1、2023-1-1012023-1-10Capital University of medical science2 神经源性大肠 定义：是指因各种神经系统疾病或外伤、药物、认知功能障碍、减少活动所引起的排便功能减弱或者丧失，最终表现为排便失控。神经源性直肠（Neurogenic rectum）是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。2023-1-103一、解剖及生理基础一、解剖及生理基础二、正常排便反射二、正常排便反射三、病理类型及特征三、病理类型及特征四、康复评定四、康复评定五、治疗方法五、治疗方法2023-1-10Capital
2、University of medical science4一、解剖及生理基础一、解剖及生理基础 大肠分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。2023-1-10Capital University of medical science5 结肠的运动：结肠的运动：运动形式：运动形式：1.混合运动袋状往返运动；2.推进运动蠕动和集团运动 结肠具有类似小肠的分节运动和蠕动，但其频率较慢，这与大肠主要是吸收水份和暂时贮存粪便的功能相适应。结肠的另一运动形式称集团运动，这是一种进行很快且移行很远的强烈蠕动。这种运动每日约发生34次。通常发生于饭后。可能是胃内食物进入十二指肠时，由十二指肠-结肠反射所引起。集团
3、运动常自横结肠开始，可将一部分大肠内容物一直推送到结肠下端，甚至推入直肠，引起便意。2023-1-10Capital University of medical science6 大肠的收缩运动主要是自主性的，仅部分受脊髓调节，受大脑的控制很少。结肠的运动主要由3种因素激发：1、肌源性：2、化学源性 3、神经源性2023-1-10Capital University of medical science7 与结肠运动有关的神经反射有：1、肠壁神经丛反射 2、椎前神经节反射 3、迷走神经反射 4、盆丛反射 5、胃结肠反射 6、直立反射2023-1-10Capital University of
4、medical science8 直肠：直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈盆膈以下的部分缩窄称为肛管肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前凸向前的会阴曲会阴曲。临床上当进行乙状结肠镜检查时，应顺着直肠两个弯曲的方向将镜插入，以免损伤肠壁。2023-1-10Capital University of medical science9 肛管：肛管是消化道的末端，上与直肠相连，解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm。下与肛门相接。2023-1-10Capital Univers
5、ity of medical science10 肛管的控制：由肛门内括约肌（IAS）、肛门外括约肌（EAS）及耻骨直肠肌（PR）三部分完成。IAS由直肠内层的环状平滑肌增厚而来，受内脏神经支配。EAS(S4)和PR(S3)属横纹肌，由阴部神经支配，受大脑意识控制。2023-1-10Capital University of medical science11 盆底肌（膈）：由肛提肌组成，即耻骨尾骨肌（最内侧耻骨前列腺肌或耻骨阴道肌）、髂骨尾骨肌和坐骨尾骨肌组成。2023-1-10Capital University of medical science122023-1-10Capital U
6、niversity of medical science132023-1-10Capital University of medical science142023-1-10Capital University of medical science15 大肠的神经支配：2023-1-10Capital University of medical science162023-1-10Capital University of medical science17二、正常的排便反射二、正常的排便反射 排便反射 1、肠的反射性活动阶段 排便是一种反射活动。强烈的结肠集团运动将粪便推至直肠。粪便扩张直肠
7、腔，牵拉PR，引起：引起IAS的反射性松弛，即直肠肛管抑制反射（不经过脊髓）；引起上位结肠的反身性推进蠕动；粪便入直肠时，刺激直肠壁内的感受器，冲动沿盆神经和腹下神经中的传入纤维传至脊髓腰骶部的初级排便中枢。同时传入冲动还上传至大脑皮层，引起便意。2、大脑的意愿性控制阶段、大脑的意愿性控制阶段 如条件许可，冲动通过盆神经的传出纤维（副交感纤维）传出，引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩、肛门内括约肌舒张，与此同时，阴部神经的传出冲动减少，肛门外括约肌舒张，粪便则排出体外。此外，支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌和膈肌收缩，腹内压增加，促进排便。2023-1-10Capital University of
8、 medical science18 如条件不许可，大脑皮层发出冲动，下行抑制脊髓腰骶部初级中枢的活动，抑制冲动沿腹下神经传出纤维（交感纤维）传出，使肛门括约肌紧张性增加，乙状结肠舒张，排便反射则被抑制。2023-1-10Capital University of medical science19 3、异常的排便现象、异常的排便现象 如果排便反射经常被抑制，就逐渐使直肠对粪便的压力刺激失去正常的敏感性。粪便在大肠中停留过久，会因过多的水份被吸收而变得干硬，结果不易排出，这是产生便秘的最普通的原因之一。排便的另一种异常现象是，当直肠粘膜由于炎症而敏感性增高时，肠内只有少量粪便、粘液就可以引起便
9、意和排便反射，在排便后总有未尽的感觉，临床上称这种现象为“里急后重”，常见于痢疾或肠炎时。2023-1-10Capital University of medical science20三、病理类型及特征三、病理类型及特征 临床上根据骶髓排便反射是否存在，将SCI患者的排便功能障碍分为上运动神经元性损伤（UMN）和下运动神经元性损伤（LMN）两种类型。2023-1-10Capital University of medical science21SCI患者排便功能障碍的病理类型与特征2023-1-10Capital University of medical science222023-1-1
10、0Capital University of medical science23四、康复评定方法（直肠）四、康复评定方法（直肠）（一）肛门指诊（一）肛门指诊（二）肛门直肠测压（二）肛门直肠测压（三）肛门直肠动力学检查（三）肛门直肠动力学检查2023-1-10Capital University of medical science24（一）肛门指诊（一）肛门指诊 肛门指诊是一个基本而简单的检查，他可以检查除外痔、肛门狭窄等器质性疾病。通过检查患者模拟排便和缩紧肛门的动作，对其肛门直肠肌肉的张力及是否协调有一个评估。2023-1-10Capital University of medical s
11、cience25（二）肛门直肠测压（二）肛门直肠测压 肛门直肠测压（anorectai manometry，ARM）是最常见的检查之一，常用灌注式测压法，分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无直肠肛门抑制反射（rectanal inhibitory reflex，RAIR）出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。2023-1-10Capital University of medical science262023-1-10Capital University of medical science27 ARM有助于评估肛门括约肌、直肠有无
12、动力和感觉功能障碍。出口梗阻性便秘的动力障碍表现为模拟排便时肛门括约肌和耻骨直肠肌反向收缩或松弛不全，感觉障碍表现为最初感觉阈值即最大耐受升高。直肠测压指标的临床意义有以下几方面：直肠测压指标的临床意义有以下几方面：(1)直肠肛门抑制反射(2)肛管静息压（anal canal resting pressure，IASP）（0.49KPa左右）(3)肛管最大收缩压（anal canal maximum squeeze pressure，MSP）(4)直肠感知阈值（rectal sensation threshold）(5)直肠最大容量阈值（rectal maximum volume thresh
13、old）2023-1-10Capital University of medical science282023-1-10Capital University of medical science292023-1-10Capital University of medical science30（三）直肠（肛肠）动力学检查（三）直肠（肛肠）动力学检查 肛肠动力学:用静力学和动力学的方法来研究结肠、直肠、肛管(包括盆底)的各种运动方式，从而对排便生理、肛门自制生理及有关肛肠疾病的病理生理学进行研究，称为肛肠动力学(Anorectal Dynamics)。2023-1-10Capital Univ
14、ersity of medical science31排便过程的力学变化：2023-1-10Capital University of medical science32安静状态下：直肠一般呈空虚塌陷状态，静息压力0.49kPa左右，并有约5次/分的蠕动波。此种压力和蠕动波频率，均大大低于内括约肌为主造成的肛管静息压(6.79gkPa)和蠕动波频率(14.9次/分)。直肠瓣及迂曲的乙状结肠可能阻止粪便在重力作用下进入直肠。由于直肠收缩强于乙状结肠，这种肠道运动的逆向梯度也有助于直肠保持空虚状态。粪便进入直肠时：乙状结肠将粪便排入直肠，量少时不引起便意。快速进入直肠超过10ml时，无便意，但引起
15、EAS快速收缩约1-2秒后恢复正常，IAS缓慢张力下降，肛管压力恢复正常。大于110ml时，直肠内压 2.45kPa，IAS持续松弛，肛管静息压下降，引起便意及直肠规律收缩。靠盆底肌及EAS维持自制。大于220ml时，直肠内压（4.6lkPa），IAS松弛，强烈便意，盆底肌及EAS收缩持续不超过1min后松弛，反射性腹压上升，排便。2023-1-10Capital University of medical science33 肛管压力与张力的关系：肛管压力与张力的关系：Laplace定律P=T/R（P为肛管压力；T为肛管张力，R为肛管半径)。在安静时，由于内外括约肌的张力（T）收缩，肛管呈闭
16、合状态，R几近于零，所以肛管内压(P)较大。安静状态下肛管张力主要由内括约肌维持，约占全部肛管张力的80%，故安静时肛管压力主要反映内括约肌功能。正常安静状态下，粪便主要贮存于乙状结肠中而不进入直肠，即使有少量粪便进人直肠，因引致内括约肌持续抑制、弛缓的量须达110ml左右，少于此量的粪便将被内括约肌的张力收缩所阻挡，不能继续下行。故安静状态下的“肛门自制”，主要依靠内括约肌的张力收缩功能。2023-1-10Capital University of medical science34 Laplace定律P=T/R 排便时，内外括约肌同时弛缓，肛管张力(T)降低、肛管直径(R)变大，肛管压力(
17、P)亦随之下降，顺利排便。若内外括约肌不能同步弛缓，或某一肌肉反常收缩，则肛管张力(T)增高，肛管直径(R)不会变大，肛管压力(P)也不会下降，甚至反而上升，可引起排便异常甚至不能顺利排便。直肠（肛肠）动力学检查方法直肠（肛肠）动力学检查方法 在肛门内放置一根三腔管，记录肛门直肠内压力，同时在肛门外括约肌插入一根银电极，记录其肌电活动。充盈直肠内气球，直肠内压间歇性上升伴肛门压力下降，当肠内压达到1.962.94Kpa时，外括约肌肌电图出现静止，此时肛门内压力趋于0。直肠压力上升，至肠道容量150300ml时，即产生排便，气球同时排出。EMG和直肠、肛门内压力变化参数评估神经源性直肠排便障碍可
18、作为临床参考。2023-1-10Capital University of medical science352023-1-10Capital University of medical science36 肛肠动力学检查指标肛肠动力学检查指标1肛管静息压与静息压梯度2肛管蠕动波与蠕动波梯度（慢波、基础节律）3肛管功能长度（静态）4肛管功能长度（排便态）5肛管随意弛缓反射6肛管收缩压7肛管最大收缩时间8直肠静息压9直肠感觉功能（气囊法）10直肠顺应性11直肠肛管收缩反射12直肠肛管抑制反射13球囊排出试验 肛肠动力学常用参数 直肠静息压(kPa)0.810.32 肛门直肠屏障压(kPa)8.5
19、71.19 肛管静息压(kPa)9.311.48 最大收缩压(kPa)22.503.61 最小松弛容积(ml)19.510 肛门括约肌松弛率（%）33.279.97 肛管高压带长度（cm）2.650.43 排便阈值（ml）97.7525.16 最大耐受容量（ml）205.2540.112023-1-10Capital University of medical science37五、康复治疗方法五、康复治疗方法（一）肠道管理 早期有效的肠道管理训练是神经源性直肠功能障碍患者重要的肠道康复手段。1.目标 使大部分患者自己能在厕所便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便。具备在社会活动时间内能控
20、制排便的“社会节律”功能。2023-1-10Capital University of medical science38 2.脊髓休克期的处理 脊髓休克期肠道功能丧失，有的患者可能有麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失，腹部膨胀，如食物返流可能影响膈肌运动，四肢瘫痪患者可能出现呼吸困难。对此类患者应加强护理，行胃肠减压，胃肠道营养和补液，肛门局部注意清洁卫生。可使用新斯的明肌肉注射，每次0.3-0.5mg（或口服60mg tid）；或乌拉胆碱皮下注射，每次2.5mg，每6小时一次，帮助恢复肠道活动。2023-1-10Capital University of medical science39 3.排便
21、训练 原则：急性期过后即应鼓励患者开始进行排便训练，遵循下列原则：尽量沿用伤前的排便习惯；避免长期使用缓泻剂，可使用大便软化剂，用量个体化；当出现问题时，应该找出何种原因引起；如果患者有陪护，尽量安排在有陪护的时间进行训练；如果患者不是每天排便，不应该强迫患者每天进行；向患者讲解排便障碍的有关问题，取得患者的理解和配合，鼓励患者主动参与解决问题。2023-1-10Capital University of medical science40 训练方法：行为管理：养成每日定时排便的习惯，每日早晨后胃肠反射最强；排便体位：排便体位以蹲、坐位为佳，如不能蹲坐，则采用左侧卧位较好。肌肉训练：站立和步行
22、可减少便秘。腹肌和骨盆肌肉的力量在排便动作中作用非常重要，应进行腹肌训练和吸气训练，如仰卧起坐，腹式深呼吸和提肛运动 排便方法：餐后半小时进行腹部按摩，或用手指轻柔的按摩肛门周围，刺激排便反射产生。定时刺激使肛门括约肌和盆底肌收缩可促进排便中枢反射形成。如上述方法无效，可用手法清除大便，操作应轻柔，避免损伤肛门和直肠粘膜及肝门括约肌。2023-1-10Capital University of medical science41 4.饮食管理 应该进食高纤维素食物，如糙米，全麦食品，蔬菜，水果等；高容积和高营养食物。便秘时多吃桃、杨梅、樱桃等食物，腹泻时加茶、白米、苹果酱等。应每日摄入适量的水
23、，每日2-2.3L为宜，不包含酒精、咖啡和利尿剂。2023-1-10Capital University of medical science42（二）药物治疗 针对便秘的治疗目的是软化粪便，促进肠道动力，刺激排便，而不是造成水泻。可选用下列药物。1.容积性泻药 又称膨松剂，主要为富含纤维素的各种制剂，如小麦麸皮、玉米麸皮等。2.渗透性泻药 口服盐类渗透性泻药，如硫酸镁，糖类渗透性泻药如乳果糖。2023-1-10Capital University of medical science43 3.刺激性泻药 又称接触性泻药，主要作用为刺激肠道蠕动，促进排便。蒽醌类植物性泻药，主要作用于大肠，包括
24、大黄，番泻叶，芦荟等。双苯甲烷类：包括酚酞，口服肠道分解后可刺激肠粘膜蠕动，产生排便。4.润滑性泻药 液体石蜡：可软化粪便，适用于避免用力排便者；甘油制剂：如开塞露可软化粪便和对肛门直肠产生刺激性作用神经肌肉阻滞药物，促进排便。5、治疗 通过肉毒毒素A处理SCI病人的逼尿肌和（或）尿道括约肌，提高其协同性，增加膀胱容量，对肠道功能的恢复也有较好的作用。（EAS？）2023-1-10Capital University of medical science44（三）物理因子治疗 1、神经肌肉电刺激治疗：电体操疗法治疗习惯性便秘等。功能性电刺激如尿失禁治疗仪、盆底功能治疗仪等。2、中频电疗法促进肠
25、蠕动改善排便功能。2、体外磁刺激：国外有研究证实骶部的体外磁刺激能使直肠压力显著升高，肛管压力显著减低，促进排便。2023-1-10Capital University of medical science45（四）外科手术治疗 1、功能性神经、肌肉移位或移植。对LMN损伤病例，如果损伤局限于骶段脊髓，肛门临近区域存在正常神经支配的肌肉，可做带血管神经蒂的功能肌肉转移（如臀大肌或股薄肌）进行EAS功能重建，或利用上位健康的神经移位（如肋间神经、闭孔神经)或神经移植，与阴部神经或S3、S4前根吻合，重建直肠、EAS的神经支配，改善排便功能。2、选择性骶神经后根切断配合骶神经前根刺激。副交感神经是
26、细的无髓鞘慢传导纤维，支配EAS是粗的有髓鞘快传导纤维，如何选择性的刺激副交感神经纤维而不引起躯体运动纤维兴奋，是目前康复医学界的热点。2023-1-10Capital University of medical science46 3、建立人工可控的躯体-内脏反射弧。容易导致自主神经过反射等不良反应，临床难以推广。“肖氏反射弧”是通过将控制躯体运动的体神经与控制膀胱排尿功能的内脏神经吻合，重建一条新的皮肤-脊髓-膀胱反射弧，通过刺激相应的皮肤区，引起排尿，达到可控性排尿，解决排尿障碍问题。真或假？4、肠造口和肠缩短吻合术等。2023-1-10Capital University of medical science472023-1-10Capital University of medical science48 子曰：学而时习之，不亦说乎。
