1、颅内动脉瘤治疗与护理01概述02临床表现03诊断治疗04护理01概述颅内动脉瘤颅内动脉瘤 系指脑动脉血管壁局部的异常改变而造成的局限性扩张，多发生在脑底动脉环（Willis环）,是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。01概述脑底动脉环脑底动脉环(Willis环环)l连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合l在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源l组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段01概述01概述病因病因l1.先天性动脉瘤 最为多见，占80%90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉
2、处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。l2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%18%。l.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。l.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右。01概述部位与分类部位与分类l常见部位：颈内动脉系统动脉瘤 包括颈内动脉-后交通动脉瘤；大脑前动脉-前交通动脉瘤；大脑中动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤 包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。l大小分类：小型：2.502临床表现发病机制发病机制：l动脉瘤发生后，常常进一步发展，出现动脉瘤扩大。高血压是导致动脉
3、瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。l动脉瘤的破裂实际是只有瘤壁的渗血。这种破裂与想像中的动脉瘤爆裂(如术中动脉瘤破裂)是不同的，这种情况下往往出血十分汹涌，病人常在几分钟之内陷入昏迷，因脑干受损而迅速死亡。l忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时突然发生的。l动脉瘤破裂出血后，出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血。在出血后12周，纤溶现象亢进，使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化，由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。02临床表现
4、l1.1.出血症状出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。l2.2.非出血症状非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。0
5、2临床表现HuntHunt分级（分级（原发性蛛网膜下腔出血(SAH)）l级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。l级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有、颅神经受累症状。l 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。l级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。l级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。02临床表现并发症并发症l1.脑血管痉挛l2.动脉瘤破裂出血l3.颅内压增高02临床表现脑血管痉挛脑血管痉挛l脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%5
6、0%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续1015d消退02临床表现分型分型1977年Saito等将Pool和Pott对脑血管痉挛的分类加以改良后分为3型：型：广泛而弥漫的脑血管变细，范围涉及颈内动脉、大脑中动脉与大脑前动脉的近段，血管呈线状纤细；型：广泛性或多支脑动脉的细狭，呈节段性狭窄；型：动脉细狭只限于动脉瘤的邻近动脉分支。分级分级1984年Auer将脑动脉痉挛分为3级：级：局部血管痉挛范围不到50%；级：局部血管痉挛范围超过50%；级：弥漫而广泛的血管痉挛02临床表现动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血 l颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%3
7、0%发生再出血。死亡率为20%50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。02临床表现颅内压增高颅内压增高l颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连
8、而导致交通性脑积水时。（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。03诊断治疗诊断诊断l确定有无蛛网膜下腔出血（SAH）出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。腰穿压力升高伴有血性脑脊液常是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。但颅内压很高时，腰穿要慎重进行。l确定病因及病变部位脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的
9、部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。首次造影阴性，应在34周后重复造影。CTA在一定程度上能够代替脑血管造影检查，为动脉瘤的治疗决策提供更多的资料。03诊断治疗治疗治疗l手术治疗l血管内栓塞术 l非手术治疗03诊断治疗手术治疗（手术治疗（分直接手术与间接手术两类）：l1.直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法。l2.间接手术系指结扎颈部动脉的手术
10、，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。03诊断治疗颅内动脉瘤术中模拟图颅内动脉瘤术中模拟图03诊断治疗血管内栓塞术血管内栓塞术
11、 属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。03诊断治疗支架(Stent)+线圈(Coil)03诊断治疗非手术治疗非手术治疗l颅内动脉瘤非手术治疗 主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等，适用于下述情况：病人病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅;诊断不明确需进一步检查;病人拒绝手术或手术失败;作为手术前后的辅助治疗手段。l防止再出血包括绝对卧床休息，镇痛，抗癫痫，安定剂，导泻药物使患者保持安静，避免情绪激动，抗纤
12、维蛋白溶解剂(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等);控制血压，预防及治疗脑动脉痉挛，使用钙拮抗药如尼莫地平，脑脊液引流，使用皮质类固醇药物等，用经颅超声监测颅内动脉，维持正常的脑灌注压，根据病情退热，抗感染，加强营养，维持水电解质平衡，监测心血管功能，要严密观察生命体征及神经系统体征变化，对昏迷病人需加强特殊护理。04护理心理护理心理护理l介入治疗是一种比较新的治疗方法，多数患者及其家属对此不甚了解，甚至可能抱有怀疑的态度，故容易造成紧张心理，护士应与患者及家属多沟通，说明介入治疗的目的、方法、预后、可能发生的并发症及注意事项，并说明介入治疗的安全性、重要性及优越性。请手术成功的病友介绍自身体会，使
13、患者消除焦虑、紧张及恐惧心理并积极配合治疗。介入治疗当天通知家属陪同，使患者更有安全感。04护理术前准备术前准备l1.协助患者做好术前各项检查；询问药物过敏史；皮肤准备；会阴部、双侧 腹股沟备皮；在穿刺对侧肢体建立静脉通路；留置导尿；记录患者意识、瞳孔、生命体征、肌力及足背动脉搏动情况。给予合理饮食，勿食用易导 致便秘的食物，保持大便通畅。嘱患者术前6h禁食水；保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增 加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。l2.对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。04护理
14、动脉瘤夹闭术后的护理动脉瘤夹闭术后的护理l1.严密观察生命体征，意识的变化，保持呼吸道通畅，做好各项基础护理。l2.麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道，清醒后，血压平稳者，抬高床头15 30,以利颅内静脉回流。l3.麻醉清醒后6h,无呑咽障碍方可进食少量流质饮食。以后逐渐改为软食。l4.有引流管应注意引流袋内口低于引流管出口位置，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脱出，引流液颜色由浅变深时，及时报告医生。04护理动脉瘤夹闭术后的护理动脉瘤夹闭术后的护理l5.保持BP平稳:术后BP应控制在病人基础BP水平，不可随意自行调快和调慢静脉降压药物速度。血压过高，可造成手术部位血管破
15、裂出血；BP 过低，可造成脑缺血、脑梗塞。正确应用尼莫地平，尼莫地平为钙离子拮抗剂，主要作用为扩张脑血管和增加脑供血，可有效地预防脑血管痉挛并发脑出血。用药期间注意观察不良反应，如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等，并告知病人停药后症状均会很快消失。静脉给药时，使用配备的聚乙烯导管，注意避光。使用升压药的密切观察BP变化，BP低于预定值时报告医生是否减慢尼莫地平或加快升压药泵入，其次观察穿刺点有无红肿，防止静脉炎，保持BP在120-140/80-90mmHg。04护理动脉瘤夹闭术后的护理动脉瘤夹闭术后的护理l6.避免诱发颅内压升高：进食速度不宜太快防呛咳，保持大小便通畅，
16、便秘时不要高压灌肠，应保持安静，避免情绪激动等。l7.遵医嘱静脉滴注20%甘露醇，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注要快速，250ml甘露醇在 2030分钟内滴完，应避免渗出或漏出血管外准确记录24h出入量。04护理气管插管护理气管插管护理l观察管道的插入刻度，固定好管道，保证空气湿化，室内相对湿度50%-60%。l吸痰时，用物每人一套，口腔、气管用物分开，吸痰盘每天更换，必要时随时更换。吸痰时，严格无菌操作，每次吸痰不超过15S，做到轻提、转、快、抖，吸痰前后增加吸氧浓度。病室每日消毒，限制人员探视。04护理颅内动脉瘤栓塞术后的护理颅内动脉瘤栓塞术后的护理
17、l病情观察 密切观察患者的意识、瞳孔、语言及四肢活动情况，并做好记录，维持血压在120-130mmHg/80-90mmHg,以增加脑灌注，防止脑组织缺血、缺氧。观察头痛情况，有无颅内压高。如有意识加重，恶心、呕吐、瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，及时通知医生处理。观察穿刺侧足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白，皮肤的温度是否正常。如出现肢端苍白，小腿剧烈疼痛、麻木，皮肤温度下降，可能股动脉血栓形成，及时通知医生处理。严密观察股动脉伤口敷料情况，保留动脉鞘的防止意外拔鞘，拔鞘后按压局部伤口30m，盐袋加压6h,穿刺肢体制动6h，观测足背动脉搏动，皮肤温度及末梢血运情况。l由于手术本身或栓
18、塞物质的刺激，病人可能出现较严重的头痛、呕吐，应让病人保持安静，可遵医嘱给予镇静剂和镇吐剂，并指导漱口。04护理并发症的预防并发症的预防l感染感染 感染是指由病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部炎症性疾病，而颅内感染是神经外科最常见的并发症之一，严重威胁患者的生命。其发病途径包括：血源性感染、局部扩散、直接感染、经神经感染等。所以对于颅内动脉瘤夹闭手术后的患者，临床上应密切观察患者血象、体温、有无脑膜刺激征及术区伤口情况，尽早发现伤口感染与颅内感染征兆。在更换引流装置的时候，应严格无菌操作，避免外源性原因引起颅内感染。遵医嘱按 时使用抗菌素，给予指导摄入高营养易消化
19、的饮食，以改善患者的全身营养状况，增强机体抵抗力。保持口腔清洁，防止口腔感染，每次进食后应漱口，以去除食物残渣，预防口腔感染。l癫痫癫痫 指导患者遵遗嘱口服德巴金苯妥英钠类药，并减少探视人员，保持病房安静。04护理并发症的预防并发症的预防l血管痉挛血管痉挛 保持病房安静、舒适、限制探视，避免用力 排便、情绪激动等。严密观察患者的神志、瞳孔变化及肢体活动情况。若患者出现剧烈头痛、神经功能障碍、失语、偏瘫、不同程度的意识障碍、血压下降等情况立即报告医生及时处理，尽早发现脑缺血、脑缺氧、脑血管痉挛的预兆。遵医嘱准确静脉泵入尼莫地平。术后如果发现患者出现脑血管痉挛症状，及时汇报医生，采取积极的救治措施
20、，做好相关检查。给予保持呼吸道通畅，维持氧饱和度在95%以上，保持大脑有效的灌注，防止低灌注加重大脑缺氧，造成神经功能的缺失。加强监护、严密观察，准确用药，并做好患者基础护理及专科护理。l褥疮褥疮 每12h翻身1次，避免皮肤长期受压破损，随时更换尿湿、污染的床单。04护理并发症的预防并发症的预防l脑积水脑积水 术后给与吸氧，保持呼吸道通畅，抬高床头15-30度休息，准确记录出入液体量，控制输入液量，维持水电解质平衡。遵医嘱准确应用脱水剂，并严密观察患者意识、瞳孔、生命体征，及时发现有无颅内压增高的症状。如果患者出现脑积水症状，及时汇报医生，做好术前准备，尽早行“脑室一腹腔分流手术”治疗。术后行
21、心理护理，以减轻焦虑，指导患者不可搔抓伤口，并观察伤口有无渗血、渗液情况。若患者麻醒、肛门已排气指导患者进流质饮食，同时观察有无腹痛、腹胀、腹泻等症状。l动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血 是血管内栓塞术后严重的并发症之一，多因血压波动引起，应采取措施避免一切引发血压骤升的因素。肺部并发症预防:鼓励病人咳嗽排痰，以增加肺活量并随时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。l总之，积极做好术后的观察及护理工作，可预防及减少术后感染的发生。04护理出院指导出院指导l指导患者生活要有规律，劳逸结合，保持良好 的心境，避免情绪激动，预防感冒。l禁烟酒及刺激性食物。l饮食要清淡、低脂、低盐，多食蔬菜、水果，保持大便通畅
22、。l要定期复查，以了解颅内动脉瘤介入治疗的情况，发现异常及时就诊。如有不适，建议及时去医院进行相关检查，以便对症下药。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
