诊断和治疗性干预4.有卒中针对性的治疗干预措施，特别是rt-PA溶栓治疗建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率，减少死亡率(%)一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关
2、性P0.001P0.0011.Xian Y,et al.JAMA.2011;305(4):373380卒中中心的两个等级两个等级卒中中心(Primary Stroke Center,PSC)为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治，并达到卒中中心认证的初级标准。具备更多人员、设备及技术资源的中心在行使PSC功能的同时，可申请CSC的资质认证。综合卒中中心(Comprehensive Stroke Center,CSC)目标人群：所有类型的急性脑卒中患者应当进入卒中中心进行诊治。对于大面积脑卒中、不明病因、需要特殊检查和治疗、以及需要多学科救治，推荐直接进入或转入CSC接受救治。我院卒中中心的
3、组织架构管理团队卒中中心主任（副院级）卒中单元数据管理卒中小组卒中中心执行常务副主任卒中中心副主任（1-2）专家委员会*溶栓治疗介入治疗康复团队卒中单元/中心的配置要求 人员配置卒中卒中单元单元卒中卒中中心中心神经科医生值班/在岗急诊科医生颈动脉超声医生影像诊断值班血管外科（颈内动脉剥脱术）神经介入医生值班神经外科值班心超医生接受康复培训的医生 接受卒中相关培训的医生 多学科团队 接受卒中相关培训的护士 社工(24/7)卒中单元/中心的配置要求 检查配置卒中卒中单元单元卒中卒中中心中心颅外多普勒超声检查MRI(T1，T2，Flair)(24/7)DWI经颅多普勒超声检查（24/7）CT血管造影
4、（24/7）磁共振血管造影（24/7）经股动脉血管造影（24/7）头颅CT(24/7)卒中患者优先头颅CT检查 颅外双功能超声检查 经胸心超 经食道心超(24/7)卒中中心医院资质和卒中管理质量证明医院资质卒中管理质量证明 医院经评审至少获得二级及以上医院等级资格，并在有效期内，设置神经内科专业组或科室5年以上，开设床位20张以上。1）申请资质前6个月本中心内卒中医疗服务质量数据库；2）每周一次多学科会议，讨论并书面记录卒中患者的具体情况；3）为护士及非医疗员工提供卒中课程培训的记录；4）必须平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中单元；且每年至少有20例患者在发病4.5小时内行静脉
5、溶栓治疗；5）具有明确成文的急性卒中标准化救治流程、操作手册和静脉rt-PA溶栓方案等书面文件；6）依据国家卒中急性期诊疗和二级预防指南，建立标准卒中管理的书面流程。卒中中心诊疗的强制性质量指标急性期住院期间出院时lNIHSS评分的比例；l急诊就诊25分钟内开始头颅CT检查及45分钟内获得实验室诊断信息的比例；l静脉rt-PA药物溶栓i.发病4.5h内溶栓治疗比例；ii.DNT2.6mmol/L给予他汀类药物治疗的比例；l合并高血压给予降压治疗的比例；l合并糖尿病给予降糖治疗的比例；l既往或目前吸烟患者给予戒烟宣教的比例；l平均住院日及住院病死率；l平均住院费用和平均住院药物费用；l健康宣教目
6、录目录溶栓治疗的现状溶栓治疗的现状溶栓流程改进策略溶栓流程改进策略卒中中心建设卒中中心建设超早期应用rt-PA是最有效的药物治疗缺血性卒中的溶栓治疗3 hours6 hoursConfidence limitsNINDSECASS IIIIST-3Stroke onset to treatment time(minutes)odds ratio国内外指南一致推荐rt-PA指南指南应用静脉应用静脉rt-PArt-PA治疗治疗I I级推荐级推荐美国心脏学会（AHA）指南2013欧洲卒中组织（ESO）指南2009中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差早期颅内出血
7、致病情恶化严重残疾或死亡爱通立溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍每治疗100名患者 32名获益，3名转归较差（2个恶化 1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率）Saver JF.etal.Stroke;2010,41:2381-2390无早期颅内出血致病情恶化超早期静脉溶栓获益与风险缺血性脑卒中急性期治疗现状缺血性脑卒中急性期治疗现状平均年龄平均年龄65.012.6岁岁男性男性 60.7%Title in here中国国家卒中注册中国国家卒中注册(CNSR)132家医院家医院纳入纳入14702例急性缺血性脑卒中患者例急性缺血性脑卒中患者2007.9-2008.821.5%3h内就诊内就诊
8、12.6%适合溶栓适合溶栓2.4%接受溶栓接受溶栓1.6%rtPA溶栓溶栓 中美卒中医疗服务质量关键指标比较不溶栓的原因 2h内到院患者未溶栓原因分析年龄拒绝症状太轻病情恢复时间CT病灶 未溶栓原因分析Wang Y et al.Stroke 2011;42:1658-1664中国溶栓中国溶栓(DTN)急诊室建立标准的操作规程来分诊卒中患者(I类推荐 B级证据）对于适合rt-PA溶栓的患者应该建立达到地标时间的标准化操作规程(I类推荐，B级证据）适合rt-PA治疗的患者，目标治疗时间应该控制在到达急诊室的1小时内(I类推荐，A级证据）Comprehensive overview of nursi
9、ng and interdisciplinary care of the acute ischemic stroke patient:a scientific statement from the American Heart.Association.Stroke 2009;40;2911-2944AHA/ASA指南指南指南的核心思想：缩短DTN是根本 和静脉rtPA治疗一样，缩短从症状出现到血管内治疗再灌注的时间和改善临床预后高度相关为了确保获益，应尽可能在发病6h内达到再灌注TICI 2b/3级中国卒中杂志.2015;10(7):590-606.Powers WJ,et al.Stroke
10、.2015 Jun 29.pii:STR.0000000000000074.机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60-90min，就诊到血管再通的时间在90-120min动脉溶栓开始时间越早临床预后越好2015美国AHA/ASA指南2015中国指南目录目录溶栓流程改进策略溶栓流程改进策略溶栓延误中的主要原因3.实验室检查花费过多时间：2010年血小板 INR(PT/PTT)、血糖测定的测定需要33分钟才能得到结果救护车到病房采集病史安置患者至病床连接监测设备评估生命体征撤去监测设备至CT室行CT检查回到病床简便的“FAST”评分系统如果三项之一有阳性表现，发生卒中的可能性如果三项之一有阳性
11、表现，发生卒中的可能性是是72%72%：F F（FaceFace）:您您(他他)是否能够微笑？是否感觉一是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？侧面部无力或者麻木？A A（ArmArm）:您（他）能顺利举起双手吗？是否感您（他）能顺利举起双手吗？是否感觉一只手没有力气或根本无法抬起？觉一只手没有力气或根本无法抬起？S S（SpeechSpeech）:您（他）能流利对答吗？是否说您（他）能流利对答吗？是否说话困难或言语含糊不清？话困难或言语含糊不清？T T（TimeTime）:如果上述三项有一项存在，请您立如果上述三项有一项存在，请您立即拨打急救电话即拨打急救电话120120。时间就是生命，
12、少一分延。时间就是生命，少一分延误，多一分康复！请立即把患者送入有溶栓治误，多一分康复！请立即把患者送入有溶栓治疗经验，有条件和能力为患者进行诊疗的医院疗经验，有条件和能力为患者进行诊疗的医院救治。救治。F（face）：笑一笑；）：笑一笑；A（arm):动动手；动动手；S（speech):说一说；说一说；T(time):时间就是生命时间就是生命 院前急救急诊室急性卒中起病4.5小时内溶栓小组成员10分钟内赶到评估病情及联系影像检查急诊室护士对病人进行心电监护、抽血置管、心电图检查，准备病人送检放射科优先为溶栓病人进行检查（20min）急诊检验科优先溶栓病人血标本检查(30min)急诊分诊神经内
13、科医生急诊评估神内急诊医生开血液及影像学检查申请单溶栓绿色通道开启病房溶栓护士进行溶栓前护理准备溶栓小组成员根据血液及影像检查评估是否适于超时间窗溶栓，并与家属谈话、签署溶栓知情同意书溶栓小组成员联系病房护士提前准备溶栓小组与家属谈话 签署知情同意书跨学科合作知情同意急诊初筛缺血性卒中绿色通道符合绿道初筛标准完成初筛准备工作进入绿道3.5h患者3分CT，NCCT,CTA,CTP初筛进入绿道标准诊断考虑为急性缺血性卒中发病时间60岁可酌情入绿道)无妊娠、活动性出血、明确的出血倾向病史或其他明确的溶栓及血管内禁忌NCCT绿道初筛准备工作头颅影像开放静脉通道，留置导管针预约血常规+血型+快速血糖+凝
14、血+肾功+电解质预约心电图通知卒中团队 所有3.5-5h患者及24h内考虑为急性基地动脉闭塞的进展性卒中患者30分8-30分4-8分NCCTIV-IPA后循环血管闭塞NCCTIV-IPA(CTA+CTP)好转/无加重加重，时间30分NCCT8-30分前循环符合TAST入组标准介入会诊前循环不符合TAST入组标准NCCT4-8分3分内科CTP:CTP：内科IV-IPA无出血无出血无出血PRINCE急性卒中救治急性卒中救治“黄金一小时黄金一小时”中国指南要求进院到溶栓治疗时间60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫
15、描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予（阿替普酶，rt-PA）19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008各部门工作串联改并联美国成功缩短DTN，死亡率随之降低入院至治疗时间60分钟患者比例(%)2010年TARGET:STROKE启动后，DNT60分钟的患者比例从29.6%成功提升到53.3%，院内死亡率也显著降低11%(P0.001)29.6%53.3%Target:Stroke是一项由美国AHA/ASA发起的卒中质量改进项目，通过实施一系列快速有效的干预措施，提高卒中患者溶栓率，达到至少50%患者能在入
16、院后60分钟内接受溶栓治疗的目标Fonarow GC,et al.JAMA.2014;311(16):1632-164010项最佳的实践策略1.紧急医疗服务预先通知医院2.快速检伤分类和通知卒中小组3.用一个单独的电话调度整个卒中团队4.使用卒中工具包（包括临床决策支持工具、卒中解决方法、指南、医院专业算法、疾病临床途径、美国国立卫生研究院卒中量表和其它工具）5.快速采集并解释脑成像6.快速的实验室检测（包括即时检测）7.提前准备tPA8.在急诊室/放射科快速给予静脉tPA9.基于团队的方法10.将每位患者DTN时间的数据和其它参数快速反馈给卒中小组。卒中医疗质量控制过程医疗质量控制规范医疗质
17、量控制关键绩效指标医疗质量监测体系医疗质量监测体系脑血管病医疗和疾病管理规范脑血管病医疗质量控制关键绩效指标（KPI）数据采集、数据分析、数据报告（国家医疗治疗年报）系统改进（）患者时间跟踪表患者时间跟踪表患者时间跟踪表急性缺血性脑卒中治疗目标：在到院后-溶栓前60分钟内进行治疗最后获知健康的时间日期_时间_体重_（Kg）总剂量_（mg）推注剂量_（mg）钟表时刻时间间隔到院前通知日期_时间_-_（min）到达急诊日期_时间_0_（min）通知急性卒中团队时间_（min）急性卒中团队到达时间_（min）CT/MRI扫描时间_（min）静脉rt-PA医嘱下达时间_（min）Stroke.2011;42:2983-2989卒中溶栓质量改进工程卒中溶栓质量改进工程结论 成功的关键是缩短DTN 缩短DTN的关键措施 卒中中心卒中中心（神内、介入、神外、导管室）在EMS转运过程中，院前通知 急诊科提前通知卒中二线 多学科合作 规范的操作流程小结卒中单元、卒中小组绿色通道、血管介入卒中单元、卒中小组绿色通道、血管介入溶栓比例低、溶栓比例低、DTN延长延长缩短缩短DTN的关键是卒中小组和绿道的关键是卒中小组和绿道
