1、门静脉高压症病人的护理教学查房152医院普外二科病例介绍患者患者：安麦宁安麦宁 女女 2828岁岁 病例号病例号302166302166诊断：肝硬化肝功能失代偿期，诊断：肝硬化肝功能失代偿期，脾大脾功亢进、门脉高脾大脾功亢进、门脉高压症。压症。3 3月月8 8日入院我院消化内科，经内科系统保守治疗日入院我院消化内科，经内科系统保守治疗后，于后，于5 5月月2121日转入普外二科，经充分手术准备于日转入普外二科，经充分手术准备于6 6月月日行脾切除、门体断流术。今日为术后第七日。给予二日行脾切除、门体断流术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食级护理，半流食症状体征：症状体征：入院生命体征：体
2、温：入院生命体征：体温：3636 O OC C 脉搏：脉搏：8080次次/分分 呼吸呼吸1616次次/分分 血压：血压：110/84mmHg110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，。面容黄白，较消瘦，体重体重68kg 68kg 皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌 腹腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊重度大，无腹水。部：无腹膜刺激症，脾脏触诊重度大，无腹水。治疗：给予保肝、利尿治疗：给予保肝、利尿 内科治疗：因病人入院时有腹水给予口服螺内内科治疗：因病人入院时有腹水给予口服螺内酯酯5 5片片 、速尿片、速尿片2 2片片 一日一次。一日一次。莫沙必利莫沙必利5 5
3、毫克、培菲康毫克、培菲康0.630.63一日三次（餐前）一日三次（餐前）口服口服 心得安心得安5 5毫克毫克 一日两次口服一日两次口服 链霉素片链霉素片1.01.0、甲硝唑片、甲硝唑片0.40.4一日两次口服一日两次口服 枸橼酸钾颗粒枸橼酸钾颗粒1 1袋袋 一日三次口服一日三次口服0.90.9生理盐水生理盐水100100毫升毫升 韦迪韦迪4040毫克毫克 一日一次静一日一次静点点异常的化验血常规：血红蛋白：（正常值）血常规：血红蛋白：（正常值）白细胞：（正常值）白细胞：（正常值）红细胞：红细胞：（正常值）（正常值）血小板：血小板：（正常值）（正常值）肝肝 功：总胆红素：异常功：总胆红素：异常
4、（正常值（正常值）胆碱酯酶：胆碱酯酶：（正常值（正常值）凝血常规：异常纤维蛋白原凝血常规：异常纤维蛋白原 （正常值）（正常值）定义通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力压力13-24cmH2O13-24cmH2O超过超过2525-50cm-50cmH2OH2O时称为门脉高压症。时称为门脉高压症。门静脉组成肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜下
5、静脉肠系膜下静脉 门门静脉静脉 脾静脉脾静脉 肝脏的双重血液供应肝动脉和门静脉门静脉占总血量的70-75%门静脉的特点1 1、门静脉位于两个毛细血管网之、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网端胃肠脾胰毛细血管网2 2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。流方向。3 3、门静脉与腔静脉又四处交通支、门静脉与腔静脉又四处交通支交通支胃底食道下段交通支胃底食道下段交通支直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腹膜后交通支门静脉压增高的原因 门静脉和肝动脉在肝小叶间门静脉和肝
6、动脉在肝小叶间汇区有无数的动静脉交通支，汇区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以门静脉压力增高后可以 开放，开放，导致肝动脉血进入门导致肝动脉血进入门 静脉，静脉，门静脉压力更高。门静脉压力更高。腹水的原因1 1、门脉压力升高、门脉压力升高 门脉系毛细血管床滤过压增门脉系毛细血管床滤过压增 高高 组织液组织液 漏入腹腔漏入腹腔2 2、窦后阻塞、肝内淋巴、窦后阻塞、肝内淋巴液液产生增多、输出不畅产生增多、输出不畅淋淋巴巴液液自肝包膜漏入腹腔自肝包膜漏入腹腔3 3、肝功能减退、肝功能减退白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍血浆胶体血浆胶体 渗透渗透压降低压降低血浆外渗血浆外渗4 4、醛固酮、抗利尿激
7、素体内灭活减少、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留钠水潴留 门静脉高压症外科护理的突出问题（重点）是手术前手术前保肝治疗期及急性出血期的护保肝治疗期及急性出血期的护理和手术治疗期的护理理和手术治疗期的护理 （急性出血期（急性出血期和围手术期的护理）和围手术期的护理）（一）术前护理 1 护理评估 2 护理诊断 3 护理项目 4 护理措施 5 护理评价 1 护理评估既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大 无黄疸，有腹腔积液，无呕血及黑便史。辅助检查：彩超报告：肝胆彩超：肝硬化，脾大。门静脉内径：，腹腔可见液性暗区最大深径为。腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，下腹部肠间积液深度。报告：双肺下
8、部炎性改变，脾大、肝硬化、腹水。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑。社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度、经济支持较差。2 护理诊断1 1有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。2 2恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。3 3（循环血量）（循环血量）体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。4 4潜在的危险性伤害：与
9、三腔二囊管（森斯塔肯潜在的危险性伤害：与三腔二囊管（森斯塔肯布莱克莫尔管）有关。布莱克莫尔管）有关。主要表现为口腔，鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而窒息。主要表现为口腔，鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而窒息。5 5体液过多（腹腔积液），与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮体液过多（腹腔积液），与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。的分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。6 6营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有
10、关。表现为低蛋白血症，贫血，消瘦，凝血功入受限，消化吸收功能障碍有关。表现为低蛋白血症，贫血，消瘦，凝血功能障碍等。能障碍等。7 7潜在并发症：潜在并发症：1 1）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。2 2）肝性脑病：与血氨升高有关。）肝性脑病：与血氨升高有关。8 8知识缺乏：与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护知识缺乏：与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护能力，反复消化道出血。能力，反复消化道出血。3护理措施1 1心理护理：门静脉高压病人心理护理：门静脉高压病人 对战胜疾病的信心不足，一旦并发急对战胜疾病的信心不足，一
11、旦并发急性大出血，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和性大出血，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和鼓励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾鼓励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。2 2休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改善肝循环，保护肝功能。活动要适
12、度，避免劳累，因劳累可使肝脏病善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。变加重。3 3加强营养，保护肝功能加强营养，保护肝功能（1 1）根据病情的需要，提供）根据病情的需要，提供 饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食素，低脂饮食;限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，以免加重水，钠潴留。以免加重水，钠潴留。（2 2）为预防为预防 低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生
13、素及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K K。n4减少腹腔积液的形成减少腹腔积液的形成n（1）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。高患肢减轻水肿。n（2）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。积液形成。n（3）定时测量腹围，体重，详细记录）定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。液变化情况。n（5）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间
14、，）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间，严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。n（6）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项：）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项：n1）向病人说明腹穿的目的及方法。）向病人说明腹穿的目的及方法。n2）严格无菌操作，以防继发感染。）严格无菌操作，以防继发感染。n3）每次放腹腔积液不宜超过）每次放腹腔积液不宜超过300毫升毫升。n4）大量放腹腔积液后应卧床休息。）大量放腹腔积液后应卧床休息。n5观察出血倾向观察出血倾向 预防上消化道出血预防上消化道出血n（6）避免引起
15、腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，呕吐等呕吐等。上消（消化道出血）血的护理n6消化道出血的护理消化道出血的护理n（1）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。n（2）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定病人情绪减少再出血。定病人情绪减少再出血。n（3）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，
16、输血，补充血容量。保）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输证心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝新鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性脑病的发生。性脑病的发生。n（4）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止血药物。止血药物。n（5）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心
17、静脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，静脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降，和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降，心率增快，尿量减少等休克表现。心率增快，尿量减少等休克表现。n7维持水电解质平衡 对腹腔积液和水肿病人，记录出入液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在5080毫克（氯化钠1.22.0克）之间，进液体量约为1000毫升，少食含钠高的食
18、物，如咸菜，酱菜，酱油，罐头等。每周测体重一次。使用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变化，避免低钾，低钠现象。n8预防肝性脑病 减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用甲硝唑或链霉素等肠道 用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。n9预防感染 适用广谱抗生素预防感染发生。n10断流术前准备 除以上护理措施外，术前23日口服肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止肝性脑病发生。术前1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口；脾肾分流术前要明确肾功是否正常 4 护理评价1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。2病人情绪稳定，配治疗护理。3液体不足得到改善。4病人
19、未发生危险性的伤害。5病人腹腔积液有减少，。6病人饮食合理，营养状态改善。7病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。（二）术后护理1 护理评估2 护理诊断3 护理目标4 护理措施5 护理评价6 出院指导1 护理评估1 1手术情况手术情况 月日在全麻下行脾切除、月日在全麻下行脾切除、门体断流术。门体断流术。术中术中 输血输血4 4单位、血浆单位、血浆400400毫升，毫升，引流管防置引流管防置（放置）（放置）2 2根根2 2意识清，体温：意识清，体温：3737O OC C 脉搏：脉搏：102102次次/分分 呼吸呼吸1616次次/分分 血压：血压：110/84mmHg 110/84mmHg，无无出血或
20、肝性脑病。出血或肝性脑病。3 3引流情况引流情况 各引流管通畅，引流液颜色为淡各引流管通畅，引流液颜色为淡血性，血性，术后术后第第一日量一日量410410毫升毫升 。日。日均均引流约为引流约为500500毫升。毫升。4 4心理和认知情况心理和认知情况 ：有战胜疾病的信心：有战胜疾病的信心2 护理诊断1 1生命体征的改变生命体征的改变 -与手术创伤，失血，失液有关。与手术创伤，失血，失液有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或主要表现为血压下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或降低等。降低等。2 2疼痛疼痛 -手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛
21、苦，心率及呼吸加快，血压升高等。苦，心率及呼吸加快，血压升高等。3 3清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与伤口疼痛及留置胃管有关。与伤口疼痛及留置胃管有关。主要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。主要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。4 4自理缺陷自理缺陷-与手术及置管有关。主要表现为生活与手术及置管有关。主要表现为生活不能自理。不能自理。5 5潜在的并发症潜在的并发症-腹腔内出血腹腔内出血;上消化道大出血上消化道大出血;肝性肝性脑病脑病;肺部，胸腔，腹腔和伤口感染；脾静脉，肠系膜静肺部，胸腔，腹腔和伤口感染；脾静脉，肠系膜静脉血栓的形成；肝，肾功能损坏。脉血栓的形成；肝
22、，肾功能损坏。6 6知识缺乏知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向医护人员反复咨询医护人员反复咨询。3 护理目标1病人生命体征稳定。2病人自诉疼痛减轻。3病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通畅。4病人能逐步自理。5病人无并发症。6病人能说出术后康复相关知识 4 护理措施1病情观察（1）维持心电监护：监测心率，呼吸，血压变化。观察面色较红润。无休克体征、胃内出血等症状。（2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水），为保持伤口敷料干燥，每日及时换药。（3）保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否（有腹腔内出血的发生）发生
23、内出血的发生，无内出血的发生（4）断流术后病人定时测肝功能，并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱症状。肝功：总胆红素：（正肝功：总胆红素：（正常常 值）值）直接胆红素酶法：直接胆红素酶法：（正常值（正常值）凝血酶时间延长凝血酶时间延长s（正常值（正常值s）血氨（正常值血氨（正常值）5）记录24小时出入量。每日给予白蛋白50mi,血浆200ml。（）白蛋白：（正常值）1 1保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害，因此，术后应予保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害，因此，术后应予吸氧，禁用或少用吗啡，巴比妥等损害肝脏的药物。吸氧，禁用或少用吗啡，巴比妥等损害肝脏的药物。2
24、2 卧位与活动：血压平稳可取半卧位，分流术后病卧位与活动：血压平稳可取半卧位，分流术后病人人4848小时内取平卧位或小时内取平卧位或1515度低坡卧位，避免过多活动，度低坡卧位，避免过多活动，翻身时动作宜轻柔，手术后不宜过早下床活动，一般需翻身时动作宜轻柔，手术后不宜过早下床活动，一般需卧床卧床1 1周，以防血管吻合口破裂出血。周，以防血管吻合口破裂出血。3 3指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。止肺部感染。4 4饮食护理：术后禁食，在肠蠕动恢复拔出胃管饮食护理：术后禁食，在肠蠕动恢复拔出胃管后，可给流质饮食，后逐渐改为半流质饮食或普后，可给
25、流质饮食，后逐渐改为半流质饮食或普食。断流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，蛋食。断流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，蛋白质每日摄入量不能超过白质每日摄入量不能超过3030克，避免诱发和加重克，避免诱发和加重肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。5 5发热是术后常见反应，一般在发热是术后常见反应，一般在3838度左右，度左右，2 23 3天后恢复正常。脾切除术后发热可持续天后恢复正常。脾切除术后发热可持续1 12 2周，周，体温不超过体温不超过3838度，须加以注意，做好解释工作度，须加以注意，做好解释工作。6 6防止脾切除术后静脉血栓形成防止脾切除术后静脉
26、血栓形成 术后术后2 2周内周内定期或必要时隔天复查定期或必要时隔天复查1 1次血小板计数。术后血次血小板计数。术后血小板常迅速上升，应注意观察有无肠系膜静脉小板常迅速上升，应注意观察有无肠系膜静脉血栓形成征象，表现为腹痛，腹胀，便血。如血栓形成征象，表现为腹痛，腹胀，便血。如血小板计数大于血小板计数大于6060万万，考虑给予抗凝处理，并，考虑给予抗凝处理，并注意用药前后凝血时间的变化。注意用药前后凝血时间的变化。血小板：血小板：（正常值正常值）7 7预防感染预防感染 遵医嘱使用有效抗生素，防止感遵医嘱使用有效抗生素，防止感染的发生。染的发生。8 8减少氨的产生和吸收，严防肝昏迷。断流术减少氨
27、的产生和吸收，严防肝昏迷。断流术后为减少肠道细菌量，应用非肠道吸收的抗生后为减少肠道细菌量，应用非肠道吸收的抗生素。用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持素。用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持排便通畅，促进氨自肠内排除。排便通畅，促进氨自肠内排除。9 9加强基础护理，防止三大并发症并发症加强基础护理，防止三大并发症并发症 遵医嘱翻身叩背、雾化吸入等措施。遵医嘱翻身叩背、雾化吸入等措施。5 护理评价1病人生命体征 稳定，有无腹腔积液征。2病人疼痛 减轻。3病人 掌握 有效咳嗽方法，呼吸道分泌物能 及时排出。4病人生活 达到床上自理。5病人 未发生上消化道大出血，肝性脑病等并发症。外科营养的方法目
28、前的营养支持治疗方法分为肠内营养和肠外营养。肠内营养和肠外营养。可根据病人的不同情况来选择。全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。病人所有的营养物质全部经胃肠道供给的方法称完全肠内营养或肠内营养。肠内营养的发展历史1790年管饲食物与药物进入胃内1901年十二指肠橡皮管，置于胃内，如进入十二指肠即可喂养。1957年为宇航员开发的要素肠内营养(ED）1965年应用于正常人。1973年用于腹部手术
29、后。1980年证实术后早期空肠喂养的营养效益。肠内营养在不断发展与完善中，应遵循“当胃肠道有功能时，应采用肠内营养”。肠外营养的发展历史肠外营养的发展历史:19521952年法国的外科医生年法国的外科医生Robert Aubaniac Robert Aubaniac 首先采用锁骨下静脉插管首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液。解决了用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。到上腔静脉内进行输液。解决了用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。19591959年美国哈佛医学院、布里根医院外科的年美国哈佛医学院、布里根医院外科的feancisMoorefeancisMoore首先提出热首先提出热量与氮的合适比值
30、为量与氮的合适比值为628KJ628KJ（150kcal150kcal）：）：1g1g的理论。的理论。19611961年瑞典的年瑞典的Karolinska Karolinska 医学院附属医院内科的医学院附属医院内科的ArvidWretlind ArvidWretlind 首首先制造并安全的应用静脉脂肪乳剂应用于临床。先制造并安全的应用静脉脂肪乳剂应用于临床。1967-19681967-1968年是美国费城医学院外科经动物试验、临床应用研究证实年是美国费城医学院外科经动物试验、临床应用研究证实了肠外营养临床有效性，引起了全世界的重视。了肠外营养临床有效性，引起了全世界的重视。19721972年
31、瑞典的年瑞典的Karolinska Karolinska 医学院附属医院内科应用静脉脂肪乳剂的医学院附属医院内科应用静脉脂肪乳剂的肠外营养。肠外营养。1970197419701974年美国及法国的外科医生提出了年美国及法国的外科医生提出了“人工胃肠人工胃肠”的概念。的概念。19701970年后又美国向欧洲、日本、大洋洲、中国等地区发展。年后又美国向欧洲、日本、大洋洲、中国等地区发展。19751975从静脉高营养概念转变为胃肠外营养的概念。从静脉高营养概念转变为胃肠外营养的概念。胃肠外营养的输液方式从胃肠外营养的输液方式从2020世纪世纪7070年代的中心静脉为主发展到年代的中心静脉为主发展到9
32、090年代年代常用的外周静脉和经外周中央静脉插管（常用的外周静脉和经外周中央静脉插管（PICC)PICC)。19951995年以前的肠外营养液中区发重要的氨基酸年以前的肠外营养液中区发重要的氨基酸-谷氨酰胺，谷氨酰谷氨酰胺，谷氨酰胺是保肠粘膜完整的重要物质。胺是保肠粘膜完整的重要物质。TPN的定义nTPN是指全部通过静脉途径给予病人适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。TPNTPN的治疗作用为：的治疗作用为：（1 1）维持营养、纠正负氮平衡和）维持营养、纠正负氮平衡和 低营养状态，低营养状态，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；纠正水、电解质和
33、酸碱平衡紊乱；（2 2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态；及其腺体处于休息状态；（3 3）促进瘘口闭合，降低死亡率，由于消化液瘘）促进瘘口闭合，降低死亡率，由于消化液瘘量大大减少，加上营养支持，患者全身情况好量大大减少，加上营养支持，患者全身情况好转，瘘液对瘘口周围组织的腐蚀作用减轻，炎转，瘘液对瘘口周围组织的腐蚀作用减轻，炎症逐渐减退，组织得以修复。症逐渐减退，组织得以修复。TPN适应症不能经口进食7天体内代谢处于高分解状态病人营养难以维持TPN禁忌症适合肠内营养的病人严重代谢紊乱或心功障碍需要调节和控制的病人临终病人TPN输
34、注途径周围静脉输入中心静脉输入6 出院指导出院指导出院指导1 1向病人详解疾病的原因及相关知识，指导病人及家属向病人详解疾病的原因及相关知识，指导病人及家属认识门静脉高压的症状及严重程度。门静脉高压症的外认识门静脉高压的症状及严重程度。门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害科治疗并未解决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出血征象，立即到医院就诊。血征象，立即到医院就诊。2 2指导病人合理饮食指导病人合理饮食（1 1）进食高热食物，含丰富维生素饮食。肝功能损害较）进食高热食物，
35、含丰富维生素饮食。肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（505070g/d70g/d）肝功能严）肝功能严重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入（少于重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入（少于20g/d20g/d）有腹腔积液病人限制水，钠的摄入。有腹腔积液病人限制水，钠的摄入。（2 2）饮食要有规律，少量多餐。）饮食要有规律，少量多餐。（3 3）无渣饮食：避免使用粗糙，坚硬，多刺，油炸和辛）无渣饮食：避免使用粗糙，坚硬，多刺，油炸和辛辣的食物，以免损伤食管粘膜，诱发再出血。辣的食物，以免损伤食管粘膜，诱发再出血。3活动：避免劳累和过度活动，保证充分休息。一旦出现头
36、晕，心悸，出汗等症状，应卧床休息。4保持心情舒畅，避免情绪激动，诱发出血。5注意自我保护，养成良好卫生习惯，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血，防外伤。6遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。7避免引起腹内压增高因素 如咳嗽，用力排便，提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。8指导病人定制戒烟，酒计划，认识其重要性。谢谢大家 普外二科 2011年7月3日历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出
37、现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正
38、轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空 (1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；
39、此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设 ，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报
40、的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知
41、 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的
42、贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，
43、控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行
44、方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略
45、阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A 二、近代以来交通
46、、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会
47、生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电报电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制
48、造总局的汽车江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是
49、洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略
50、中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析 例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接
