1、安徽省立医院重症医学科安徽省立医院重症医学科 周树生周树生Series PPT of Intensive care unit（20141015）20142014年年6 6月月2929日，广州出现首例本地感染登革热病例日，广州出现首例本地感染登革热病例p 广州登革热病例“爆发”式增长疫情十年来最重；p 截至2014年9月25日零时，今年广东省共有18个地级以上市报告登革热临床诊断和实验室确诊病例8273例，累计病例数较去年同期上升1341.29%；p 广东省卫生计生委发布登革热疫情通报，10月19日全省报告新增登革热病例583例，其中广州新增病例428例，为9月22日（当天报告发病424例）以来
2、将近一个月来发病最少的一天。截至10月20日零时，今年全省共有20个地级市累计报告登革热病例38076例。124124个国家超过个国家超过3636亿登革热风险人群亿登革热风险人群,每年每年5 5亿人感染亿人感染9.69.6千万有临床表现，千万有临床表现，1 1千万登革热（千万登革热（DFDF），），2 2百万登革出血热（百万登革出血热（DHFDHF）每年每年2 2万以上死于登革出血热和登革休克综合征万以上死于登革出血热和登革休克综合征N Engl J Med.2012 Apr 12;366(15):1423-32.全球登革热风险评估全球登革热风险评估登革热登革热-全球最重要的蚊传疾病全球最重要
3、的蚊传疾病每年上报至每年上报至WHOWHO的登革热与严重登革病例平均数的登革热与严重登革病例平均数(1955-2007)(1955-2007)与近年病例数与近年病例数(2008-2010).(2008-2010).n过去50年来，登革热发病率增加30倍。n每年超过100个国家流行n新增感染约5千万至1亿(WHO,2012）患者和隐性感染者为主要传染源，患者和隐性感染者为主要传染源，未发现健康带病毒者。未发现健康带病毒者。患者在发病前患者在发病前68小时至病程第小时至病程第5天天，具有明显的病毒血症，可使叮咬伊蚊，具有明显的病毒血症，可使叮咬伊蚊受染。受染。流行期间，轻型患者数量为典型患者的流行
4、期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的倍，隐性感染者为人群的1/3。流行病学流行病学传染源传染源p伊蚊，已知12种伊蚊可传播本病，但最主要的是埃及伊蚊和白纹伊蚊。p广东、广西多为白纹伊蚊传播，而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地区以埃及伊蚊为主。p伊蚊只要与有传染性的液体接触一次，即可获得感染，病毒在蚊体内复制，8-14天后即具有传染性，病毒在蚊体内繁殖，至少可存活30天甚至终生。具有传染性的伊蚊叮咬人体时，即将病毒传播给人。p因在伊蚊的卵巢中检出登革病毒颗粒，推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。流行病学流行病学传播媒介传播媒介埃及伊蚊埃及伊蚊1.埃及伊蚊是一种中小型黑色蚊种，有
5、银白色斑纹；埃及伊蚊是一种中小型黑色蚊种，有银白色斑纹；2.埃及伊蚊是具银白斑纹、跗节有白环的深褐或暗黑蚊虫。中胸盾片两侧是埃及伊蚊是具银白斑纹、跗节有白环的深褐或暗黑蚊虫。中胸盾片两侧是1对长柄镰刀对长柄镰刀形白斑，埃及伊蚊其间有形白斑，埃及伊蚊其间有1对金黄色纵条，形成一弦琴状花纹。对金黄色纵条，形成一弦琴状花纹。白纹伊蚊白纹伊蚊白纹伊蚊也是具银白斑纹、跗节有白环的暗黑或黑色蚊虫。中胸盾片有一中央银白纵条白纹伊蚊也是具银白斑纹、跗节有白环的暗黑或黑色蚊虫。中胸盾片有一中央银白纵条白纹伊蚊翅基前有一簇银白宽鳞簇白纹伊蚊翅基前有一簇银白宽鳞簇。夏季夏季9-159-15天完成一代生活史天完成一代
6、生活史流行病学流行病学易感人群易感人群p人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。p感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。登革热病例年龄分布全球埃及伊蚊地理适应性分布情况全球登革热及登革出血热发病分布情况中国埃及伊蚊地理分布情况中国白纹伊蚊地理分布情况广东省历年疫情概况广东登革热发病月份分布广东登革热发病月份分布 1990-2013广东省广东省20132013年登革热病例发病时间分布图年登革热病例发病时间分布图广东省广东省20132013年本地病例发病时间分布图年本地病例发病时间分
7、布图登革热(dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。登革热概况登革热概况n登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒。不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活。n可分为4个血清型(,)（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4）。n4型之间有交叉反应。登革热病原学登革热病原学 登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症)，然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释
8、出于血流中，引起第二次病毒血症。登革热发病机制登革热发病机制体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，出血倾向。登革热发病机制登革热发病机制潜潜伏期伏期：人感染病毒人感染病毒约约3-143-14天天(通常通常5-85-8天天)后后发发病前一天至第五病前一天至第五天天为为病毒血症期病毒血症期病毒在蚊病毒在蚊体体內內大量增殖大量增殖8-128-12天天后后可可传给传给人人带带毒毒伊伊蚊蚊终终生带生带病毒病毒健康人健康人开开始始发发病病n典型登革热n轻型登革热n重型登革热n登革出血热与登革休克综
9、合征登革热临床分型登革热临床分型p登革热的潜伏期一般为315天，多数58天。p登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。p典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。登革热临床表现登革热临床表现p急性发热期急性发热期 患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。登革热临
10、床表现登革热临床表现p急性发热期急性发热期 急性发热期一般持续27天。于病程第36天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。登革热临床表现登革热临床表现p极期极期 部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常出现在疾病的第38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。登革热临床表现登革热临床表现p极期极期 在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以
11、及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。登革热临床表现登革热临床表现p极期极期 少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。登革热临床表现登革热临床表现p恢复期恢
12、复期 极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。登革热临床表现登革热临床表现登革热实验室检查登革热实验室检查 n白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，4-5天至最低，至退热后1周才恢复正常。n1/2-3/4病例血小板减少。登革热血清学检查登革热血清学检查 n补体结合试验1/32为阳性。n红细胞凝集抑制试验1/1280者有诊断意义。n双份血清抗体滴度有4倍以上升高者可明确诊断。（一）高危人群（一）高危人群n二次感
13、染患者；n伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；n老人或婴幼儿；n肥胖或严重营养不良者；n孕妇重症登革热的预警指征重症登革热的预警指征（二）临床指征（二）临床指征n退热后病情恶化；n腹部剧痛；n持续呕吐；n血浆渗漏表现；n嗜睡，烦躁；n明显出血倾向；n肝肿大2cm；n少尿。重症登革热的预警指征重症登革热的预警指征（三）实验室指征（三）实验室指征n血小板快速下降；nHCT升高。重症登革热的预警指征重症登革热的预警指征登革热诊断要点登革热诊断要点 n流行病学资料流行病学资料n发病前15天的活动情况，有否去过流行区n蚊虫叮咬史n临床特征临床特征n突
14、然起病，发热，“三痛三红”，皮疹n实验室检查实验室检查 n白细胞、血小板下降n实验室确诊：血清特异性IgM阳性n恢复期IgG比急性期有4倍增长n分离到病毒或特异性抗原常见的事情：延误诊断n病例发现晚，平均一周时间才确诊n登革热早期临床表现非特异，容易发生误诊、漏诊n常常误诊为上感、过敏性皮疹n极期因白细胞和血小板计数下降又容易误诊为血液病而收治到血液科法律的要求：q各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检疫机构执行职务的医务人员在诊断登革热病例（疑似、临床或实验室诊断病例）后24小时内填写报告卡网络直报登革热报告登革热报告登革热鉴别诊断登革热鉴别诊断 n与流感、麻疹、猩红热、n恙虫病、钩体病
15、、伤寒、n流行性出血热及败血症等相鉴别。控制措施控制措施-传染源管理传染源管理p救治病人救治病人急性期病人是主要传染源，要求做到早诊断、早报告、早隔离、早就地在有条件机构治疗。p患者救治及隔离患者救治及隔离疑似、临床诊断或实验室确诊病例治疗、卧床休息地点要做好灭蚊防蚊工作。有条件的，或重症病人要住院治疗并做好防蚊隔离。病例隔离期限从发病日起不少于5天并热退24小时以上。控制措施控制措施-传染源管理传染源管理p防蚊隔离要求防蚊隔离要求隔离室应有防蚊措施，如纱窗、纱门（网）、蚊帐，发热病人可用杀虫剂浸泡蚊帐；或在住处喷洒击倒杀虫剂或滞留杀虫剂。并在隔离室周围100米范围内每周杀灭伊蚊成蚊和随时清除
16、伊蚊孳生地。p样品采集样品采集及时采集病人（疑似病人）血清，急性期（发病5天内）与恢复期血液3-5ml送检登革热。暴发疫情，病例较多时，应就地设置临时隔离治疗点，做好灭蚊防蚊工作。尽量避免远距离就医，减少传播机会，降低病死率。控制措施控制措施-切断传播途径切断传播途径p紧急喷药紧急喷药-杀灭成蚊：杀灭成蚊：疫点范围：包括病家及楼宇，疫情处理的前3日每日一次灭蚊，之后每3-5天开展一次灭蚊。疫区范围：开始与疫点同步处理1次后，再根据蚊虫监测结果考虑是否再进行处理。控制措施控制措施-切断传播途径切断传播途径p清除伊蚊孳生地清除伊蚊孳生地-控制幼虫：控制幼虫：在疫点周围半径100米范围内开展清除伊蚊
17、孳生地工作。根据在本地传播风险，结合蚊媒监测情况，在疫区范围内开展紧急蚊媒控制工作。控制措施控制措施-保护易感人群保护易感人群p健康教育健康教育 登革热的发生、传播、早期症状、危害及防治等基本知识，防蚊、灭蚊的知识和方法 p形式：形式：宣传册、宣传画、宣传栏、电视、广播宣传、知晓率调查p做好个人防护：做好个人防护：进入疫区人员使用驱避剂，住处设有纱门、纱窗等防蚊用品候选疫苗候选疫苗方法方法进展进展Chimerivax dengue17D为骨架的嵌合疫苗3期临床LAV传统减毒疫苗2期临床TV Vaccine formulations定向突变/缺失 疫苗1期临床DENVaxD2 PD53为骨架嵌合疫苗1期临床DEN-80E昆虫细胞表达E蛋白1期临床D1ME-VR-PprM-E基因的DNA疫苗1期临床灭活疫苗灭活疫苗全病毒灭活临床前病毒样颗粒病毒样颗粒重组亚病毒单位临床前亚单位疫苗亚单位疫苗Domain III,prM/E,NS1临床前病毒载体疫苗病毒载体疫苗腺病毒载体、单复制临床前控制措施控制措施-保护易感人群保护易感人群登革热小结登革热小结n骤起发热、头痛、骨关节肌肉疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞及血小板显著减少是登革热早期的特征性临床表现，可作为早期临床诊断的依据 n有以上症状体征的，请注意询问流行病学史n确诊需依靠病毒分离和血清学检查
