1、神经外科重症监护病房2015-11-26 神经外科重症患者的镇静管理01神经外科重症镇痛和镇静的目的 0305结语02 目标疾病导向的镇静治疗04 并发症的防控CONTENTSONTENTS 镇静方案的制定010305结语02 疾病治疗导向的镇静04 并发症的防控CONTENTSONTENTS神经外科重症镇痛和镇静的目的 镇静方案的制定 谵妄谵妄 定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态识混乱状态 临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为
2、20%50%;而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%80%。躁动p 镇静剂影响意识状态的评估。p 呼吸、循环抑制。p 昏迷患者，有镇静镇痛的必要吗？张庆荣，周建新 中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(12)神经重症的镇静镇痛目的：神经重症的镇静镇痛目的：脑保护 避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡7 NoImage脑脊液脑脊液脑血流脑血流脑温脑温颅内压颅内压脑代谢脑代谢脑的内稳态要素脑的内稳态要素脑损伤患者的临床救治脑保护 脑保护的核心：维持脑氧供需
3、平衡 镇痛和镇静治疗 减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高 当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗ICU镇静镇痛的目的镇静镇痛的目的 舒适（患者舒适（患者&医护）医护）安全（患者安全（患者&医护）医护）控制颅内压控制颅内压 脑保护脑保护 亚低温亚低温 控制癫痫持续状态控制癫痫持续状态消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆。减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为（挣扎.)、人机对抗，干扰治疗，保护病人安全降低病人代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。
4、神经重症镇静镇痛的目的01镇痛和镇静的指证03 镇静的评估管理05结语02 疾病治疗导向的镇静04 并发症的防控CONTENTSONTENTS神经外科ICU需要镇静的患者 重症脑损伤患者 术后谵妄躁动病情重其他脏器需要支持的危重患者 伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、循环波动 造成颅内血流动力学改变：脑血管自动调节功能受损时，AN处理前Surface hypothermia神经重症患者的治疗性镇静 CHINA-INI ICU SAH的颅内压控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水 轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压床头
5、抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便保持气道通畅镇静镇痛控制性脑室外引流一级二级三级VIV IIIIII 阶梯式集束化治疗 甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水 二级轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压三级H-H I-II级出血收入收入ICU术前监护管理术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重 III，IV，V级管理未加重 TCD，CT腰穿，预防血管痉挛1w 转二级医院继续治疗2w出院镇静镇痛H-H III级出血收入收入ICU术前监护管理术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（
6、介入/开颅夹闭）术后评估加重 IV，V级管理未加重 TCD tiw，CT/MR预防血管痉挛10-14d 转二级医院继续治疗根据病情3w左右出院镇静镇痛镇静镇痛控制颅高压/腰穿腰池H-H IV级手术（介入手术（介入/开颅夹闭）开颅夹闭）术后评估脑积水 无脑积水TCD，CT/MR预防血管痉挛3w 转康复和高压氧 脑积水分流控制颅高压 CT环池结构清晰环池结构清晰CT环池结构不清环池结构不清腰池引流腰池引流7d脑室引流脑室引流7-12 d腰穿测压、腰池引流腰穿腰穿 腰池引流腰池引流/腰穿腰穿气管切开/空肠喂养镇静镇痛镇静镇痛强化体温管理重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成
7、部分隆德概念（隆德概念（Lund concept）降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴 降低脑代谢降低脑代谢 降低脑毛细血管静水压降低脑毛细血管静水压 维持胶体渗透压及控制液体平衡 降低脑血容量降低脑血容量 维持合适的脑灌注维持合适的脑灌注 咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两种药物的比较研究未发现显著性差异 应激水平上升应激水平上升交感神经兴奋交感神经兴奋 皮质醇皮质醇胰高血糖素胰高血糖素儿茶酚氨儿茶酚氨心排血量心排血量组织供氧组织供氧 耗氧量耗氧量心肌缺氧组织缺氧心肌缺氧组织缺氧HYPOTHERMIAPENTOBARBITALHYPERVENTILATIONOSMOTHER
8、APYSEDATIONSURGICAL DECOMPRESSIONColumbia Stepwise ICP ProtocolCPP OPTIMIZATIONCase 2 男性，48岁，车祸脑外伤3小时。意识浅昏迷至躁动。瞳孔等大，3：3mm。心率120-140次分，T 38.8度。血压18988mmHg.治疗过程 控制血压 MAP 70-100mmHg.CPP 60-80mmHg.咪唑安定加右美托咪定加冬眠盐水镇静。根据颅内压，3%NaCl 50100ml prn。控制核心温度3536度。白蛋白持续泵入，维持ALB40g/L。两周后逐渐复温。颅内压不高于20mmHg,停止亚低温及颅内压监测。
9、患者清醒。sTBI3天后10天后患者清醒，遵嘱。共识意见 1 镇静镇痛是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一镇静镇痛是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一.除了提除了提高舒适度高舒适度减轻应激反应减轻应激反应利于医疗护理操作利于医疗护理操作,脑保护是更脑保护是更为重要的作用为重要的作用.（证据级别高，推荐级别强）（证据级别高，推荐级别强）2 镇静镇痛药物是低温治疗常用的辅助药物镇静镇痛药物是低温治疗常用的辅助药物.（证据级别（证据级别高，推荐级别强）高，推荐级别强）3 大剂量镇静药大剂量镇静药,尤其是巴比妥类尤其是巴比妥类,可作为内外科治疗手段可作为内外科治疗手段无效时无效时,挽救难治性颅高压的措施挽
10、救难治性颅高压的措施.（证据级别低，推荐级（证据级别低，推荐级别弱）别弱）3 神经重症患者镇静镇痛目标 维持稳定脑灌注压,同时降低颅内压 维持脑血流动力学及自主调节 降低脑氧代谢 抗惊厥作用 神经保护作用 有利于神经系统快速评价 合理的镇静镇痛深度共识 某些情况下，躁动是颅高压的初期表现，若不加排除的应用镇静药物，将可能掩盖病情变化，延误治疗时机。对脑损伤患者应定时和及时意识评估、瞳孔监测和神经系统体检。评分和动态CT观察也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。共识意见4 重症脑损伤患者在接受镇静镇痛治疗过程中重症脑损伤患者在接受镇静镇痛治疗过程中,应建立多元化监测理应建立多元化监测理念念.当患
11、者出现意识变化时当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情尽一切可能发现颅内病情变化变化.（证据级别高，推荐级别强）（证据级别高，推荐级别强）5 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中包括意识评估量表其中包括意识评估量表(如如GCS),瞳孔观察和神经系统体检瞳孔观察和神经系统体检.应建立神经系统影像学检查标准应建立神经系统影像学检查标准.（证据级别高，推荐级别强）（证据级别高，推荐级别强）6 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规.（证据级别高，（证据级别高，推荐级别强
12、）推荐级别强）8 重症脑损伤患者不宜开展每日唤醒重症脑损伤患者不宜开展每日唤醒.停止镇痛镇静药物时，应加强停止镇痛镇静药物时，应加强监测和评估监测和评估。（证据级别低，推荐级别强）（证据级别低，推荐级别强）01镇痛和镇静的指证03 镇静方案的制定05结语02 疾病治疗导向的镇静04 并发症的防控CONTENTSONTENTS 合理化的镇静镇痛方案合理化的镇静镇痛方案一一 方案设计方案设计基于目标基于目标二二 方案实施方案实施三三 监测和调整监测和调整四四 镇静镇痛药物的撤离镇静镇痛药物的撤离 36 神经重症患者镇静镇痛评估一.镇痛治疗 非药物治疗：心理治疗，物理治疗疼痛治疗 药物治疗：阿片类镇
13、痛药，非阿片类 中枢性镇痛药，非甾体抗 炎药，局麻药镇静药物镇静药物1.1.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 苯二氮卓类苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用。药物特点咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。氯羟安定氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显
14、影响，对呼吸无抑制作用，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢。安定安定 抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。镇静药物镇静药物2.2.丙泊酚丙泊酚 丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物 特点特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静
15、脉注射痛。镇静药物镇静药物2.2.丙泊酚丙泊酚 1.1.丙泊酚具有减少脑血流量，降低颅内压丙泊酚具有减少脑血流量，降低颅内压（ICP)ICP)，降低脑氧代谢率（，降低脑氧代谢率（CMRO2)CMRO2)的作用。用于的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻颅脑损伤患者的镇静可减轻ICPICP的升高。此外，丙的升高。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。2.2.丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.11.1卡卡/ml,/ml,长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症。长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症。因为乳化脂肪易被污染，顾配置和
16、输注时应注意因为乳化脂肪易被污染，顾配置和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过无菌操作，单次药物输注时间不宜超过1212小时。小时。右美托咪定高选择性 2:1=1620:1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用3 镇静镇静、镇痛常用药物、镇痛常用药物右美托嘧啶 镇静和弱镇痛 镇静同时维持清醒，没有明显呼吸抑制 降低谵妄发生率和严重程度 有利于机械通气撤离
17、 主要缺点：可导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时。镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min右美托咪定规格：200微克/2ml45Conclution：右美托咪啶可以右美托咪啶可以显著减少阿片类显著减少阿片类药物得用量。药物得用量。1Arain SR,Anesth Analg 2004u受体阿片类药物副作用之一：增高颅内压芬太尼，吗啡艾贝宁镇静镇痛，减轻患者ICU治疗期间的痛苦感受;降低抗应激反应;减少阿片类药物
18、用量;2.神经外科重症监护(美)希迪奇.2011谨慎使用2艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药物有协同镇痛作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)1颅内压监护指导下的镇静镇痛ICP monitoring以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者 个性化药物选择个性化药物选择有无机械通气有无机械通气 无：夜晚睡眠，短时按需镇静无：夜晚睡眠，短时按需镇静 有有 镇静时间长短镇静时间长短器官功能：肝、肾、脑、心血管器官功能：肝、肾、脑、心血管年龄差异年龄差异肥胖程度肥胖程度49
19、 a 镇静时长镇静时长预计镇静时长：预计镇静时长：72hr：丙泊酚、咪唑安定：丙泊酚、咪唑安定长时镇静：长时镇静：初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换当已使用药物出现耐受时，更换50 b血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学 稳定者：稳定者：镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不稳定者：不稳定者：镇痛：芬太
20、尼镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定镇静：咪唑安定51 C 器官功能器官功能肾功能不全者肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼镇痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚肝功能不全代谢障碍（减量）肝功能不全代谢障碍（减量）镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚神经系统功能不全（有意识评价必要时）神经系统功能不全（有意识评价必要时）镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托咪定镇静：丙泊酚、右美托咪定52药物联用 合理方案的实施合理方案的实施快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度）快速控制：负荷量（快速静脉推注）可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷
21、量的多少调整初始维持量维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整54镇静镇痛的撤离以前指南推荐以前指南推荐大剂量或大剂量或大约超过大约超过7天持续应用阿片类镇痛药天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类、苯二氮卓类药物以及药物以及丙泊酚丙泊酚治疗后，应考虑撤治疗后，应考虑撤药药后后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量给药剂量以防止发生戒断症状（以防止发生戒断症状（B级级）方方 法法镇静或镇痛药：每日按镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减剂量递减目目 的的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发
22、生理想的镇静药 无呼吸抑制无呼吸抑制 具有镇痛作用具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力和可唤醒和可唤醒 抗焦虑抗焦虑 血液动力学平稳血液动力学平稳 起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积 给药方便 价格便宜镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒 39 neurosurgical patients6 patients23 patientsp右美托咪定在TBI患者中镇静、镇痛相对安全、有效。p应用过程中，患者平均
23、CPP增高，而平均ICP减低。p达到目标镇静水平时，右美托咪定所需剂量相对较高，最高可达2.5 mg/kgh。相关研究少观察性研究为主病例有限非严谨设计01镇痛和镇静的指证0305结语02 疾病治疗导向的镇静04 并发症的防控CONTENTSONTENTS 镇静方案的制定过度镇静肺不张和肺部感染BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragmBIPAP 无SBBIPAP+SB镇静和镇痛的危险.过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形
24、成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症镇静镇痛质量控制镇静镇痛质量控制 在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。最小的毒副作用和最佳的效价比。知己知彼 了解各种药物的副作用，镇静镇痛过程中可能出现的并发症 熟练掌握本病房常用药物相关并发症的处理：呼吸、循环、消化、免疫、神经肌肉、代谢、肾功能、凝血01镇痛和镇静的指证03 镇静的评估管理05结语02 疾病治疗导向的镇
25、静04 并发症的防控CONTENTSONTENTS镇静镇痛刻不容缓恰当实施-趋利避害p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
