1、二级妇幼保健院评审标准介绍二级妇幼保健院评审标准介绍妇幼保健院评审标准培训班国家级专家组妇幼保健院评审标准培训班国家级专家组 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 张主任张主任二级妇幼保健院评审标准介绍妇幼保健院评审标准培训班国家级专家主要内容10/8/20222主要内容1 0/2/2 0 2 2 210/8/20223评审标准与特点评审标准与特点11 0/2/2 0 2 2 3 评审标准与特点110/8/202241 0/2/2 0 2 2 4标准设置 第一章至第五章，用于对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。第六章监测指标，用于对妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与
2、追踪评价。10/8/20225标准设置第一章至第五章，用于对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼各章节的条款分布10/8/20226章章节节标准标准细则细则CBA核心核心一一3 3141421212121212119192 2二二9 9313138383838383838384 4三三29291451453613613613613443442752752121四四8 8292940404040363620204 4五五1111555583838383838381817 7六六6 63030合计合计666630430454354354354352252243343338381-51-5章合章合计计60
3、602742745435435435435225224334333838各章节的条款分布1 0/2/2 0 2 2 6 章节标准细则C B A 核心评审标准的内容10/8/20227评审标准的内容1 0/2/2 0 2 2 710/8/202281 0/2/2 0 2 2 8第六章 日常统计学评价指标 一、一、辖区保健管理指标辖区保健管理指标 二、机构运行基本监测指标二、机构运行基本监测指标 三、住院患者医疗质量与安全监测指标三、住院患者医疗质量与安全监测指标 四、特定病种质量监测指标四、特定病种质量监测指标 五、合理用药监测指标五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控
4、制质量监测指标10/8/20229第六章 日常统计学评价指标一、辖区保健管理指标1 0/2/2 0二级设为可选的条款 3.4.2.5 规范使用与管理肠道外营养疗法。3.4.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。3.9.4开展产前诊断技术的机构和人员要符合产前诊断技术管理办法等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求 3.14.2设置新生儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。3.27.2.5 制剂的配制与使用符合有关规定。3.27.2.6有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。3.27.7.9病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。3.27.7
5、.13有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。3.27.10.3输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。3.28.3.3电子病历符合电子病历基本规范。10/8/202210二级设为可选的条款 3.4.2.5 规范使用与管理肠道外新评审标准制定 总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验 借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验 参考已颁布的医院评审标准 结合妇幼保健机构自身特点10/8/202211新评审标准制定总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验1 0/2新评审标准的方针 评审的方针以评促建以评促改评建并举重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以妇女儿童健康为中心1
6、0/8/202212新评审标准的方针评审的方针1 0/2/2 0 2 2 1 2妇幼保健机构发展模式呈现差异化1.以临床为主型-专科医院模式 脱离了公共卫生的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。2.纯保健型-纯公共卫生机构 其运行轨迹趋于行政化，衍生出一级卫生行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专业服务机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。3.临床+保健型 机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。妇幼保健机构发
7、展模式呈现差异化1.以临床为主型-专科医问题和困惑 机构运行：普遍存在以医养防的现象重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向 服务提供：传统的医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童的健康需求诸多影响妇女儿童健康的问题未得到重视 资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇幼保健机构始终未列入国妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！家建设计划！14问题和困惑机构运行：1 4原因分析认识误区：-保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院内的门诊与住院服务均划为临床服务管理误区
8、：-保健与临床分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式发展误区：-盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源原因分析认识误区：新评审标准的特点 强调落实妇幼保健机构功能定位保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式坚持妇幼卫生工作方针强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务10/8/202216新评审标准的特点强调落实妇幼保健机构功能定位1 0/2/2 0 2新评审标准的特点 全面评价妇幼保健机构的职能任务 一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求另一
9、方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责10/8/202217新评审标准的特点全面评价妇幼保健机构的职能任务1 0/2/2 0新评审标准的特点 突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色全生命周期和三级预防的理念以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理突出以妇女儿童健康为中心从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、设备设施等各方面体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务10/8/202218新评审标准的特点突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色1 0新评审标准的特点 强调妇
10、幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水平强化妇幼保健机构服务质量持续改进对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细化和评价以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点引导妇幼保健机构以“大保健”的思维，以“妇女儿童健康为中心”的理念，通过推进内部业务部门改革重组规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交流融合引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量管理工具，及时发现问题并持续改进10/8/202219新评审标准的特点强调妇幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水10/8/202
11、220按保健与临床定功能按保健与临床定功能三大保健一级病因预防一级病因预防二级三早预防二级三早预防三级临床预防三级临床预防围产保健围产保健孕前咨询、孕孕前咨询、孕期保健、正常期保健、正常住院分住院分高危孕产妇高危孕产妇筛查及处理筛查及处理病理产科处理，产病理产科处理，产科相关的并发症处科相关的并发症处理等理等妇女保健妇女保健生理卫生保健、生理卫生保健、婚前咨询、妇婚前咨询、妇女常见多发病女常见多发病健康教育等健康教育等妇女病筛查妇女病筛查及诊治及诊治妇女诊治、如妇女妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征两癌绝经期综合征干预等干预等儿童保健儿童保健新生儿喂养指新生儿喂养指导、咨询与指导、咨询与指导、早
12、期发育导、早期发育促进等促进等儿童病生长发儿童病生长发育检测及诊治育检测及诊治儿童疾病诊治、脑儿童疾病诊治、脑瘫儿康复瘫儿康复1 0/2/2 0 2 2 2 0 按保健与临床定功能三一级病因预防二级三10/8/202221按三级预防理论定功能按三级预防理论定功能三大保健一级病因预防一级病因预防二级三早预二级三早预防防三级临床预防三级临床预防围产保健围产保健孕前咨询、孕期孕前咨询、孕期保健、正常住院保健、正常住院分分高危孕产妇高危孕产妇筛查及处理筛查及处理病理产科处理，产科相病理产科处理，产科相关的并发症处理等关的并发症处理等妇女保健妇女保健生理卫生保健、生理卫生保健、婚前咨询、妇女婚前咨询、妇
13、女常见多发病知识常见多发病知识健康教育等健康教育等妇女病筛查妇女病筛查及诊治及诊治妇女诊治、如妇女两癌妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等绝经期综合征干预等儿童保健儿童保健新生儿喂养指导、新生儿喂养指导、营养咨询与指导、营养咨询与指导、早期发育促进等早期发育促进等儿童病生长发儿童病生长发育检测及诊治育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿儿童疾病诊治、脑瘫儿康复康复1 0/2/2 0 2 2 2 1 按三级预防理论定功能三一级病因预防二级孕前孕前孕期孕期产时产时产后产后婚前婚前婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期学龄期学龄期青春期青春期成年期成年期更老更老年期年期新生儿期新生儿期儿童保健围产保健妇女保健从生命起
14、点开始，围绕妇女儿童全生命周期从生命起点开始，围绕妇女儿童全生命周期孕前孕期产时产后婚前婴儿期幼儿期学龄期青春期成年期更老新生儿孕孕产产保保健健部部婚前保健婚前保健孕妇学校孕妇学校孕前保健孕前保健孕期体检与健康孕期体检与健康管理管理孕期营养孕期营养高危妊娠的筛查和高危妊娠的筛查和管理管理产前筛查与诊断产前筛查与诊断母乳喂养促进母乳喂养促进产产 科科产后保健产后保健孕产保健部婚前保健孕妇学校孕前保健孕期体检与健康管理孕期营养儿儿童童保保健健部部儿童体检与健康管理儿童运动体质儿童营养儿童认知心理儿童预防接妇妇女女保保健健部部妇科内分泌妇科内分泌妇女体检与健康管理妇女体检与健康管理妇女营养妇女营养计
15、划生育计划生育乳腺保健乳腺保健盆底康复盆底康复妇科妇科妇女保健部妇科内分泌妇女体检与健康管理妇女营养计划生育乳腺保县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南 1.孕产保健部。基本科室主要包括：（1）孕产保健科：包括群体保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、医学遗传咨询与产前筛查、产后保健等业务内容（2）产科:分娩期保健 2.儿童保健部。基本科室主要包括：（1）儿童保健科：包括群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、儿童营养与喂养、儿童心理卫生、儿童五官保健、高危儿管理、儿童康复等业务内容（2）儿科：包括儿科、新生儿科、中医儿科等业务内容10/8/202226县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南1.孕产
16、保健部。基本科室县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南 3.妇女保健部。基本科室主要包括：（1）妇女保健科：包括群体保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健等业务内容（2）妇科：包括妇科、中医妇科等业务内容 4.计划生育技术服务部。基本科室主要包括：（1）计划生育指导科（2）计划生育技术服务科：包括计划生育咨询指导、计划生育手术服务和男性生殖健康等业务内容（3）避孕药具管理科10/8/202227县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南3.妇女保健部。基本科室常见问题 孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科与保健部的关系 四大部主任谁来担任？四大部内的科室如何定？四大部内部如何运行？如何体现
17、保健与临床相结合？10/8/202228常见问题孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科与保健新评审标准的特点 考核重点在质量持续改进质量管理体系是否健全：护理、药事、院感等是否有管理：诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学：信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果：局部、整体10/8/202229新评审标准的特点考核重点在质量持续改进1 0/2/2 0 2 2 2 910/8/202230标标准准的的一一二二三三四四以保健为中心以保健为中心辖区管理辖区管理妇幼健康妇幼健康服务服务质量质量安全安全满意度坚持工作方针坚持工作方针明确功能定位明确功能定
18、位合理规划布局合理规划布局优化整合资源优化整合资源1 0/2/2 0 2 2 3 0 标准的一二三四以保健为中心辖区管理妇幼等级评审需要树立的几个理念 树立“三个转变、三个提高”的理念实现规范化、精细化、标准化、科学化管理10/8/202231等级评审需要树立的几个理念树立“三个转变、三个提高”的理念“三个转变”到“三个提高”的理念10/8/202232发展方式上发展方式上投资方向上投资方向上管理模式上管理模式上规模扩张到规模扩张到质量效益质量效益粗放管理到粗放管理到精细管理精细管理建设到分配建设到分配提高效率提高效率提高待遇提高待遇提高质量提高质量三个转变三个转变三个提高三个提高“三个转变”
19、到“三个提高”的理念1 0/2/2 0 2 2 3 2 发展方等级评审需要树立的几个理念 树立树立“以患者为中心以患者为中心”的理念的理念关注服务对象的就诊感受、就医体验、权益保护关注服务对象的就诊感受、就医体验、权益保护 树立树立“常态化常态化”和和“持续改进持续改进”的理念的理念根本改变根本改变“忙一阵子，对付一下子忙一阵子，对付一下子”的短期行为，从的短期行为，从注重结果到注重过程，以问题为导向的持续改进注重结果到注重过程，以问题为导向的持续改进10/8/202233等级评审需要树立的几个理念树立“以患者为中心”的理念1 0/2等级评审需要树立的几个理念 树立信息化管理的理念树立信息化管
20、理的理念以定量数据为依据，科学、精细、准确、客观、真实、以定量数据为依据，科学、精细、准确、客观、真实、全面评估医院运行情况，为医院管理与决策的持续发全面评估医院运行情况，为医院管理与决策的持续发展提供循证依据展提供循证依据 树立科学管理的理念树立科学管理的理念学会利用质量管理工具查找分析问题背后的系统、体学会利用质量管理工具查找分析问题背后的系统、体制、管理、运行的漏洞和缺陷，从医院整体层面解决制、管理、运行的漏洞和缺陷，从医院整体层面解决质量安全的保障体系和可持续发展质量安全的保障体系和可持续发展10/8/202234等级评审需要树立的几个理念树立信息化管理的理念1 0/2/2 0条款的表
21、现方式发生了变化 不是千分制，而是C、B、A层次表示10/8/202235条款的表现方式发生了变化不是千分制，而是C、B、A 层次表示1条款类型 基本条款：适用于所有二级妇幼保健院 核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的关键条款 可选条款：受到区域卫生资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目10/8/202236条款类型基本条款：适用于所有二级妇幼保健院1 0/2/2 0 2 2评审结果判定 部分条款：体现PDCA10/8/202237ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改
22、有持续改进进成效良好，有成效良好，有监管有结果监管有结果有机制，且有机制，且能有效执行能有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无 部分条款：体现达标要求的不同程度评审结果判定部分条款：体现P D C A 1 0/2/2 0 2 2 3 7 A B全员掌握PDCA的思维方式10/8/202238全员掌握P D C A 的思维方式1 0/2/2 0 2 2 3 810/8/202239 P P：写你所做写你所做 D D：做你所写：做你所写 C C：检查你做过的：检查你做过的 A A：纠正你做错的：纠正你做错的1 0/2/2 0 2 2 3
23、 9 P：写你所做评审结果判定 评价打分10/8/202240【C】指标【B】符合“C”，并 【A】符合“B”，并 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求评审结果判定评价打分1 0/2/2 0 2 2 4 0【C】指标 评审结果判定项目类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%10/8/202241评审结果判定项目第一章至第五章标准条款核心条款C 级B 级A 级C评审方式发生变化10/8/202242妇幼保健机构社会评价
24、书面评价现场评价医疗保健信息统计评价多维度、定性与定量结合评审方式发生变化1 0/2/2 0 2 2 4 2 妇幼保健机构社会评价书书面评价 评审申请材料 不定期重点评价结果及整改情况报告 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目10/8/202243书面评价评审申请材料1 0/2/2 0 2 2 4 3医疗信息统计评价 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价保健院绩效 省
25、级卫生行政部门规定的其他内容和项目10/8/202244医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息1 0/2/2社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目10/8/202245社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果1 0/2/2 0 2 2现场评价 妇幼保健院基本标准符合情况 评审标准符合情况 围绕以服务对象为中心开展各项工作的情况 省级卫生行政部门规定的其他内容10/8/202246现场评价妇幼保健院基本标准符合情况1 0/2/2 0 2 2 4 6现场评价 包括资料查阅、调
26、查访谈、实地访视、追踪检查、抽查考核五种基本方式 从科室或服务对象切入，通过设计的流程既检查保健院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性10/8/202247现场评价包括资料查阅、调查访谈、实地访视、追踪检查、抽查考核 资料查阅（寻求佐证）：通过查阅各个部门所提供的文档、病历及工作记录等文件资料来评价受评对象是否满足某一标准条款要求的方法 调查访谈：了解员工对某一制度、流程、职责、工作情况等的知晓程度，或专业知识的掌握情况对员工或患者等诊治过程中形成的结果进行溯源，如技能培训是否到位、知识结构是否合理、诊治流程是否合理合规、沟通方式
27、和最终结果如何等通过听取患者对就诊过程中所感受到的各种服务的评价，判断整个受评机构运行中各种管理措施落实程度10/8/202248现场评价常用方式资料查阅（寻求佐证）：1 0/2/2 0 2 2 4 8 现场评价常用方式现场评价常用方式 实地访视：现场的勘查活动，主要用于评价设备设施、功能区域的划分、标识、上墙文件等是否符合标准要求 追踪检查：个案追踪：调查就诊者在接受治疗、护理或服务过程中的实际就诊经历系统追踪：选择在医院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准与数据进行追踪检查与评价 抽查考核（现场模拟操作）：随机抽查员工考查其对某一知识的掌握情况10/8/2022
28、49现场评价常用方式实地访视：1 0/2/2 0 2 2 4 9现场评价-追踪检查 个体追踪（个案追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）深入临床了解医务人员如何照护患者 剖析保健院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患，而非单一科室 个案追踪+系统追踪（互为信息来源）10/8/202250现场评价-追踪检查个体追踪（个案追踪）1 0/2/2 0 2 2 5 0个案追踪 选择病例（病案首页、监测数据等）追踪服务对象在保健院内的路径 重点科室/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况 追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理 发现各相关环
29、节中潜在的问题 了解与评价保健院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、监管、效果评价10/8/202251个案追踪选择病例（病案首页、监测数据等）1 0/2/2 0 2 2 5系统追踪 选择在保健院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准与数据进行追踪检查与评价 系统追踪常用于保健院感染、用药管理、质量与安全改进、设备安全、培训等 贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调 各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调 发现各环节中潜在的问题10/8/202252系统追踪选择在保健院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共追踪方法的特点追踪方
30、法的特点 以服务对象为中心 随机抽样 深入一线 横向纵向结合 关注团队协作 多向评估10/8/202253追踪方法的特点以服务对象为中心1 0/2/2 0 2 2 5 310/8/2022541 0/2/2 0 2 2 5 4检查方法追踪法10/8/202255检查方法追踪法1 0/2/2 0 2 2 5 5检查方法 人（服务者、服务对象）服务者：资质、授权、人员配备；技能；培训；绩效管理、信息化技术使用服务对象：对诊疗方案的理解和选择；健康教育；诊治风险防护；随访和预约诊疗服务 机（设施、设备、消防）摆放、校准、日常护理、信息管理程度、应急调配、消防设备和设备的日常巡检和培训，废旧设备回收
31、料（耗材、药品、血及血制品、危险品）标志、购销、储存、备用；有效期；出现问题的追溯；满足应急；抢救车或病区药品储备或更新是否规范；使用监管；信息化支持10/8/202256检查方法人（服务者、服务对象）1 0/2/2 0 2 2 5 6检查方法 法（法律法规）配套制度建立、更新和修订；对常规和指南的依从性及执行程度 环（医院环境）各种标识；隐私保护；危险提示；防护措施；医疗废物；急诊通道、消防通道；环境清洁l测（监控方式）管理工作记录；PDCA等质量工具使用；监测指标、统计数据使用；取得成效的数据结果和文字资料10/8/202257检查方法法（法律法规）1 0/2/2 0 2 2 5 7政策如
32、何规定?流程是什么?执行成效如何?危险点是什么?做了什么来降低风险p 危险点是什么?p 做了什么来降低风险p 执行成效如何?p 政策如何规定?p 流程是什么?10/8/202258评审思维逻辑的转变政策如何规定?危险点是什么?1 0/2/10/8/202259标准落实（创建）标准落实（创建）21 0/2/2 0 2 2 5 9 标准落实（创建）2标准落实难点 组织架构及运行模式调整四大部及内设科室建立保健与临床独立 保健与临床融合 评审标准的要求融入到日常工作中：规范性文件制定、培训、落实写你所做，做你所写，记你所做 质量管理工具的应用10/8/202260标准落实难点组织架构及运行模式调整1
33、 0/2/2 0 2 2 6 0等级医院创建的新路径 全员参与全员参与统一思想，转变理念、提高认识；凝心聚力、查找不统一思想，转变理念、提高认识；凝心聚力、查找不足、持续改进，提高服务品质足、持续改进，提高服务品质 全面学习全面学习将评审工作与日常工作相结合，学习标准、理解标准、将评审工作与日常工作相结合，学习标准、理解标准、掌握标准、应用标准、落实标准掌握标准、应用标准、落实标准 全系统改进全系统改进打破各自为阵的壁垒，克服孤岛式工作习惯，切实改打破各自为阵的壁垒，克服孤岛式工作习惯，切实改进进“以自己工作为中心以自己工作为中心”的状态，真正做到以的状态，真正做到以“患者患者为中心为中心”的
34、工作模式的工作模式10/8/202261等级医院创建的新路径全员参与1 0/2/2 0 2 2 6 1等级医院创建的新路径 做好四个维度准备做好四个维度准备落实评审标准常态化，从单一现场评价扩展到常规的落实评审标准常态化，从单一现场评价扩展到常规的自我评价、信息统计评价和社会评价自我评价、信息统计评价和社会评价 建立院内的内审员队伍建立院内的内审员队伍让创建工作落地，让创建工作渠道畅通，使评审工作让创建工作落地，让创建工作渠道畅通，使评审工作常态化常态化10/8/202262等级医院创建的新路径做好四个维度准备1 0/2/2 0 2 2 6 2模拟评审持续改进系统提升组织开展 演练开展院内 追
35、踪访查完善标准 作业程序落实现场 作业规范制定规章 制度完善质量 管理体系建立数据 收集系统组织评审 架构评审条款 分工建立进度 追踪机制教育培训第一阶段第一阶段评审准备期评审准备期第二阶段第二阶段标准制定期标准制定期第三阶段第三阶段流程规范期流程规范期第五阶段第五阶段现场模拟期现场模拟期第四阶段第四阶段落实演练期落实演练期等级评审自评阶段准备步骤模拟评审组织开展完善标准制定规章组织评审第一阶段第二阶段第三等级评审迎评过程10/8/202264监督检查整改提高系统分析、持续改进制定方案申请评审解读标准 领导决心 全员参与 核心团队 协作改进基本条件要点！（保健院、部门、科室）PCAD等级评审迎
36、评过程1 0/2/2 0 2 2 6 4 监督整改提高系统分析、一、宣传发动、提高认识 院领导亲自动员！注意点：加大宣传力度：网页、橱窗、标语、知识比赛等，营造氛围三统一：思想统一！方向统一！行动统一！一、宣传发动、提高认识院领导亲自动员！评审准备工作 成立领导小组及内审员队伍 标准学习：1个月 任务分工 第一次自查、问题改进 规章制度、诊疗规范、操作常规、岗位职责等文件补充、完善：2-3月 培训、宣传、实施、检查 第二次自查、问题改进10/8/202266评审准备工作成立领导小组及内审员队伍1 0/2/2 0 2 2 6 6评审准备工作 第三次自评、问题改进 根据情况决定自评次数 最后一次自
37、评：符合标准要求 提交申请报告 迎检工作安排（5S管理、场地、人员）10/8/202267评审准备工作第三次自评、问题改进1 0/2/2 0 2 2 6 7健全机构促落实开展培训到全员明确责任至科室以评促建强内涵二、周密部署，积极准备 按妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见与各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南调整内部业务科室健全机构促落实二、周密部署，积极准备按妇幼健康服务机构标准凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进、记录凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制10/8/202269凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进1、健全机构促落实
38、 领导小组：计划、决策；院长挂帅、主管院长负责，职能部门全参与 办 公 室：部署、协调；2-3人脱产，职能部门为骨干 科室小组：实施、改进；科主任负责、护士长协助，科室质控小组全面运行 内 审 员：自建、自查；协助科主任进行创建工作1、健全机构促落实领导小组：计划、决策；院长挂帅、主管院长负 管理部门：履行职责，针对任务分解目录中相关的内容开展自建自查自纠工作指导和督促业务科室开展自查自建及落实相关工作 业务科室：成立质量与安全管理小组，开展活动要有记录，完善质量持续改进记录开展各种岗位职责及相关知识培训，提高科内员工对本职工作和评审细则的知晓率加大执行力，一定要落实好行政部门的要求，要持续改
39、进，各种记录要落实管理部门：建立内审员队伍 建立内审员队伍院级内审员科级内审员分为院级、科级两个层次分为院级、科级两个层次由各分管院长承担本组组长，由医务科、护理部、质量管理部门负责人担任副组长各以选择副主任医师与主管护师层面人员，关注与重视质量管理、熟悉评审标准与细则，在科内具有一定威信的人员担任建立内审员队伍 内审员建立内审员队伍院级内审员科级内审员分为内审员队伍内审员队伍 人数职能部门每科1-3名业务科室每专科1-2名 内审员职责协助科室负责人落实和推动科室自建自查职能部门内审员指导业务科室开展自建自查工作内审员队伍人数内审员培训 培训的目标：熟悉评审条款的内容和精粹，了解和懂得使用管理
40、工具并应用到实际工作中明确了解各阶段的评审工作重点、评审检查的方案、检查路径知道各种资料的准备、整理通过培训，将理论应用到实践，如开展QCC、PDCA等内审员培训培训的目标：内审员培训 培训的主要内容：1、评审条款解读2、内审检查方案介绍、科室准备3、内审检查结果和存在问题的解决4、专项内容：PDCA、QCC内审员培训培训的主要内容：制定内审检查方案 条款分配：543条款分配 设计检查方案：基本思路：按照评审检查方案分组（管理组、保健组、医疗组、院感护理组、医丢药事组）按照查看资料、人员访谈、现场检查、现场操作检查、追踪检查设计检查路径和检查内容：按照检查的时间（2天）设计检查路径重点内容：核
41、心条款保证百分百通过制定内审检查方案条款分配：第一次自评 目的摸底评估医院现状与评审标准实施细则要求之间的符合程度符合要求的有多少没有开展的工作有多少开展了但没有达到要求的有多少第一次自评目的第一次自评 内容对照二级妇幼保健机构评审标准实施细则所有条款，逐条自查自评，从C条款开始查起，逐条进行登记评定组织架构、部门设置、职责现有的规章制度、诊疗规范、操作指引、记录日常实际管理过程、效果10/8/202278第一次自评内容1 0/2/2 0 2 2 7 82、开展培训到全员 要求：全员培训 标准实施细则规章制度诊疗规范、SOP等 如何运用PDCA循环进行持续改进等 培训形式：全院性科室培训：早交
42、班、下班、查房时2、开展培训到全员 要求：全员培训 3、明确责任至科室 明确责任部门、责任人标准要求分解到部门部门任务分解到科室科室任务分解到个人3、明确责任至科室 明确责任部门、责任人u 核心条款优先做u 清晰条款完善做u 模糊条款创造做u 困难条款选择做已经做到的做好记录和资料收集按PDCA循环持续改进短期努力可以做到的比如制度建设、简单的流程和硬件建设作为近期工作重点短期内无法做到的建立工作目标力争在下一评审周期达到核心条款优先做4、以评促建强内涵 自查：内审员 检查：医院自评、邀请专家检查 改进：医院、部门、科室；全程 将标准要求内化到日常诊疗保健工作和日常管理中：自觉、自省、持续发现
43、、不断改进！关键在于科室的执行力！4、以评促建强内涵自查：内审员职能部门迎评策略设计与规划设计与规划工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料 检查要查看文档与现场追踪相结合 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实 保健院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进 抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓职能部门迎评策略设计与规划首先完善修订制度、规范优化流程首先完善修订制度、规范优化流程大部分大部分“C C”要求要
44、求1修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的委员会讨论完善3审定院长办公会审议通过4公示正式发文、全院知晓首先完善修订制度、规范优化流程大部分“C”要求1 修订职能做好文件增补、修订工作 全院性管理文件：医务管理、护理管理、院感管全院性管理文件：医务管理、护理管理、院感管理等等理等等 部门文件部门文件管理类文件部门职责岗位职责管理制度管理作业指导书（含流程图）操作类文件操作规范诊疗常规临床路径表格、记录10/8/202285做好文件增补、修订工作全院性管理文件：医务管理、护理管理、院制度完善步骤制度完善步骤制度梳理制度，责任到人 提炼和确定内容，具有实用性、可操作性 谁是主导，谁是参与
45、，谁负责任 通俗易懂，便于执行制度完善步骤制度梳理制度，责任到人 提炼和确定内容，具有 谁制度的制定执行执行的监督补充完善改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，是制度应具有的精神。遵循原则制度的制定执行执行的监督补充完善改进修订是动态的、开做好文件增补、修订工作 全院统一的文件编写规范：抬头格式标识版式 统一管理规范（制定、审核、批准、发布、修订、更新、作废等）10/8/202288做好文件增补、修订工作全院统一的文件编写规范：1 0/2/2 01
46、0/8/2022891 0/2/2 0 2 2 8 9建立文档与督导检查齐头并进建立文档与督导检查齐头并进达到达到“B B”的要求的要求 检查督导痕迹 落实整改措施 监管文档资料评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施建立文档与督导检查齐头并进达到“B”的要求 检查督导痕迹 抓好落实，不断督导，持续改进达到“A”的要求5、对策实施落实责任人，实施方法步骤 6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算4、措施计划3、原因分析2、找原因1、分析现状找问题抓好落实，不断督导，持续改进达到“A”的要求P L A N D
47、O C临床科室迎评策略迎评设计与规划科主任是迎评工作的重点，但不是准备工作的重点：科主任必须在思想上高度重视，在工作中全力支持内审员是临床科室迎评准备工作的重点:内审员的选择要求主治医师或以上、责任心强、协调能力强、有奉献精神的医师选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一按照职能部门分解的条款标准，依据医院的制度、方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好每位病人：等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审规划好临床科室文档的建立临床科室迎评策略迎评设计与规划u 科室的核心工作：科室的核心工作：质量、安全、质量、安全、效率效率制定科室质量与安全管理计划制定科室质量与安全管理计划进
48、行员工培训：进行员工培训：核心制度、岗位职责等核心制度、岗位职责等（材料放在员工的脑袋里）质管小组活动：质管小组活动：自查、自评，自纠自查、自评，自纠（做你所写的、记你所做的）科主任每月定期召开质量管理小组会议：科主任每月定期召开质量管理小组会议：讨论指标完成讨论指标完成和风险数据情况、自查和职能部门检查发现的问题、服和风险数据情况、自查和职能部门检查发现的问题、服务质量缺陷等务质量缺陷等凡事都有：制度、流程、培训、执行、监管、反馈、改进及记录科主任是科主任是科室质量与安全管理的科室质量与安全管理的第一责任人第一责任人 科室的核心工作：质量、安全、效率凡事都有：制度、流程、培临床科室迎评工作要
49、点 建立文档和台账 医院制度、流程 科室制度、流程 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等）重点技术的台账（手术、内镜等）10/8/202294临床科室迎评工作要点建立文档和台账1 0/2/2 0 2 2 9 4做好文档资料管理 建立标准、有序的文档管理文档排序标准化文件装订标准化建立快速查询目录：按照标准条款逐条建立索引，指明文件位置10/8/202295做好文档资料管理建立标准、有序的文档管理1 0/2/2 0 2 2 9评审资料的内涵n保健院评审资料是综合评价机构管理、医疗保健质量、技术水平的重要依据，是机构管理和医疗保健活动信息的重要载体n科学有效的收集、整理、分类、组织保
50、健院评审资料对保健院等级评审起着提纲挈领的重要作用评审资料的内涵保健院评审资料是综合评价机构管理、医疗保健质量院（评审办）资料院（评审办）资料保健院总体情况的各种资料保健院总体情况的各种资料职能部门资料职能部门资料科室资料科室资料医医务务科科护护理理部部 人人 力力 资资 源源 科科 研研 教教 育育 财财 务务 科科 后后 勤勤 保保 障障 业业 务务 管管 理理 质质 量量 管管 理理 行行 政政 管管 理理 科科 研研 管管 理理 医医 德德 医医 风风 教教 学学 管管 理理评审资料体系构架 其它部门其它部门 其它其它院（评审办）资料保健院总体情况的各种资料职能部门资料科室资料评审资料
