1、 抗生素滥用的不良影响 国内、外抗生素管理经验 北京朝阳医院抗生素管理经验 VRE、泛耐药不动杆菌感控实例 耐药细菌引起的院内感染耐药细菌引起的院内感染 过敏和毒性作用 菌群失调和机会性感染 增加医疗花费 革兰阴性菌 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 高产Amp-C酶的肠杆菌科菌 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）耐碳氢霉烯肠杆菌革兰阳性菌 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起(Weinstein RA,Emerg Infect Dis 1998;4:416-420)耐药菌院内感染住院时间
2、和病死率大约是敏感菌的2倍(Murthy R,Chest 2001;119:405S-411S)VRE组（32例）VSE组（68例）P值病死率（）53.132.3%0.047住院时间（天）51.527.837.629.60.028 抗生素是一把“双刃剑”抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关接相关规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染 CDC预防细菌耐药的预防细菌耐药的12步措施中步措施中8种与合理种与合理使用抗生素有关使用抗生素有关 预防耐药菌传播预防耐药菌传播合理使用抗生素合理使用抗生素有效的诊断与治疗有效的诊断
3、与治疗预防感染预防感染 12 控制传染控制传染 11 分离致病菌分离致病菌 10 及时停用抗生素及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素限制使用抗生素3 针对病原用药针对病原用药 2 拔除导管拔除导管 1 预防接种预防接种n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素指南61/64（95）9794常规住院医师抗生素培训22/63(35)5715非常规住院医师抗生素培训30/57(53)6737针对专科医师的
4、抗生素培训（“专家”）7/61(11)176J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)n/N(%)教学医院%非教学医院%细菌学结果及时反馈33/64（52）5053J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药提供建议和指导少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）n/N(%)教学医院%非
5、教学医院%ID和微生物专家参加查房*49/62(79)9765临床药师参加查房23/59(39)5627成立抗生素委员会44/64(69)8356成立院感控制委员会60/63(95)90100J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素药典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347计算机自动停药系统6/63(10)712抗生素申请单2/64(3
6、)70J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房n/N(%)教学医院%非教学医院%近5年抗生素持续改进计划*30/58(52)5450J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用(Available at:healthcarecommission.org.uk/_db/_docum
7、ents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf-accessed Oct 30th 2008).”checking and provision of advice on antimicrobial prescribing is routinely undertaken”用药前提供建议（感染科医生：ID doctors）用药后检查，提供反馈意见（ID doctors为主）Audit and feedback(审计审计和反馈）和反馈）Restriction of antibiotics(抗生素限制抗生素限制)Dellit T,Owens R,McGowa
8、n J et al.CID 2007;44:15977.When do you audit?用药前审计(Rybak M.Antimicrobial stewardship.Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S)优点：及时、有效 缺点：费时、费力：每周7天24小时服务用药后审计（Paterson D.CID 2006;42(Suppl 2):S90-S95.）审计更加客观：有影像学和病原学支持 实时反馈对临床医生是一个好的教育 占用医疗资源较少 Who should undertake the review/feedback process?一个感染科医生或临床药师
9、 抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业）专家小组比单个医生更加有效（Grimshaw J,Thomas R,Maclennan G et al.Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies.HTA 2004;8:1-72）What and how should the feedback be provided?评估内容：“是否合理”用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费 反馈方式 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7%电话
10、：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制 感染科医生和临床药师主要负责人 院领导的支持非常重要 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案（）研究背中华医学杂志2009 年9月发表 医院领导重视 制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南 细菌学和药敏结果及时反馈 感染科医生提供会诊 用药前填写申请表 抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit）专家会后反馈（feedback）关于加强碳青霉烯和糖肽类抗关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定菌药物合理使用管理的规定朝
11、医感发朝医感发 2007 47号签发人：侯生才2007年11月1日实施 推荐使用碳青霉烯的情况：危及生命的严重感染的经验性治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗；需氧、厌氧混合的严重感染；不能使用碳青霉烯的情况：MRSA、MRScoN和VRE感染；非难治菌感染；非危及生命的严重感染的一线治疗。推荐使用万古霉素的情况：甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换 常规手术预防 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 MRScoN单次血培养阳性 无MRSA或MRSCoN的病原学证据 预防导管相关性感染 消化道灭菌治
12、疗 清除MRSA的定植 抗生素相关腹泻的一线治疗 低体重儿的预防治疗 腹透或血透的预防治疗 敏感阳性球菌的治疗核心专家意见的反馈流程核心专家意见的反馈流程核心专家会核心专家会临床科室临床科室医院感染管理科医院感染管理科反馈信，处罚决定科主任不服，投诉医院感染管理科医院感染管理科耐心沟通，解释，再次反馈形成专家组意见邀请相关科室参加邀请相关科室参加在医疗工作会议上通报 抗生素管理的结果抗生素管理的结果表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较：（前半年：2007年11月2008年4月；后半年：2008年5月2008年10月；前半年（n=198）后半年(n=199)P value*有指征用药的比例(
13、%)碳青霉烯组37.853.50.013*糖肽组45.663.90.024*住院时间(天)碳青霉烯组24.8 15.625.9 17.60.610糖肽组27.9 15.928.1 15.30.942住院花费(万元)碳青霉烯组4.35（2.568.03）4.36（2.157.38）0.05糖肽组6.57（3.0314.69）5.57（3.679.09）0.05住院病死率(%)碳青霉烯组34.536.20.772糖肽组39.226.40.094 碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离加强环境监测-找出
14、传染源找出传染源；环境消毒，严重时封闭病房彻底消毒-消灭传染源；消灭传染源；感染和定植病人单间隔离：切断传播途径切断传播途径医护人员：切断传播途径切断传播途径隔离衣，戴手套和帽子；手卫生。一家教学医院：一家教学医院：500张床位张床位三个内科三个内科ICU，外科，外科ICU，CCU，每个，每个ICU8张床张床2005年1-12月：泛耐药不动杆菌增长迅速每1000住院天3.6例增长了42%感染控制策略感染控制策略洗手主动监测隔离定植和感染病人环境消毒：1:100含氯消毒液CID 2008；47：460-7Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；period 3：多重
15、耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。CID 2008；47：460-7Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；period 3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。CID 2008；47：460-7Carrot感染科专科医生（感染和临床微生物科）给予抗生素合理应用指导（会诊）：降低住院花费、降低耐药菌发生率、减少平均住院日、降低病死率针对抗生素使用中的无知者、错误概念者Stick医院感染管理科（医务科、药事部）抗生素使用监管、处罚针对抗生素使用中的“明知故犯”卫生部卫生部38号文件号文件严格执行抗菌药物分级管理制度“特殊使用”抗菌药物。具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意。方可使用 2011年卫生部抗菌药物临床管理办法。综合医院感染性疾病科建设感染性疾病专科医生职责和培养临床微生物实验室建设Thanks.
