1、何谓外科急腹症？何谓外科急腹症？外科急腹症外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：其特点：起病突然起病突然 病情重病情重 病因复杂和发展变化快病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。?学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌
2、握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题：外科急腹症的诊断方法？急腹症如何鉴别诊断？外科急腹症的处理原则？主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。(一)询问病史 抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状l年龄与性别l既往病史l腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：=转移性腹痛，如阑尾
3、炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。l异位内脏引起的腹痛等。l放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：v急性胆囊炎及胆管疾病可射至；v急性胰腺炎可放射至左腰背；v肾及输尿管结石可向同侧；v右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。急性腹痛转移示意图急性腹痛转移示意图腹痛常见放射区腹痛常见放射区腹痛背部放射区腹痛背部放射区 （3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；
4、持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类 别（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：q实质性脏器发炎可在持续性胀痛。q胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。q胆道蛔虫病
5、呈阵发性性钻顶痛。4.伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。l腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。l果酱样血便是小儿肠套叠的特征。l大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。5.其他伴随症状：l绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。l腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。l女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。l外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。（二）体格检
6、查 应根据病的特点进行针对性的检查。先作全身检查，然后重点检查腹部。全身检查：应对病人的一般情况作全面了解腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。（3）叩诊：注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音。（4）听诊l肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现l气过水声或金属音则为肠梗阻l肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直肠指检（三）辅助检查：可选行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、B超、纤维内窥镜以及CT等辅助检查，以进一步证实病变的性质
7、和部位。（一）首先判断有无外科急腹症？1.内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少
8、数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。1.急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起
9、病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：l如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。l胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。4.腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：l根据腹痛起始部位和阳性体征部
10、位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。l根据病变的某些特征而判断。l右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为l脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。l配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。（一）诊断不明时的处理 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者5 剖腹探查指征：l疑有腹腔内出血不止者l疑有肠坏死
11、或肠穿孔而有腹膜炎征者l观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：（一）需要立即手术：=腹部贯通伤腹部贯通伤 =腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 =特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎 =绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 =重症胆管炎重症胆管炎 =急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 =消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 =急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧
12、张或低血压等并发症 （二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术 =腹部闭合伤，腹部闭合伤，B B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现血或腹膜炎表现 =一般类型急性阑尾炎一般类型急性阑尾炎 =急性单纯性机械性肠梗阻急性单纯性机械性肠梗阻 =急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 =消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 =术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 =原发性腹膜炎原发性腹膜炎 =腹腔、肝脏单个
13、脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症 =大肠癌所致的慢性肠梗阻大肠癌所致的慢性肠梗阻（三）一般不需要手术的外科急腹症（三）一般不需要手术的外科急腹症 =麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压=蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻=腹膜后血肿无进行性失血表现 常见外科急腹症的处理原则常见外科急腹症的处理原则 （一）腹腔实质脏器破裂大出血并休克腹腔实质脏器破裂大出血并休克 1、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血 如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管 严
14、重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐渐去除纱布，辨认损伤部位进行修补 有创面断裂血管、肝应尽量游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。严重的肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。2 2、警惕严重多发伤：以下几点有、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现：助于多发伤的及早发现：分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤 全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应
15、高度警惕肺损伤。常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。术中仔细探查：血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。其次是排除或处理事并伤。如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，容易漏诊，尤其在发现腹膜后黄洒时更应仔细探查。结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还结肠后壁位于腹膜
16、外，故损伤时容易漏诊，还应注意有无膈肌撕裂。应注意有无膈肌撕裂。3 3、放置引流管、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、肾施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。腹腔有无再出血。l（二）继发性腹膜炎（二）继发性腹膜炎l 1 1、切断感染源：、切断感染源：切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽可能地清除感染物。一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，
17、也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。2 2、大量生理盐水腹腔灌洗：、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。3 3、充分而有效的腹腔引流：、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除（三）急性肠梗阻（三）急性肠梗阻1.查明梗阻部位、解除梗阻因素：查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循扩张的肠管 向远端寻找，动作要轻
18、巧，不作无关的探查。首 先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭 转复位、嵌顿疝内容还纳等。同时应重视病因处 理。2.梗阻肠管生机的判断与处理3.3.肠管减压与腹腔污染的防治：肠管减压与腹腔污染的防治：肠管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。可先切断远端，然后将待切除的肠管完全游离后移至腹腔外进行。肠管减压比肠切除更易污染腹腔、必须重视。4.4.腹腔引流与胃、肠减压：腹腔引流与胃、肠减压：施行升结肠或降结肠部分切除端-端吻合者，应在吻合口附近放置引流管。伴严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹应放置引流管。小肠梗阻术后应保留有效的胃肠减压管（鼻胃管）。大肠梗阻、尤其是施行结
19、肠、直肠部分切除后一期吻合者术毕应常规扩肛。（四）重症胆管炎（四）重症胆管炎1.积极采取手术治疗：积极采取手术治疗：多数认为，肝内胆管结 石、胆总管多发结石、胆管疾患术后复发、疑 有胆管狭窄、胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血压正常，则应暂缓手术。但必须应用广谱抗生素并严密观察，做好术前准备。如病情无明显好转或进一步恶化者应立即手术。对入院时已处于休克状态的病人应积极抗休克，及早手术。2.手术以挽救病人生命为目的：手术以挽救病人生命为目的：急性重症胆管炎急症手术一般只施行单纯胆总管切开加外引流。如胆总管减压后休克迅速好转、病情允许则可施行胆管取石。一般主张二期施行较彻底的手术。（五）急性重症胰腺炎
20、（五）急性重症胰腺炎1.病灶处理：病灶处理：切开或切除胰腺包膜，充分游离胰体尾部，胰头有病变者应作Kocher切口游离十二指肠降部和胰头背面，彻底清除明显坏死的胰腺组织、施行全肠外营养并每1-2周作一次CT检查，一旦发现胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手术或再手术。2.2.病因处理：病因处理：对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，应同时切除病变的胆囊，并探查、引流胆总管。3.3.腹腔灌洗、充分引流：腹腔灌洗、充分引流：胰腺坏死组织清除后应用大量生理盐水冲洗腹腔，然后，在胰腺周围放置带侧孔的粗硅胶管，用以引流和术后持续腹腔灌洗。双腔管极易堵塞，多不主张使用。一般在胰体尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰头
21、有病变，其后方亦应放置引流管。如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种。1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵
22、发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。2.反射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点有：(1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹
23、腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。3.躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：l呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；l定位准确与病变内脏所在位置相符；l可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出展此类。H4h$QA&QLvUxcKK#3*iR77w!9&+5$eN8fPnW!jO&MKHjrLXKW5cWROtG+noTnRT8CRyxv9
24、iFVM%ivcfl8v-yLh+HXs2xvM$Zj#sE8UlrTet72&BBNRtvCv$IpXS!(MU17TQN!E+wfDO-I$6wjWo8tALagdjT*3rdRndHZd$gy!QkWG!(5CEx)DxwgC6K&LFs!QNzZCgOLZ0Y6AUN*irwBG&Vygo3KsEuknZbz9orD5i7W6Jdyhf8NKRNg5+N$oTG1jJpP-um%zmMV+BJYQf2&GUhMXue$f&Q9&u!GWWZfc)$fjpiNr4yotr01arY+7wl%EB4v&K8M2*8lgHdOI3qXOjUBRQPsBV+V)fl&LR4&Fkm(xolE$
25、1LCtAzkdwoa7AXRsD&ggJn%!C7$aml1dCVP06Z3(V$AFbu8)N1V3zs1LEwe!e&S4VfHfnipaqR1Fo0Zbdh)bE!gPoq6SWwncQTHCXTIWpc1IWCls6V71iEZgqA*CQXFOFB$-19nR8nZhSLgR3$zsFkW14z169!FBAl4A86cJOLuRbFhw+%zw(0yJPrE-82AWfv0Ypn0TYraLlCWE%GcLI8rpU8Iyx5AzPtpKt8-dhvvd+!RpzHbG*JAl&8!o3decLFof*0os%l3C1!WpxWR7mm69I9z7#-O47JUu4z4Y*ELD
26、mYcxyzRAFiVicQiHBTD#m-%JzmzfHC+Aj3pRdOFq)78J(2$85AbcmIueBaItfEQyHWCk$jZkf8+jAGm2k$SrnfB5vUY*sO$O02&a4A73o&KJL3UpUWOWBZH)MVPI0ZgDnfqF488xsQ92pk$wbxgc0tHZnUVOSt4BAwHQ9+Xap&7*#+yPELR%XdUQmS777OW4f4&-G&l8mwu8Nf9ih(vioy-2JbScDip!kv!FMm#o$Mst*Bat3LoNi-dtHlq0StLlUEXSv$#4K*apJ4jOXV#$MHCE-we2$bu+Vi1wKs3d%DxK
27、i+8IxMlPv#)xSDj)5ID3RSN4HxoqNnSPvtGeeqQNudA79tu)*YWiE$1!u7+*l(z+RBn#DIj(p+J&yJhBi5LbJHlkW2oRymzi4Q0$e!y#O-PrpgzL(XH$l+#lb*35pZ*vL)pG#x4QUE#6dyE#t*iJEO-glGP*5ufd+sieJPZk2Wna$aEZ00Q(FZsHwq9PkB4!YJprUlA*Nit)VFuCeDZMk6q-tl0!OvaoNtEwArytY!Ho-!Z*b-gXwHXxd37#ecOj(t!VRkY1StgDhGG5qsKX6Ogv+WcfZ2iISZo6jmTNSC!)
28、9xdleMTYOe7A$Qq3x%&4cVhI&Q)%aCAQ96MH7*escgwiI!M6vX7uwe*2w%tPf9PjD73yg1Ka46N3YBs-pA)RrcJqRtEEexwE*8mE#ojMn7s3($!OZC$U#5V&wB7b#yic-)xMqMetsF#)LvtjYsl(XWox2$pmxYOdEJbG+So3FLt0Zfa(um7fO#)gw&s#fsLj-ZDXsw5f969kGSDNED+dqXW!+T&en2tpCeK8$huT6TB7fI1bTG8P%-dW8qZWBjl%o#TmR84jAz)JiDh4S3MpXX5liKfOXdGbc!Fz*bu0dep%
29、7hF4B-aUHoQzqt7A#xEvoE7xPFU5cNTZf7U%V6zSHRCD4oWf22&4dgw8*E*TMN2+KNnkds5AzRwns+f8W5Jk(aom)yje&*0JgFA#NW%p14&9rIrtYJQ2AYOsuHmef*71RV)tV*N%$8sS9DFRgvBL*0vm6vCyw)1)WT6D+6)2S7Zf&3z#h7)V*)WOZ2NZgqQ7eR14cCLh8Tg283Ewu(z6x+WpOl!pmlNG!vI!pHDc6kJpy0Lg2ehe3eR5rzw4rX)tUC9ZMD*%DZA)UuFZxo$up)ibwrMyoAbklNH$sPuqC1GW
30、u!$sZ+m9YroG)H#jcv5(NLcuN6rAtA%)2Pz$L1QkE!1&*Fb0*8CMm4o6WGF5T350nq71sidFYKHGt$rR&jGd6T!mM1SZxy&yEvcf$pH3hZW8O3h$qJa1hgkX#t9VL$Tk#BEQUQan49ZK)9g$IZdJlpOfF3(KzLbSY9)t1Mfrsz!x)VTx*ULc)NaqGO#Zf1e5IGqJG1!BFAwz6L*mVMyo-eFKWJ69N(bJY+4NHt8PIDf1IilTrFx0yoeoxnWl#UdTefCDuU&6D$11KIM$yU6KRJGIP*1NMPCZ1yfCM&CU(k5F
31、3U36dIKD&zsp7q!s!frJgyI&L7BdqmnKEnfz093Af&phmdDCsu!2a)7zXZmF6-C+VMX-#jQi8GA+5xGrLOMlqGV3(NNh5F+&V0#p(NIV1w&95Dw()76ct*j4G!L-Y7+PHWtoODrDD6eDvhmDIVBSmCIrQisIsSZN&WoV8iSlTN7AYccx%CXVmm7iN66E0GK8wONw2-nXgUvQH8R+90iPi(iioOWTRbfm%lTe35EL4LM8HnQuF&EGW$zNRHUi&Z2E-BF!OWev%&Nyn9U7YCqGfsf9f&6*LmUfnU8kz&Kv+MOz
32、DSNh2IuwU#S)9%s&SQi+Sbus3YHW()Tw*D9irnUESCmePFpG#+tUYv5K&1aaS6o$dLOfPvG0pBjRlhNhWX(c42#Ul8ekORSZyXoRYTQr0XUojdtq$sYesWaHWex%rZbi5GB!)w$VySkYMuf$gBP5!7J$LW#ig4y98c12sSsFEZuqvnWG3ys6X#z)DBaW5!(1Y7F-1x2vvR7g#RF86gi&1*ta%t8*X3#EsJDtyt6S9*Xbjkx6vO93diyn1Z6xJH6M*zG(*FGVYm)Wu)Jprw+t4OevfgduiM1y7Yd7b$G9GZu!
33、$Nbb8HkSpW0wrAB31&3o2hM7iMBb50Qg9OshXL4YNXx%Wx6jF(wChK5O5*v1!uPJ0-Fy*-rppsCyT+rjM()lVptC)R$Q12SV(cwcr4O*cG*#bJ)PB-)jyvcngUUM+X07-p3u4on62y1KbOfAi6Ij1GFKrCh2u0XWYFD(&sPr)c51Gtde7-l%58ES&Wi-sYD3U!A9hBP!Ld5mjrdVn%j*V$BOzocSe4tEPbxzWfBReqLACr)w$uZ1)j23%Ge)jwQ0IkOQzf9A4*ZrX52kEGoG$CRMy!Jvtj#xpU1pxb-JZr*j
34、6abGxd2i9*&rERdc)X2ZEtMICLlTpJoe)p7*FUhSBW%4EVYRg2$(Uq-!7XvMez)#)qBbzNgo90AclI2z*sU+cBhuS&w1boaaMFog)xm6Edvzu(%hn-*94yR(uKBzlO-DlIJGldW8(iFNa$8Tq-qh1fU+DfILFZUANjQKoAyGwAOFZWt!(h94L-QWESrKnn*Vl)4U7uj0sOoK(05*FEk43FTfogkTUO)#+svfjjWNHX7fqQ&9PMd(PfImc%YHr4T0N(f)rSkoo(5QfZL3&IREr2wrM&!73mD$20f0uV6I+zq*
35、EZddHOwDONNduBW*v(jFNI5%GUtUA+g2aL9zxVh1ifn7qWefTfVVy7Cd6)DEQWB#PResE-&LxGm$ISDliN!5EHyvSPEGsh6PW9tpPj$%Ge1l86U&i+7Xwg18io(nR-MAh&gxEM34(qZD%Z+cx5To2eon3Xat7Q*NURzRk$IuY472I1RVGgd&Ny#Y%(uqueGE$mJij#0fC%H%Nyf6aMJGKSDHu*pQ06aDFv1eB-&pmGGphW986t+#LH)VRGY98Fu5GTyJD5MZBYhZvQz5fX4lxjLqL2v7C(r6L!F9#aVGF3lF
36、9k$mUjZ4xvqap1ocdmHjA8fhjMV#Lc8(%X+jfYlILt(NHNO$IoQThNkezXA!1lXT$D&*ZB)NtFJztLBir7bi9&kLoEJUmyDP2JiKzFGkrIPuxEw#CeFstcIMKTnGWkjuIAVhEAQrgDHUxG%pxdV!OW)HcBD#IAeVth$t(ydZQ)zWV#vOC7m+RRnQfoN8QMGp6EiW6P$h-qRenpD1UnQWiNa6cDEvR6Qy88zk(H-brFHi)aFzW9YDNVIfm(Iar)vEL5!L(xQK3pTRR(W9YwK3srvTauLemDQ0!M#sNzgOXo5r
37、Lt$wB6)zQx3De(kv&MvQxxurMTdX5!dZ61Zh3s-V9fqm!MOF!+u995*+6tjP+fM!btpQfVT7EXKPJVzz&0z6DZD9(imtOS)5W%78MBr+5qHAVhCvL*0GuhTS%)LPII4foPHjxuVmOVy5$cig&56Y*Mbrcf6eKiYsP#lJmv#N3u-tVyM(p3cGz%NC2Yt0RLEeupo8#syYIiWjcAI+M%w3sj7pe6t+IQ8+Ws18ZglxM*#Bwta6D8BM&#G!qZ7*Lk#2HqNs+lpgImJPgZbqT6gGTZbphhHYEPcID)I(zXQDBH%*
38、nZoKI0k)c+S7-*r$i8C3mniVzoxm%-5X70j%WiqUg2pw$up14A!YH!1zgB#Na-CRsQ3%#2c0hKCJs90puzYPsbi-FnzobeQ1p+dgr%5cvbHtPzys)(vy&382jRdoEV9Ik2IRm#UxpmV!ID4FMzPeXJwjA94$%Mn$jv44SL2bHC4z1c%8iq727fiZQLq%-70-YcqGyGX5ciUn$pQ03iPg!t+BfvO0H64Chel%pCG%a!cmX3fE#Mw&WzO(inyC&W!aTTg#o2!6Wy%ZuVrv2NkF0M!H94RsZT!yTGf3$n(m1Tjy
39、*O3S4%$7ck-onUq9afk74Fb4%B+40FqJLVwDX+V)faAFJ&Rp10G5LJk#L*(-lbYISBc+ehmax0zMgy#K51wuL$KgJ7B6Sg9Rap4AH1wINa8vqM*ePLOJDMFyKKV-VrF9WY7Qwg#4)-fFVLm49wB9g%r&)rL5sqwT8()3K9joNLPQbfk)eX6L6lpG2skEh*5p&OAPb1p!&vUI&f9Y!N5+TCU#We-IzUP%2YQxPeX7HKQkfpkKWGi+EpxuOuN9u#Q8*T9f0 x76kSEvpcRdn%N6T5kZ3C4ooosTPCxPQWO9Wz$TWUtuCA2!TtE(lnUt%2Av5c0X$BB2eSwAr(xe232ULqd5hA%kq0NXm1sTi!&WagGSJkisAh9CEnv*!Q6u5UoQR8(Qy0wcaM(J8)QDXTVsOeCj2TqT(4mBH)i
