1、防跌倒护理分析防跌倒护理分析学习内容 处理处理干预措施干预措施跌倒风险评估跌倒风险评估回顾回顾2012013 3本院跌倒事件本院跌倒事件认识认识跌倒跌倒2防跌倒护理分析跌倒l 依照1987年Kellogg International Working Group 的定义为：非自主性，不因突然的外力、意识障碍、或突然的无力如中风癫痫发作等，而掉到地上或较低的位置，统计显示跌倒是由某些原因所致，不是单纯的意外事件。3防跌倒护理分析背景l 6565岁以上的老人，有30%30%曾有跌倒的经历l 8080岁以上的老人，有40-50%40-50%曾有跌倒的经历l 住院病人的跌倒率为社区人群的3 3倍l 10
2、%会因跌倒造成严重伤害例如骨折、死亡l 老人发生过第一次跌倒后，一年内再跌倒的可能性达60%l 我国2011年统计：l 跌倒是伤害死亡的第四位原因，在65岁以上的老人中为首位。4防跌倒护理分析2013年上半年我院不良事件发生概况 35%10%5%10%25%10%5%跌倒及坠床给药相关冲动外逃噎食自伤自杀其他5防跌倒护理分析我院2013上半年跌倒发生情况l 65岁跌倒：l 卫生间跌倒：l 床旁跌倒：l 有陪护患者发生跌倒：l 原发病为高血压、心脑血管病变：6防跌倒护理分析跌倒伤害严重度分级（本院）需要或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医
3、疗或护理的处置及观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等t需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等7防跌倒护理分析跌倒伤害严重度l 图标8防跌倒护理分析 跌倒的危害 9防跌倒护理分析在床旁跌在厕所跌走路跌检查时跌10防跌倒护理分析防范跌倒预案评估督察处理强化健康教育干预措施11防跌倒护理分析一、跌倒风险评估l 2012年北京日报：l 随机采访了二十多位家有老人的居民，结果没有一人知道老人跌倒还可以有风险评估（测试）如果评估后进行干预，其实跌倒是可以预防的。12防跌倒护理分析跌倒风险评估工具测评综合因素l 莫尔斯跌倒评估量表l 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY 量表）
4、l Hendrich 跌倒风险评估模型测评平衡功能以及体能l Berg平衡量表l 计时起立-步行试验测评跌倒相关心理以及自我信念13防跌倒护理分析莫尔斯跌倒评估量表跌倒史跌倒史否否=0分分 是是=25分分超过一个医学诊断否=0分 是=15分行走辅助卧床休息、由护士照顾或不需要=0分使用拐杖、手杖、助行器=15分扶靠家具行走=30分静脉治疗否=0分 是=20分步态/移动正常、卧床休息不能活动=0分双下肢虚弱乏力=10分残疾或功能障碍=20分认知状态量力而行=0分高估自己或忘记自己受限制=15分*总分总分125125分，得分分，得分4545分定为高风险，得分分定为高风险，得分25=45措施高危防范
5、15防跌倒护理分析计时起立-步行试验 工具：秒表、一张有扶手的凳子 评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背，双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的危险性。完成时间30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。16防跌倒护理分析预防跌倒三步骤评估评估-确认病患是否为跌倒高危险群评定评定-
6、辨识导致跌倒的风险因子介入措施介入措施-制定适合个人的跌倒的防范措施17防跌倒护理分析 评估的时机 18防跌倒护理分析不愿意麻烦他人、不守疾病角色限制产妇、四个月十二岁无跌倒危机意识服用药物服用药物照顾者能力不足、营养不良，营养不良，虚弱头晕虚弱头晕曾有跌倒病曾有跌倒病史史年龄超过年龄超过65岁岁步态不稳步态不稳体位性低血压；贫血视觉障碍者确认高危人群19防跌倒护理分析辨识导致跌倒的主要风险因素内在因素外在因素与疾病本身相关与疾病本身相关与病人功能状态相关与病人心理状态相关与环境设备有关与环境设备有关20防跌倒护理分析制定有效的跌倒预防评估评估重点应向常见的并可以修正的跌倒危险因素及对有跌倒史
7、的患者存在下床活动能力“完全障碍”和意识状态为昏迷者，首次评估后可不再评估，病情好转后重新评估21防跌倒护理分析内在因素 与病人疾病相关 与病人健康相关 与病人心理相关 与使用药物相关22防跌倒护理分析与病人健康有关 年龄 营养不良、体质虚弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助 大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻）骨质疏松 头晕、失眠 沟通障碍 认知力、记忆力下降23防跌倒护理分析与病人心理相关缺乏自信或害怕跌倒对风险的认知态度精神上的意识欠情或躁动不安忧郁24防跌倒护理分析药物因素药名作用机制作用时间缓泻剂增加病患如厕的机率由病床至如厕的整个过程鸦片类止痛剂
8、降低警觉心、影响认知功能、镇静作用、肌肉松弛、眩晕第一次使用剂量改变时降压药低血压、体位性低血压、减少脑部灌注量、肌肉无力、眩晕开始使用；改变药物、剂量；合并使用多种降压药时；其他因素造成血压不稳定镇静安眠药嗜睡、眩晕、精神混乱、认知受损、运动失调、延缓反应时间长效短效，prn使用时，改变剂量；夜晚如厕；晨起下床抗精神病药物锥体外症候群、运动不能、体位性低血压、镇静、延缓反应时间、抗胆碱作用降血糖药低血糖症狀、眩晕最近开始使用，改变剂量时25防跌倒护理分析药物因素药名作用机制作用时间利尿剂增加病患如厕的频率、低血压、电解质不平衡抗抑郁药锥体外症候群、运动不能、体位性低血压、镇静、延缓反应时间、
9、抗胆碱作用抗癫痫药镇静作用、嗜睡、眩晕、运动失调抗胆碱药低血压、体位性低血压、散瞳、镇静、嗜睡、神智不清、精神混乱、幻觉麻醉药品镇静作用、肌肉松弛、血压降低、可逆性的意识丧失术后1-3天抗组织胺药因可能影响情绪、速度、注意力、警觉、活动力等、嗜睡、认知障碍傍晚服用，作用可持续到第二天26防跌倒护理分析外在因素 光线不足 地面湿滑（浴室、厕所）不良临床警报系统 不适当辅助器具 不适当使用床栏 病室走廊堆积杂物 环境改变 缺乏或未使用适当的约束工具 缺乏适当的陪护者训练以及监控机制27防跌倒护理分析外在因素l 医护人员责任心不强，跌倒薄弱l 无按级别要求巡视l 对病情观察不到位28防跌倒护理分析陪
10、护者的重要性陪护者对协助病人的日常生活起主要作用陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低。多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多l 主要原因：l 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒l 2、异性子女照护病人如厕之困境l 3、病人不愿叫醒家属协助l 4、病人以及家属低估其跌倒的风险。29防跌倒护理分析二、二、跌倒的预防及护理措施跌倒的预防及护理措施认真细致的做好跌认真细致的做好跌倒的危险因素的检倒的危险因素的检查和评估，责任护查和评估，责任护士并做好记录士并做好记录认真交接跌倒高危认真交接跌倒高危患者，对有跌倒可患
11、者，对有跌倒可能的患者能的患者,护士应护士应给患者佩戴防跌标给患者佩戴防跌标识识认真做好床头交接认真做好床头交接班工作，对家属做班工作，对家属做详尽的说明详尽的说明,以取以取得家属的配合。必得家属的配合。必须有家人陪护须有家人陪护30防跌倒护理分析跌倒的预防及护理措施跌倒的预防及护理措施要向患者做好详要向患者做好详尽的入院环境宣尽的入院环境宣教，对有台教，对有台 阶、拐弯、地面阶、拐弯、地面不平整处做特别不平整处做特别的提醒的提醒,做好床单做好床单位准备位准备尽量将床的高度降尽量将床的高度降到最低的位置到最低的位置,安安置和固定好护栏置和固定好护栏,保证防护拦的完好保证防护拦的完好状态，教会病
12、人使状态，教会病人使用护栏用护栏把呼唤器置于床头把呼唤器置于床头或枕边或枕边,病房应采病房应采光良好光良好,窗帘遮蔽窗帘遮蔽及光线暗弱时或夜及光线暗弱时或夜间应打开性能良好间应打开性能良好的夜间照明装置的夜间照明装置31防跌倒护理分析跌倒的预防及护理措施跌倒的预防及护理措施地面、卫生间应地面、卫生间应保持干燥保持干燥,地面的地面的水迹和污物及时水迹和污物及时去除去除,尽量清除走尽量清除走廊内的杂物廊内的杂物,保证保证畅通无阻畅通无阻,病房、病房、走廊、卫生间墙走廊、卫生间墙壁上均应安装扶壁上均应安装扶手手要让患者穿着稳定要让患者穿着稳定性良好的防滑鞋性良好的防滑鞋,大小合适大小合适,穿防滑穿防
13、滑拖鞋，教会患者使拖鞋，教会患者使用辅助器具：如拐用辅助器具：如拐杖、轮椅、护栏的杖、轮椅、护栏的使用使用,特别是使用特别是使用过镇静、镇痛、降过镇静、镇痛、降压药后压药后,应卧床休应卧床休息息调节床的高度，固定后调节床的高度，固定后床脚刹车床脚刹车,使用使用“较低病较低病床床”（35.5cm）适当使用床栏适当使用床栏教育病人使用轮椅，下教育病人使用轮椅，下轮椅时应先收起脚踏轮椅时应先收起脚踏防滑椅垫防滑椅垫设备的日常维护设备的日常维护 床和轮椅的刹车状态床和轮椅的刹车状态是否良好是否良好 椅子的四脚是否等长椅子的四脚是否等长且坚固且坚固 扶手是否坚固扶手是否坚固32防跌倒护理分析加强加强跌倒
14、的跌倒的健康宣教健康宣教对长期卧床者及眼对长期卧床者及眼科、骨科手术后的科、骨科手术后的患者，忽然起床很患者，忽然起床很轻易引起跌倒，最轻易引起跌倒，最好在床上好在床上 大小便大小便，如必须起床时应，如必须起床时应由家属或护士协助由家属或护士协助患者大小便、入厕患者大小便、入厕最好用坐式，下床最好用坐式，下床活动、坐卧轮椅等活动、坐卧轮椅等穿着要合适，裤子穿着要合适，裤子不宜太长，活动时不宜太长，活动时不要穿拖鞋，鞋子不要穿拖鞋，鞋子要合适，走路不宜要合适，走路不宜太快。太快。在服用镇痛在服用镇痛、镇静、降压等药、镇静、降压等药物时，尽量卧床，物时，尽量卧床，起床不宜过猛，在起床不宜过猛，在床
15、别休息一会儿床别休息一会儿,再再下床活动下床活动加强体育锻炼和适加强体育锻炼和适当的活动，保持骨当的活动，保持骨关节的灵活性和防关节的灵活性和防止肌肉萎缩无力和止肌肉萎缩无力和骨质疏松，特别是骨质疏松，特别是要加强下肢肌肉、要加强下肢肌肉、关节的锻炼关节的锻炼34防跌倒护理分析l 问：85岁老人,因感冒引起炎症,到医院住院,在一人去小便时,因台阶过高,下来时跌倒,引起骨裂,请问医院是否有责任？l 答：如果给病人及家属做过相关宣教，并告知其有跌倒的危险存在则与医院无关，反之则是医院的责任。35防跌倒护理分析教育l 目的：使病人和家属有跌倒意识，并学会正确的防跌倒措施l 方法：n口头教育n文字资料
16、：预防跌倒十知n示范教育36防跌倒护理分析影响健康教育效果的因素l 病人或陪护者的接受能力l 教育者的能力l 教育的次数和时间l 教育后有无确认l 有无记录和交接班37防跌倒护理分析l 部分有跌倒倾向的病人似乎总是忽略医务人员给以的活动限制意见和活动方法指导，因此更易跌倒，对于这些患者，需要反复耐心告知以确保病人能记住并实行防止跌倒的措施，在病人呼叫帮助时应立即给予，并对他们实施更严密的监护。38防跌倒护理分析四、督察l 建立护理部、护士长、责任护士三级督察制度l 督察内容包括两个方面：一是知识了解，二是行为改变39防跌倒护理分析督察责任护士：l 随时评价患者及家属防跌知识的掌握程度，针对薄弱
17、环节进一步加强l 随时观察患者和家属有无采取正确的防跌措施l 及时发现和消除不安全隐患40防跌倒护理分析督察 护士长：l 复核入院评估表，与责任护士共同研究跌倒的预防及护理措施l 对高危跌倒病人防跌知识掌握情况进行评价l 评价防跌倒措施落实情况41防跌倒护理分析处理跌倒应急流程立即测量生命体征，评估损伤程度评估周围环境，以避免进一步的伤害，根据伤情妥善安置病人通知医生进行必要的检查（如X线检查等）按医嘱处理做好记录（时间、地点、病人情况和处理经过）向上级部门汇报病人不慎跌倒/坠床42防跌倒护理分析跌倒后的护理处置 不要轻易搬动不要轻易搬动简单评估后再进行进简单评估后再进行进一步处理一步处理 原
18、则原则43防跌倒护理分析跌倒后的护理处置立即观察病人意识、瞳孔及测量生命体征 检查有无受伤、受伤部位及严重程度，尤其注意有无颅脑损伤、内出血等，同时通知医师，提供信息，协助检查视情况将病人扶回病床或抢救室44防跌倒护理分析跌倒后的护理处置协助和配合医师进行进一步处理 及时向上级领导汇报，作好记录，通知家属，应于24小时内填写不良事件报告单并交至护理部。喔，这样做啊！喔，这样做啊！45防跌倒护理分析处理不良事件报告l 责任者立即向护士长报告l 护士长24小时内口头或电话报告护理部l 填写不良事件报告表，经OA网上传到护理部l 组织全科护士讨论，提出防范措施l 倡导无责备、无惩罚的意外事件上报制度46防跌倒护理分析嗯。嗯。立即行立即行动动47防跌倒护理分析谢谢聆听！谢谢聆听！48防跌倒护理分析
