1、低分子肝素的合理应用低分子肝素的合理应用低分子肝素的合理应用低分子肝素的合理应用低分子肝素的合理应用低分子肝素的合理应用1 12342 由由普通肝素普通肝素解聚制备而成的一类解聚制备而成的一类分子量分子量较较低的肝素的总称。低的肝素的总称。是是2020世纪世纪7070年代发展起来的年代发展起来的一种新型抗凝药物。与肝素相比一种新型抗凝药物。与肝素相比,LMWH,LMWH具有生具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点优点.平均分子量小平均分子量小于于80008000道尔顿道尔顿 低分子肝素低分子肝素(low molecular weight ep
2、arin,LMWH)(low molecular weight eparin,LMWH)平均分子量平均分子量1212000000道尔顿。道尔顿。3 肝素是一种粘性多糖，自身的抗凝血能力很弱，主要是与抗凝血酶III结合后，让抗凝血酶III的抗凝作用增加2000倍，且能抑制凝血酶原的激活过程。UFHLMWH物理：过滤化学：解聚酶学：肝素酶4 目前临床常用的低分子肝素目前临床常用的低分子肝素低分子低分子肝素钙肝素钙低分子低分子肝素钠肝素钠那屈肝素钙那屈肝素钙依诺肝素钠（克赛）依诺肝素钠（克赛）达肝素钠达肝素钠5 低分子肝素的常用种类低分子肝素的常用种类由肠粘膜获由肠粘膜获取的氨基葡取的氨基葡聚糖（肝
3、素聚糖（肝素）片段的钙）片段的钙盐盐 由肠系膜获由肠系膜获取的硫酸氨取的硫酸氨基葡聚糖（基葡聚糖（肝素）片段肝素）片段的钠盐的钠盐由猪肠粘膜由猪肠粘膜制备的肝素制备的肝素钠通过可控钠通过可控亚硝酸解聚亚硝酸解聚作用而生产作用而生产的的 低分子低分子肝素钠肝素钠低分子低分子肝素钙肝素钙 达肝达肝素钠素钠6 凝血酶是凝血过程的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集。凝血酶是凝血过程的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集。低分子肝素可低分子肝素可明显的抑制明显的抑制aa、较低的抑制、较低的抑制aa，具有快速和持续的抗，具有快速和持续的抗血栓形成作用，而对血液凝固性和血小板功能无明显影响。血栓形
4、成作用，而对血液凝固性和血小板功能无明显影响。x x I，纤维蛋白原 II,III,组织因子 IV,钙因子（Ca2+)V,促凝血球蛋白原，易变因子 VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶VIII,抗血友病球蛋白A(AHG A),抗血友病因子A（AHFA),血小板辅助因子 I,血友病因子 VIII 或 A,IX,抗血友病球蛋白B(AHG B)，抗血友病因子B(AHF B)，血友病因子 IX 或 BX,XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白CXII,HAGEMAN因子，表面因子XIII,血纤维稳定因子7 适应症适应症手术后血栓栓塞手术后血栓栓塞预防深静脉血栓形成预防深
5、静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞血透时体外循环抗凝血透时体外循环抗凝末梢血管病变末梢血管病变已形成的深静脉栓塞已形成的深静脉栓塞不稳定性心绞痛及非不稳定性心绞痛及非Q Q波心梗波心梗禁忌症禁忌症有出血危险的器官损伤有出血危险的器官损伤对肝素及其衍生物过敏对肝素及其衍生物过敏有与使用低分子肝素有关有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的血小板减少症病史产后出血及严重肝、肾功产后出血及严重肝、肾功能不全者能不全者严重高血压及颅脑损伤严重高血压及颅脑损伤急性感染性心内膜炎患者急性感染性心内膜炎患者8 分子量（道尔顿）分子量（道尔顿）|/5000 10000 15000 30000 9 _ _ _ 1.01
6、.0 时间（小时）时间（小时）|1 12 2 3 3 4 4 5 5 6 0.10.1 0.50.5血浆抗血浆抗 浓度（浓度（IU/mlIU/ml）a10|_ _ _|5 520203030 0 0 7070 时间（分钟）时间（分钟）血小板聚集率血小板聚集率%1010 _ _ _ _ 6060 5050 4040 3030 2020 1010 注射前注射前 注射后注射后11 APTT的延长（秒）的延长（秒）（小时）（小时）12 13 低分子肝素钠与低分子肝素钙的区别低分子肝素钠与低分子肝素钙的区别 低分子肝素钙与低分子肝素钠作用相似，但肝素钙低分子肝素钙与低分子肝素钠作用相似，但肝素钙皮下注射
7、后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致皮下出血的副作用。因此，将阳离子钠交换成钙以后可皮下出血的副作用。因此，将阳离子钠交换成钙以后可以避免或减少这一不良反应的发生率。另外，低分子肝以避免或减少这一不良反应的发生率。另外，低分子肝素钙还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。素钙还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。14 给药途径给药途径给药部位给药部位上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 腹部腹部 大腿大腿为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐至脐下下5cm5cm为上下
8、边界，为上下边界，左右为锁骨中线内左右为锁骨中线内外外5cm5cm范围（避开脐范围（避开脐周周1-2cm1-2cm），左右交），左右交替注射，替注射，2 2次注射点次注射点间距至少间距至少1cm1cm。腹部注射示意腹部注射示意图图皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）15 上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘注射范围小注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿刺破后易形成深部血肿注射面积大注射面积大皮下脂肪多皮下脂肪多 毛细血管相对少毛细血管相对少皮下温度恒定皮下温度恒定
9、药物吸收快药物吸收快不受运动的影响不受运动的影响腹部腹部注射部位比较注射部位比较注射部位注射部位不同部位皮下层厚薄不同不同部位皮下层厚薄不同 腹部腹部 上臂上臂 大腿大腿不同部位吸收药液的速度不同部位吸收药液的速度不同不同 腹部腹部 上臂上臂 大腿大腿 16 平卧屈膝平卧屈膝位、坐位位、坐位消毒局消毒局部皮肤部皮肤提起腹壁皮提起腹壁皮肤形成皱褶肤形成皱褶垂直角度垂直角度拔出针帽拔出针帽针头朝下针头朝下,空气空气弹至药液上方弹至药液上方 右手以握笔式持针，右手以握笔式持针，固定针头垂直进针固定针头垂直进针左手将推注杆推左手将推注杆推至注射器底部至注射器底部棉签按压穿棉签按压穿刺处，拔针刺处，拔针
10、嘱患者继续按嘱患者继续按压压510min510min17 1、留少量空气留少量空气 预灌针剂（内含预灌针剂（内含0.1ml0.1ml空气）排气易造成药液流失，空气）排气易造成药液流失，造成实际给药剂量不足排气后针头尖端沾有药液，接触皮肤后易造造成实际给药剂量不足排气后针头尖端沾有药液，接触皮肤后易造成皮肤瘀斑、出血。（注射器针头及乳头内残余量为成皮肤瘀斑、出血。（注射器针头及乳头内残余量为0.07-0.08ml0.07-0.08ml）。）。2 2、针头刺入深度约、针头刺入深度约0.8-1.2cm0.8-1.2cm为宜为宜 进针过浅：药液进入皮内引起出血、进针过浅：药液进入皮内引起出血、疼痛疼痛
11、进针过深：药液进入肌层引起深部进针过深：药液进入肌层引起深部血肿血肿18 4 4、拔针拔针 针尖会残留一滴余液，拔针时由于重力作用，常会将这针尖会残留一滴余液，拔针时由于重力作用，常会将这些余液漏入真皮及皮下组织，因此，注射完毕可以稍停些余液漏入真皮及皮下组织，因此，注射完毕可以稍停35s35s，使皮，使皮下组织充分吸收余液。下组织充分吸收余液。5 5、按压、按压 指腹轻压穿刺点指腹轻压穿刺点10min10min，力度以皮肤下陷，力度以皮肤下陷1cm1cm为度，注意为度，注意不要揉搓注射部位。不要揉搓注射部位。3 3、推药前回抽注射器，避免将药液注入血管。、推药前回抽注射器，避免将药液注入血管
12、。19 1 1、根据医嘱准确的时间、准确的剂量、准确的类型给药；、根据医嘱准确的时间、准确的剂量、准确的类型给药；2 2、正确储存：、正确储存：低分子肝素钙：密闭、阴凉处保存；低分子肝素钙：密闭、阴凉处保存；低分子肝素钠：避光，密封保存。低分子肝素钠：避光，密封保存。3 3、加强观察加强观察 用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能，定部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能，定期检测
13、血小板计数、凝血酶原时间（期检测血小板计数、凝血酶原时间（PTPT）、部分凝血活酶时间）、部分凝血活酶时间（APTTAPTT）、纤维蛋白原（）、纤维蛋白原（FIBFIB）及肝、肾功能等，特别是用药）及肝、肾功能等，特别是用药超过超过7 7天的患者。天的患者。20 4 4.（1 1）使用影响凝血功能药物者；（）使用影响凝血功能药物者；（2 2）老人；（）老人；（3 3）肝、肾功能）肝、肾功能不全者；（不全者；（4 4）胃肠持续导管引流；（）胃肠持续导管引流；（5 5）孕妇。）孕妇。5 5.药物对检验值或诊断的影响：低分子肝素为酶诱导剂，可使药物对检验值或诊断的影响：低分子肝素为酶诱导剂，可使AL
14、TALT、ASTAST、LDHLDH升高（以静脉给药者发生率较高），故影响肝炎、急性心升高（以静脉给药者发生率较高），故影响肝炎、急性心肌梗死等病的诊断。肌梗死等病的诊断。21 6 6.药物对儿童的影响：体重过低的新生儿应用低分子肝素，可药物对儿童的影响：体重过低的新生儿应用低分子肝素，可增加心室内出血的危险性。增加心室内出血的危险性。7 7.用药前后及用药时应当检查或监测：（用药前后及用药时应当检查或监测：（1 1）监测电解质平衡）监测电解质平衡（特别是肾功能不全、糖尿病、补充钾盐及应用非激素类消炎（特别是肾功能不全、糖尿病、补充钾盐及应用非激素类消炎药、利尿剂的患者），因其活性成分肝素能抑
15、制醛固酮的分泌；药、利尿剂的患者），因其活性成分肝素能抑制醛固酮的分泌；（2 2）低分子肝素抗凝期间应常规监测血小板计数及）低分子肝素抗凝期间应常规监测血小板计数及APTTAPTT或或ACTACT。22 1 1、选择合适的部位、选择合适的部位、合适的注射器及针头。合适的注射器及针头。2 2、两快一慢、两快一慢疼疼痛痛3 3、必要时对注射部位、必要时对注射部位进行冷敷。进行冷敷。1 1、进针方式不正确、进针方式不正确2 2、注射方式不正确、注射方式不正确3 3、推药速度过快、推药速度过快原因分析原因分析处处 理理1 1、正确的注射方法及、正确的注射方法及部位。部位。2 2、有血肿形成时，立、有血
16、肿形成时，立即报告医生停药，局部即报告医生停药，局部按压按压3030分钟，以防继续分钟，以防继续出血。后用毛巾包裹碎出血。后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷。冰块放局部冷敷。腹腹壁壁血血肿肿3 3、血肿很大，经上述血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切抽吸或给予皮下血肿切开清除。开清除。4 4、1 11.51.5 的局部的局部小血肿，可自行吸收。小血肿，可自行吸收。1 1、注射部位及方法不注射部位及方法不正确正确2 2、药液残留药液残留3 3、注入药液速度过快注入药液速度过快4 4、个体差异、个体差异23 1 1、正确按压
17、、正确按压1010分钟以分钟以上。上。2 2、避免与其他抗凝药、避免与其他抗凝药物同时使用以及注意观物同时使用以及注意观察用药反应。察用药反应。出出血血3 3、必要时使用鱼精蛋、必要时使用鱼精蛋白进行中和。白进行中和。1mg1mg鱼精鱼精蛋白可中和蛋白可中和1.6AXaIU1.6AXaIU低低分子肝素钠，可中和分子肝素钠，可中和1.66AXaIU1.66AXaIU低分子肝素低分子肝素钙。钙。1 1、按压时间和力度不够按压时间和力度不够2 2、药物累计效应药物累计效应3 3、药物过量药物过量原因分析原因分析处处 理理临床上常用的抗凝药物：华法林、氯吡格雷（波立维），阿司匹林、拜阿司匹林、利伐沙班、噻氯匹定、双嘧达黄、西洛他唑、替罗非班等。24 应用低分子肝素时，护士除了严密观察病情外，还应教会应用低分子肝素时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者。用药期间嘱患者不要热敷腹部不要热敷腹部以免增以免增加出血危险性，勿加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。25 26
