1、早期肺癌立体定向放疗早期肺癌立体定向放疗主讲人：何主讲人：何 健健复旦大学附属中山医院放疗科复旦大学附属中山医院放疗科背景背景 目前肺癌的发病率与死亡率居恶性肿瘤的首位，但随着人们防范和体检意识的提高，尤其是低剂量CT普查的开展，早期肺癌的发现率直线上升 曾经手术是早期肺癌的标准治疗手段，但随着放疗设备与技术的进步，近十年来，越来越多的临床试验结果数据表明立体定向放射治疗(Stereotactic BodyRadiation Therapy，SBRT），是早期肺癌患者尤其是不能手术及不愿手术的患者，有效及安全的治疗手段 2017年第18届世界肺癌大会：SBRT可作为不可手术早期非小细胞肺癌患者
2、的标准治疗模式 NCCN指南2017 V4:推荐SBRT作为不可及拒绝手术早期非小细胞肺癌患者的首选治疗方法SBRT定义和特点定义和特点立体定向放射治疗(或称立体定向消融放疗(stereotactic ablative radiotherapy,SABR)指采用外照射技术，分1到数次，将放疗的高剂量精确投照到肿瘤病灶上,从而使肿瘤受到高剂量和肿瘤周围正常组织受到低剂量照射的一种特殊放疗技术特征：特征：小野、集束、大剂量照射靶区边缘剂量衰减梯度变陡靶区边缘剂量衰减梯度变陡立体定向定位技术立体定向定位技术多弧或多源旋转聚焦照射多弧或多源旋转聚焦照射SBRT实现的方式实现的方式适应症：体积小（直径小
3、于3-3.5cm），圆形，明确影像和病理学肿瘤边界（可以用于颅内任何部位包括脑干）基于MLC的技术适应症：不同体积和不同外形的肿瘤灶X刀技术伽马刀技术基于MLC的技术中山医院放疗科对期NSCLC 基于螺旋断层图像引导IGRT实施SBRTIG-SBRT技术建立与应用研究流程图技术建立与应用研究流程图QA体系建立体系建立ITV确定研究确定研究图像配准方法图像配准方法分析分析IGRT技术建立技术建立PTV确定研究确定研究射线束边界确射线束边界确定研究定研究IG-SBRT技术建立技术建立IG-SBRT治疗治疗早期早期NSCLC结结果报道果报道IG-SBRT应用应用肺癌肺癌SBRT呼吸运动管理呼吸运动管
4、理中山医院放疗科采用4D-CT定位扫描采用呼吸时相融合技术控制患者呼吸运动RTOG 0236:SBRT in medical inoperable stage I NSCLCStereotactic Body Radiation Therapy for InoperableEarly Stage Lung Cance目的：评价目的：评价SBRT治疗不可手术的早期治疗不可手术的早期NSCLC的疗效与毒副反应的疗效与毒副反应材料与方法：材料与方法：55 例周围型T1-T2N0 M0 NSCLC（44 IA，11 IB）SBRT处方剂量54Gy/3 Fx.总时间1-2 weeks.结果：结果：3年肿
5、瘤局控率97.6%（95%CI,76.0%,96.5%）3年无病生存率48.3%（95%CI,34.4%,60.8%）3年总生存率55.8%（95%CI,41.6%,67.9%）中位生存时间 48.1 months（95%CI,29.6%to not reached）Stereotactic Body Radiation Therapy for Inoperable Early StageLung Cancer结果：结果：中度毒副反应3级放射性损伤12.7%（95%CI,9.6%,15.8%）4级放射性损伤3.6%（95%CI,2.7%,4.5%）未见5级损伤结论结论：SBRT治疗不可手术的治
6、疗不可手术的NSCLC具有高局控率、放射损伤小的特点具有高局控率、放射损伤小的特点SBRT vs.手术手术01SBRT vs.手术手术 过去有关SBRT与手术的对比研究大部分为回顾性，目前前瞻性研究数据越来越多。因此，考虑到手术相关风险与SBRT的相对安全性，SBRT主要被推荐于不可手术或手术风险较大的早期肺癌患者 传统的直接比较有一定的缺陷,随机对照试验(RCT)临床推广难度很大，因此需要更优化的统计方法（倾向匹配分析）和研究思路（SBRT vs.亚肺叶,CER,真实世界研究）SBRT vs.手术手术Lobectomy,Sublobar Resection,and Stereotactic
7、Ablative Radiotherapy for Early-Stage NonSmall Cell Lung Cancers in the Elderly对SEER数据库中9093例早期N0的NSCLC进行生存分析治疗后90天内死亡率：肺叶切除亚肺叶切除SBRT3年死亡率：SBRT亚肺叶切除肺叶切除与肺叶切除相比，SBRT治疗后6个月内，能带来更好的生存期，但在之后劣于肺叶切除JAMA Surg 2014 Dec;149注册登记患者基本情况与对比注册登记患者基本情况与对比上海市科委医学引导类项目上海市科委医学引导类项目共共605例患者入组：例患者入组：手术组453例，SBRT组152例（临
8、床研究最低样本估算方法，SBRT组需达150例，手术组:SBRT组3:1）中位随访时间中位随访时间:手术组21个月，SBRT组22.5个月患者基本情况显示：患者基本情况显示：匹配前，两组在性别，年龄，COPD比例，KPS评分，肿块位置，T分期上有显著差别SBRT组患者年龄更大，中央型肿瘤及合并COPD的比例更高图像引导立体定向放疗与手术治疗期NSCLC的比较效果研究（已结题）采用前瞻注册对比研究的方法，纳入了2010年1月至2016年12月于我院接受手术或SBRT且符合研究标准的期NSCLC患者采用真实世界比较效果研究（CER)统计方法，运用倾向得分匹配法(PSM)*，比较匹配前后两组患者生存
9、结局TOMO图像引导IGRT实施SBRT手术组主要采用VATS下楔形/肺叶切除国内率先采用真实世界比较效果研究（CER)，较大样本量期肺癌SBRT放疗与手术疗效及生存质量比较属于前瞻性、注册临床试验媲美随机对照试验(RCT)放疗组放疗组手术组手术组3年LRC88.6%97.2%3年PFS77.8%89.9%3年OS90.0%94.9%匹配后匹配后K-M生存曲线生存曲线经PSM，共105对患者匹配成功，匹配后，两组患者基本情况均无显著差别,匹配后2组患者3年OS无显著差别，而手术组3年LRC与PFS显著高于SBRT组放疗放疗手术手术局部控制率放疗放疗无进展生存期放疗放疗总生存期无显著差别无显著差
10、别对免疫系统影响能激发体液免疫与细胞免疫无明显作用毒副反应无显著差别主要为咳嗽无显著差别有创性治疗，有疼痛,术后漏气生活质量与手术相比，更能改善生活质量需住院、创伤、手术并发症小结小结结结论论：SBRT治疗期NSCLC获得与手术近似3年生存率，SBRT有更广泛的临床适用范围(年龄较大，不可手术或不愿手术的患者,心肺功能差等)且避免了手术的创伤及并发症中央型肺癌放疗剂量的选择中央型肺癌放疗剂量的选择02中央型中央型(超中央型超中央型)肺癌定义肺癌定义中央型中央型(超中央型超中央型)肺癌定义：肺癌定义：肺通常分成中央和外周区。它的定义是除上方外，方外，近端气管树近端气管树在各个在各个方向均匀外扩2
11、cm近端气管树可以在CT纵隔窗上勾画，包括粘膜、粘膜下和软骨环和这些结构相应的气道它可以作为一个结构勾画，包括远端2cm气管和两侧近端气道超中央型肺癌定义：超中央型肺癌定义：近端气管树在各个方向均匀外扩1cmNo Fly ZoneStereotactic ablative radiation therapy forcentrally located early stage or isolatedparenchymal recurrences of non-small celllung cancer:how to fly in a no fly zone.研究共纳入100个病灶，所有病灶都位于“
12、禁飞区”，剂量采用50Gy/4次(12.5Gy/次)和70Gy/10次中位随访时间30.6个月，3年OS，局部控制率，区域控制率，远处控制率分别为70.5%,96.5%,87.9%和77.2%无3级以上毒副反应。最常见的副反应为胸壁疼痛，2、3级放射性肺炎的发生率分别为11%和1%（1例3级放射性肺炎）结论：在正常组织剂量受到良好控制的情况下，中央型肺癌接受SBRT治疗可获得与周围型肺癌近似的结果Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014 Apr 1;88(5):1120-8No Fly Zone“禁飞区禁飞区”低分割放疗的成功报道低分割放疗的成功报道“禁飞区禁飞区”不
13、存在，只是可以在一定程不存在，只是可以在一定程度上缩小度上缩小“禁飞区的范围禁飞区的范围”肿瘤侵犯右支气管树，患者治疗后14个月因咯血死亡建议：70岁以上伴心肺基础疾病老年中央型患者，6-7Gy/次，10次为宜中央型肺癌患者的剂量该如何选择？中央型肺癌患者的剂量该如何选择？Zhang et al.（Which is the optimal biologically effective dose of stereotactic bodyradiotherapy for Stage I non-small-cell lung cancer?A meta-analysis）低剂量中等剂量中高剂量高剂
14、量BED:146 Gy中等剂量和中高剂量（BED:83.2-146 Gy)优于低剂量和高剂量高剂量毒副反应更大其它有关中央型肺癌其它有关中央型肺癌SBRT剂量的研究剂量的研究病理诊断与临床诊断病理诊断与临床诊断03小于小于2cm大于大于2cm3-OS&5-OS89.8%&89.8%60.7%&53.1%Localprogression2patients(3.4%)3patients(5.3%)PulmonarytoxicitiesGrade225Grade303Grade5(death)01其它有关中央型肺癌其它有关中央型肺癌SBRT剂量的研究剂量的研究Clinical outcomes of
15、 stereotactic body radiotherapy for small lung lesions clinicallydiagnosed as primary lung cancer on radiologic examination研究纳入的115例患者均为临床诊断的原发性肺癌，无病理依据研究结果对比了肿瘤小于2cm与大于2cm的治疗结局Int J Radiat Oncol Biol Phys.2009 Nov 1;75(3):683-7临床诊断临床诊断 vs.病理诊断病理诊断Stereotactic body radiotherapy(SBRT)for solitary pul
16、monary nodules clinicallydiagnosed as lung cancer with no pathological confirmation:comparison with non-small-cell lung cancerLung Cancer.2012 Jul;77(1):77-82.二者治疗结局无明显差别，因此，在多学科会诊的基础上，若高度提示恶性，即使缺乏病理诊断，也可以实施SBRT中央型与周围型中央型与周围型期肺癌期肺癌SBRT治疗对比研究治疗对比研究Comparison of Effects Between Central and Peripheral
17、Stage I Lung Cancer UsingImage-Guided Stereotactic Body Radiotherapy via Helical TomotherapyHe J,Huang Y,Shi S,Hu Y,Zeng ZTechnol Cancer Res Treat.2015 Dec;14(6):701-7.中央型与周围型中央型与周围型期肺癌期肺癌SBRT治疗对比研究治疗对比研究目的：目的：评估Tomo图像引导下SBRT大分割放疗技术治疗早期肺癌疗效和副反应，探索部分不能或不愿手术早期肺癌患者立体定向大分割放疗的临床适用性材料与方法：材料与方法：回顾性分析 33例期N
18、SCLC临床资料，中央型肺癌(n=18)：60Gy/10Fx周围型肺癌(n=15)：50Gy/5Fx中央组与周围组对比中央组与周围组生存率对比中央型与周围型中央型与周围型期肺癌期肺癌SBRT治疗对比研究治疗对比研究结果：结果：中位随访时间为38.1个月。中央型与周围型患者的3年OS(75.6%vs 72.0%)，3年LCR(94.4%vs 93.3%)，3年PFS(60.6%vs 59.8%)均无显著差别。均无出现3级或3级以上毒性反应。2级放射性肺炎的发生率在中央组和周围组中无明显差别，但中央型2级放射性食管炎的发生率高于周围型(5.7%vs 0%,P=0.008)结论：结论：恰当的剂量及分
19、割SBRT治疗早期中央型肺癌是安全有效期肺癌期肺癌SBRT治疗毒副反应研究治疗毒副反应研究04中央型与周围型中央型与周围型期肺癌期肺癌SBRT治疗对比研究治疗对比研究目的：目的：研究期NSCLC患者SBRT治疗后症状性放射性肺炎发生率的相关影响因素材料与方法：材料与方法：回顾性分析 了67例期NSCLC患者临床资料，放疗计划采用：中央型肺癌(n=32)：60Gy/10Fx，周围型肺癌(n=27)：50Gy/5Fx结果：结果：中位随访时间为26.4个月。1级，2级，3级放射性肺炎的发生率分别为29.9%，10.4%，1.5%。单因素分析示，肿瘤大小，MLD，V2.5-V50与放射性肺炎相关；多因
20、素分析：V10与放射性肺炎的发生率显著相关（P=0.049）影响放射性肺炎的单、多因素分析影响放射性肺炎的单、多因素分析有关临床放射性肺炎有关临床放射性肺炎V2.5-50的临界值的临界值结论：结论：V10是SBRT治疗后发生放射性肺炎的显著影响因素，对中央/周围型期NSCLC，采用正确剂量分割，大于等于2级的放射性肺炎发生率较低Risk Factors Associated With SymptomaticRadiation Pneumonitis After StereotacticBody Radiation Therapy for Stage I NonSmall Cell Lung C
21、ancerShiming Shi,Zhaochong Zeng,Luxi Ye,Yan Huang,Jian HeTechnology in Cancer Research&Treatment 2017,Vol.16(3)316320SBRT治疗老年治疗老年期肺癌的疗效和不良反应研究期肺癌的疗效和不良反应研究方法：方法：收集了2011年6月至2013年6月期间的30例年龄70岁以上期肺癌的老年患者，使用Tomo图像引导4D-CT 呼吸时相融合控制技术进行SBRT,周围型病灶为50Gy/5F，中央型病灶为60Gy/10F。放疗结束后随访观察不良反应和疗效目的：目的：评估SBRT治疗期老年肺癌患者
22、的疗效和不良反应结果：结果：中位随访时间为28.3月。2年LCR，83.3%；2年PF为60.0%；2年OS为92.1%。2级和3级放射性肺炎放射性肺炎的发生率分别为6.6%和3.3%，且与病灶位置（中央型或周围型）无关。PTV是发生2级RP的危险因素（P=0.043）中央型和周围型在OS,PFS,LCR上没有显著差结论：结论：TOMO配合4D-CT呼吸时相控制技术对老年期肺癌进行SBRT治疗,耐受良好,对周围型和中央型肺癌均可取得较好局部控制率和总生存率是一种安全有效治疗手段病史病史林XX，男性,49岁2011.11.23体检CT检查示：左肺上叶占位2011.11.28经皮肺穿病理示：腺癌2
23、011.12.8我院PET:左上肺周围型MT,肿瘤大小为2.1 cm1.5 cm，SUV 11.8 g/ml，肺气肿诊断左肺腺癌期既往史：支气管哮喘10年；吸烟29年，40支/天2011.12肺功能：FEV1 0.45L，重度阻塞性为主的混合性通气功能障碍治疗经过治疗经过 放疗时间：2011.12.20-2011.12.26 放疗目的：根治放疗 放疗技术：TOMO引导下的SBRT治疗 靶区：左上肺高代谢病灶 剂量：10Gy/Fx,50Gy/5Fx放疗放疗DVH图图放疗前后对比放疗前后对比2013-7-1 放疗后19个月 SUV：2.272014-8-28放疗后32个月 疤痕样改变2013-3-
24、27 放疗后15个月 SUV：2.5前前 放放疗疗后后 放放疗疗治疗后患者定期复查，未行其他抗肿瘤治疗2012.2肺功能：FEV1 0.67L，(2011.12 FEV1 0.45L，)仍有重度阻塞性通气功能障碍放疗后6周，肿瘤大小缩小至2.1cm,SUVmax降至0.9多发性多发性期肺癌诊治进展期肺癌诊治进展05SMPLC：组织学类型不同，分子遗传学特征不同或起源于不同的原位癌；组织学类型相同时，癌肿位于不同的肺叶，无N2、N3转移且无全身转移MMPLC：组织学类型不同，分子遗传学特征不同或起源于不同的原位癌；组织学类型相同时，无瘤间期4年，无全身转移多原发性多原发性期肺癌诊治进展期肺癌诊治
25、进展定义定义多原发性肺癌（multiple primary lung cancer,MPLC）是指在同一患者肺内不同部位同时或先后发生两个或两个 以上原发病灶的肺癌。根据各原发病灶发生的时间关系，可将MPLC分为同时SMPLC 和异时MMPLC诊断诊断多原发性多原发性期肺癌诊治进展期肺癌诊治进展Stereotactic body radiation therapy in the treatment of multipleprimary lung cancersRadiother Oncol.2012 Jul;104(1):19-22.doi:10.1016/j.radonc目的：目的：评价SB
26、RT在MPLC治疗中的作用材料与方法：材料与方法：63例有MPLC的病人入组。多病灶中至少一个采用SBRT，其它病灶视情况采用SBRT，手术或常规放疗结果：结果：中位无复发生存期及中位总生存期分别为15.5个月、20个月，仅6例癌肿块出现放疗处复发。均无3级以上毒副反应发生。MMPLC患者2年PFS和OS均优于SMPLC患者结论：结论：SBRT 对于MPLC可取得较好的预后，对于无法耐受手术的早期 MPLC是一种安全有效的治疗方式异时MMPLC vs.同时SMPLC:53.3%vs.0%,p=0.0466异时MMPLC vs.同时SMPLC:68.1%vs.27.5%,p=0.0014小结小结
27、SBRT能够提高MPL患者的局控率及生存率，放疗毒副反应包括放射性肺炎发生率及程度可以耐受，与手术相比，其优势体现在：保存了患者的肺功能，避免患者多次手术异时MMPLC的预后明显优于同时SMPLC早期肺癌术后再原发病灶立体定向放疗的探讨早期肺癌术后再原发病灶立体定向放疗的探讨06 早期肺癌术后出现再原发小病灶逐年增多，再次手术切除是治疗的选择，但是大部分患者的肺功能不能耐受再次手术治疗 SBRT在治疗早期肺癌术后再原发新发病灶的疗效如何探讨探讨探讨探讨 目的：评价早期肺癌术后出现新发病灶接受SBRT治疗的有效性，失败模式和治疗的毒副反应。方法：回顾性分析了2011.1至2017.12在复旦大学
28、附属中山医院放疗科接受SBRT治疗的小肺癌患者的前瞻性临床数据库。筛选之前接受过肺癌切除术的患者纳入分析。入组标准：(1)术后病理确诊为NSCLC，R0切除术；（2）没有病理确诊的术后新发病灶有18F-FDG PET/CT扫描支持恶性肿瘤病灶；（3）肺内新发病灶3个；（4）患者接受SBRT治疗时没有任何区域淋巴结、纵膈扩散和远处转移的证据；（5）疾病进展之前患者未接受其他任何抗肿瘤治疗。排除标准：（1）患有其他部位的恶性肿瘤；（2）缺少完整的疗效评价资料患者基本资料患者基本资料CharacteristicsSexMaleFemaleAge at operation for first lung
29、 cancer(years)Age at SBRT(years)Interval between operation and SBRT(months)KPS at SBRT 80 80Smoking statusPast or current smokerNever smokerUnknownNumber or Median22(66.67)11(33.33)64(38-78)68(40-82)24(3-144)29(87.88)4(12.12)10(30.30)21(63.64)2(6.06)CharacteristicsFEV1%predicted,%Histology type of f
30、irst lung cancerSquamous cell carcinomaAdenocarcinomaHistology type of second lung cancerSquamous cell carcinomaAdenocarcinomaUnknownPathological stage of first lung cancerIA/IB/IIA/IIB/unkonwnSurgical resection typeLobectomySublobectomyAtypical resectionNumber or Median73.2(37.6-96.02)11(33.33)20(6
31、0.61)7(21.21)15(45.45)11(33.33)3(9.09)/11(33.33)/11(33.33)/5(15.15)/3(9.09)21(63.64)10(30.30)2(6.06)患者预后生存情况患者预后生存情况SBRT治疗6个月后评价治疗疗效：1年年2年年LR37.62%48.02%DM 15.92%21.23%PFS1年年64.20%2年年52.00%OS90.30%69.90%n%CR513.9PR1438.9SD1027.8PD719.4治疗相关毒副反应治疗相关毒副反应AdverseeffectGrade 1Grade 2Grade 3TotalSkin react
32、ion 10(30.30%)2(6.06%)012(36.36%)Radiationpneumonitis17(51.52%)6(18.18%)2(6.06%)25(75.76%)EsophagitisFatigue1(3.03%)7(21.21%)1(3.03%)3(9.09%)002(6.06%)10(30.30%)Chestpainwall 6(18.18%)2(6.06%)1(3.03%)9(27.27%)Rib fractures 4(12.12%)3(9.09%)07(21.21%)结论结论SBRT对根治性肺癌切除术后再原发新病灶控制良好，治疗毒副反应可以接受。SBRT失败后的局部
33、挽救性治疗失败后的局部挽救性治疗07SBRT失败后的局部挽救性治疗失败后的局部挽救性治疗Salvage guideline for local-regionalfailure afterstereotacticablative radiotherapy for early-stagenon-smallcell lung cancerfromASCO2017背景：背景：对于接受SBRT后的早期NSCLC，约1/7的患者会发生局部复发）（LR）或区域淋巴结复发（RR）。虽然SBRT是不能手术的肺癌患者的首选治疗方式，但目前对于这些潜在可治愈而又发生了局部或区域复发的患者的结局和管理知之甚少材料与方
34、法：材料与方法：共纳入了772例接受SBRT（50Gy/4F或70Gy/10F）的临床I-II期NSCLC患者。分析了34例LR和41例RR患者的结果，并将其与另外569例无复发患者的结果进行了比较结果：结果：接受SBRT后LR或RR的中位时间为14个月。其中，79.4%的LR患者和92.7%的RR患者接受了挽救性治疗，具体治疗方式由标准的多学科讨论决定，包括了手术、再放疗、射频消融、化疗和放化疗。5年总生存率方面，LR和RR的总体患者分别为37.1%和39.1%，且接受了挽救性治疗的患者（45.2%LR，42.9%RR）明显高于未接受的患者（0%；p=0.009），而与无复发的患者（53.5
35、%；p=0.466）相比则无显著差异结论：结论：对于接受SABR后的NSCLC，LR或RR后再接受挽救性治疗的患者和无复发的患者5年生存率无显著差异，提示挽救性治疗在LR或RR的患者中的重要作用立体定向放疗立体定向放疗(SBRT)-ASTRO 新指南新指南对于T1-2，N0可手术非小细胞肺癌，可通过多学科讨论，决定是否采用SBRT对于有高危手术风险的I期NSCLC患者（如，无法耐受肺叶切除，但能耐受亚叶切除），SBRT可以作为手术的替代治疗。患者应该被告知，SBRT短期疗效是比较确切的，但长期疗效，即3年的疗效尚不清楚（现已有长期随访结果）与外周型肿瘤相比，中央型肿瘤SBRT会有较大风险。不推
36、荐采用3次的大分割模式，推荐4-5次分割，根据危及器官限量来优化最佳的方案。如果认为SBRT风险太高，也可以给予6-15次分割对于肿瘤直径5cm，SBRT也是一种合适的选择，需要根据危及器官限量来优化最佳的方案(小于4cm肿瘤，SABR疗效更佳；但对于大于4 cm的肿瘤肿瘤，手术疗效较好)无论何种情况，在SBRT之前都应取得活检病理，已明确良恶（临床并不现实）对于SBRT后复发的患者，给予挽救性SBRT是一种个体化治疗手段，治疗前放疗医生应循证考虑患者、肿瘤、治疗条件等因素，告知患者毒性，包括可能致命的反应SBRT与免疫与免疫08图片引用自Ishihara D,Cancer Immunol I
37、mmunotherSBRT原位及远隔免疫效应原位及远隔免疫效应SBRT除了通过高剂量照射直接破坏肿瘤细胞DNA的作用，还可以促使肿瘤细胞释放出大量肿瘤相关抗原（坏死或凋亡的肿瘤细胞和残骸），抗原递呈细胞所识别并报告给免疫系统，所产生的原位免疫效S 应 BRT的原位免疫效应，不仅攻击接受放疗的肿瘤部位，还能对放射野以外具有相同抗原的肿瘤病灶进行攻击，使远处的病灶也得到控制。这就是立体定向放疗的“远隔效应”文章指出，许多临床前证据表明，SBRT能激活机体的免疫反应。研究者推测由SABR杀伤的肿瘤细胞可能成为一个肿瘤疫苗刺激反应，抑制肿瘤转移。在小鼠实验中，研究人员层发现单次15-25Gy的照射可引
38、起淋巴结引流区T细胞的激活，并导致CD8+T细胞依赖的肿瘤体积的缩小，这一作用在使用常规分割时则并未体现。后期研究表明，分割剂量除了影响免疫系统的激活与否，还与治疗后免疫反应的维持时间密切相关，充分体现了SBRT在放疗与免疫联合作用的中的重要地位SBRT原位及远隔免疫效应原位及远隔免疫效应Immunotherapy and stereotactic ablative radiotherapy(ISABR):a curative approach?目前，有关肺癌SBRT治疗研究的另一热门领域当属其与免疫疗法的联用。张玉蛟教授曾指出，未来10年，肺癌研究方向是放疗与靶向治疗和免疫治疗的结合，并在2
39、016年3月Nature Review ClinicalOncology杂志上提出了一个全新的概念ISABRNat Rev Clin Oncol.2016 Mar 8.doi:10.1038/nrclinonc.2趋化因子趋化因子CXCL9CXCL10CXCL16其它分子其它分子死亡受体死亡受体MHC-1共刺激分子共刺激分子黏附分子黏附分子表型改变表型改变亚致死亚致死照射剂量照射剂量致炎因子致炎因子IL-1TNF-INT-1/2相关机制相关机制微环境改变:放疗有关的独特，普遍的致炎信号相关的探索才开始，其过程极其复杂，需要特定的条件，热点，难点高度抑制性微环境：TGF-,PD-1,T-reg,
40、myeloid cells:promote tumor growth by suppressing T-cell function(M2,myeloid-derived suppressor cells,immature DCs)复旦大学中山医院放疗科复旦大学中山医院放疗科复旦大学中山医院放疗科复旦大学中山医院放疗科Cancer Immunol Res.2013 Dec;1(6):365-72.doi:10.1158/2326-6066.相关机制相关机制An abscopal response to radiationand ipilimumab in apatientwith metasta
41、ticnon-small cell lung cancer首例有关肺癌放疗远隔效应的病例报告首例有关肺癌放疗远隔效应的病例报告男，64岁，自觉发现左锁骨上肿块，活检提示转移性腺癌。PET/CT显示2处右上肺病灶，1处左上肺病灶，全身多处淋巴结肿大。根据AJCC标准分期为T1bN3M1a周期性化疗后效果不佳后患者联合应用易普利姆玛（ipilimumab）和放射治疗照射靶区为肺内原发病灶和肝内一高活性病灶疗程结束后CT和PET/CT显示出明显的局部和远处疗效（肝内未照射病灶及多处骨转移病灶得到缓解）郑XX，女，74患者1月前CT体检发现右肺下叶团块样组织密度影，大小48*54mmPET/CT提示右
42、下肺占位，代谢增高，两侧肺门及纵膈见高代谢淋巴结放疗前影像学表现放疗前影像学表现CT(2016-01-22):纵膈见肿大淋巴结？CT(2016-01-22):右肺下叶见团块状软组织影，边界欠清，大小约4.9*4.3cm治疗计划治疗计划照射部位选择肺部病灶2016/01/11-2016/01/22：60Gy/10Fx剂量体积直方图剂量体积直方图食管V35：0食管V50：0心脏V30：5Gy放放疗疗前前放放疗疗后后二二个个月月纵膈窗：放放疗疗前前放放疗疗后后二二个个月月目前在世界范围内已经开展了超过200项探索放疗与免疫治疗联合的安全性和有效性的研究，其中大约50项是在转移性疾病（晚期）中进行的，
43、并且其中不到10个临床研究允许对超过1个病灶但不多于5个病灶进行照射SBRT长期随访结果长期随访结果09背景：背景：对前瞻注册的期NSCLC进行长达7年的随访，探讨SBRT的效力，失败模式，毒副反应材料与方法：材料与方法：65例患者入组。治疗计划采用50Gy/4Fx,治疗后前2年每3个月随访一次，3-5年期间每半年随访一次，之后每年随访一次结果：结果：中位随访时间为7.2年。5例患者出现局部复发，5年/7年的OS分别为55.7%和47.5%，PFS分别为49.5%和38.2%。最常见的副反应为皮炎，放射性肺炎和胸痛，无3级以上毒副反应结论：结论：期NSCLC采用SBRT治疗可获得及其有效的局控
44、率，区域复发和远处转移是主要的失败模式。临床中需要对第二原发肺癌进行评估与随访Cancer.2017 Mar 27.doi:10.1002/cncr.306937-Year Follow-Up After Stereotactic Ablative Radiotherapy for Patients With Stage I Non-Small Cell Lung Cancer:Results of a Phase 2 Clinical Trial填补了填补了SBRT治疗一直欠缺的长期随访数据，对于治疗后的生存及复发给出了答案治疗一直欠缺的长期随访数据，对于治疗后的生存及复发给出了答案针对这一
45、结果，A Cancer Journal for Clinicians（影响因子达187.040）特邀有关专家进行了解读 评论指出，对于早期NSCLC患者的诊断与治疗，多学科会诊非常重要 如何结合系统治疗方法，拓宽SBRT的临床适用范围，还有待更多的研究 同时，文章作者张玉姣教授结合临床经验指出：研究SBRT治疗后第二原发瘤的发生，通过密切随访和及时的补救性治疗后，大部分是可治愈的，因此，对于SABR治疗后的患者，随访具有非常重要的意义 并非所有患者都能从SABR治疗中获益。既往治疗经验提示，周围型、小于4 cm的肿瘤，SBRT疗效更佳；但对于较大的肿瘤，手术仍是标准选择 对于伴有淋巴结转移的患者，应该考虑内科、外科和放疗的综合治疗放射治疗放射治疗SBRT在早期肺癌治疗中地位在早期肺癌治疗中地位 可以作为不能手术或拒绝手术患者标准治疗 可以作为临界手术者楔形切除外的另一选择 在可手术患者价值尚待临床III期试验 合适时间剂量分割的SBRT治疗中央型肺癌是安全有效的 SBRT的技术建立需要依据各中心的条件而建立放射治疗放射治疗SBRT对患者内科条件要求对患者内科条件要求 高龄人同样是有效 一般情况差者也可以安全使用 心肺功能差者并非禁忌症 有严重内科夹杂病者可能影响生存疗效感谢聆听感谢聆听
