1、神经内外科心肺功能评估和康复管理策略喻鹏铭四川大学华西医院康复医学中心四川大学华西临床医学院康复医学系 1.卧床会带来哪些后果？2.肌力下降是否会影响功能？3.神经内外科患者25%-48%在既往史中被确诊患有心肺疾病75%的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查低氧血症高碳酸血症低脑灌注压高颅内压维持在90mmHg以上维持在60mmHg以上维持在30-35mmHg以下维持在20mmHg以下低血压关注平均动脉压脑损伤通常是不可逆的损伤心肺康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即脑缺血缺氧处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征 能
2、平静呼吸 能有效咳嗽并清除分泌物 能安全吞咽 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳您可能是发现患者问题的第一人得不偿失您的治疗措施将直接影响患者的预后早期预警评分方法（Morgan et al.1997,Subbe et al.2001）得分3210123心率130血压（收缩压）220呼吸频率30最近4h的总尿量800中枢神经系统意识错乱清醒/能够应答对声音有反应对痛刺激有反应无反应氧饱和度95%呼吸支持/氧疗NIV/CPAP吸氧量10L/min氧疗应该引起您警觉的情况有一个或者多个类别得分3分总分3分AVPU快速筛查评分A=患者警觉V=患者对声音的反应P=患者对痛刺激的反应
3、U=患者无反应患者的意识水平及气道保护措施对患者的心肺康复评估及治疗决策至关重要处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征 能平静呼吸 能有效咳嗽并清除分泌物 能安全吞咽 呼吸模式处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征 能平静呼吸 能有效咳嗽并清除分泌物 能安全吞咽 咳嗽效力及痰液性状处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征 能平静呼吸 能有效咳嗽并清除分泌物 能安全吞咽 误吸风险处理患
4、有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征意识水平，镇静和麻醉深度 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征血气分析，呼吸困难指数 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征胸片，听诊 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，
5、即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征与现存问题之间的关系 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征呼吸肌肌力测试 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳 吸烟史u 戒烟至少12-18小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期，短期戒烟对心血管系统也是有益的u 而至少戒烟4-6周，才能减少对术后肺部并发症的发生高危患者 每日10支 戒烟不足8周 吸烟指数800支/年 身高体重体重指数：体重kg/身高cm2理想体重kg=身高cm-105
6、不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标 肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标膈肌活动受限 相关呼吸系统情况 慢性阻塞性肺病 哮喘：气道高反应性 肺纤维化 u 最近的用药情况u 咳嗽咳痰u 呼吸困难程度u 血氧饱和度 简易肺功能评估登楼梯实验 正常速度一口气上3层楼梯（12米），心肺功能储备良好 低于3层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎 低于1层楼梯，手术风险极高/禁忌屏气实验 正常人，屏气时间30s 屏气时间20s，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉 屏气时间10s，提示心肺储备功能明显下降，往往不能耐受手术吹蜡烛实验站起实验 相关心血管系统情况Lee指数以下每条占1分高风
7、险手术缺血性心脏病史充血性心衰脑血管疾病胰岛素依赖性糖尿病血清肌酐2.0mg/dl总分并发症发生率01230.4%1%7%11%优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险Boersma 2005神经系统疾病患者常见的心肺问题及处理措施常见问题治疗措施意识水平降低24h小时严密监测促醒必要时气管插管或者气管切开治疗不能保护气道使用气道保护技术吸入性肺炎安全的进食/饮水转介语言治疗痰液潴留吸痰体位引流胸部手法低通气，肺不张徒手过度通气IPPB，NIVII型呼吸衰竭选择镇静治疗必要时，使用机械通气神经系统疾病患者心肺治疗过程中应注意的问题应引起重视的问题治疗中的建议高颅内压（可能是由于痰液潴留引起的高碳
8、酸血症和低氧血症引起的）治疗中严密监测缩短治疗时间确保有心肺康复的指针（禁忌症：肺水肿）血流动力学不稳定（可能是由镇静剂引起的）头部抬高15-35o，以降低颅内压保持头部中立位，避免颈静脉受阻，降低静脉回流，导致颅内压升高低脑灌注压（可能由于低血压和高颅内压共同作用引起的）改变患者体位时，一定要缓慢固定好气管内导管，衣领不能过紧与患者沟通，严密监测注意：使用机械通气的患者治疗前了解患者镇静深度注意：脑出血的患者，尤其是蛛网膜下腔出血避免剧烈咳嗽，以免再次出血，使用ACBT和呵气代替小心影响心血管系统稳定的体味和活动Better in,Better out（Jaap，2011）以较好的状态进去，
9、就可以以较好的状态出来 常态：住院期间的制动 导致的结果是身体状况变差和失调，对恢复造成显著的影响有很多很多的借口出于安全的考虑这不是我的工作工作考核的误导我没有时间太麻烦我不知道怎么做维持患者心肺功能最安全最简单最有效的方法就是尽可能维持自己的日常自我照护 吃饭 穿衣 入厕 走动 自我卫生照顾我们应该发现患者能做什么而不仅仅是看见患者不能做什么最好的帮助不是让患者形成依赖请记住呼吸的功能状态是一个独立的问题尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注 因为其所造成的膈肌功能下降远超过制动对患者的影响其可导致呼吸功能下降40%并显著增加肺部并发症：低氧血症、肺不张和肺炎 注意：治疗时尽量不要选
10、择平卧位 经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀经肺压力代表了肺泡压和胸膜腔压的差经肺压越大，肺泡越膨胀 2010年，台湾联合报7月17日消息：台中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命专家提醒：吹气球是危险的训练定流型装置定容型装置激励式肺量计的类型1，围手术期的患者2，限制性肺疾病3，神经肌肉病变4，有吸烟史、肥胖等高危因素病人5，长期卧床和制动的患者激励式肺量计的禁忌症：1，过度通气的患者，如：COPD2，认知障碍或缺乏合作能力的患者注意：患者的自主吸气能力需达到最低界限1，VC10ml/kg2，深吸气量1/3预计正常值 激励式肺量计的适应症：主要用于肺容量减少，防止肺不张1，持坐位或半卧位的放松体
11、位2，IS装置直立平置，设定吸气容量的目标值（伤口按压并保护）3，正常呼气4，通过密闭咬含咬嘴缓慢吸气，提升容量指示标尺至设定目标5，屏气3-10秒（视患者耐力）6，取下咬嘴正常呼气7，放松，平静呼吸数次8，重复上述过程 定容型激励式肺量计的操作步骤请记住：1，每组训练做5-10次2，每组之间间隔1小时3，循序渐进4，设定合适的最初容量目标至关重要5，操作要点是：缓慢的膈式深呼吸，保持中低吸气流量，切忌快速呼吸及使用辅助呼吸肌请注意：1，对于需要氧疗的患者？2，对于有严重疼痛的患者？是的，绝非每个患者都能争取到运动的机会请不要放弃任何优化心肺功能的机会：体位管理不同体位下功能残气量的变化 Lu
12、mb 2005功能残气量（L）平均身高 1.69m 不同体位下分泌物在气道内的分布和气管直径的变化 Groer 1989直立位分泌物分布仰卧位 气管内腔直径的变化直立位仰卧位气管 内腔变化 分泌物 不同体位下外周血液流速的变化 Lumb 2005外周血液流速ml/min/100ml 体位 仰卧位通常是出于安全的借口 胸廓活动对抗重力 呼吸困难 侧卧位 可能是改善呼吸模式最有效的体位请记住体位管理不仅仅是预防压疮没有任何一种体位适合所有患者Charles C.Thomas，1965改善心肺功能的体位要点1.膈肌的位置2.优化功能残气量3.利于引流4.优化通气血流比值历史岳麓版第13课交通与通讯的
13、变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：19
14、09年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空 (1)起步：起步
15、：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设 ，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；
16、1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为
17、便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交
18、通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人
19、为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通
20、业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商
21、局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定
22、程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了
23、深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电报电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利
24、用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通
25、行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上
26、登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析 例例
27、2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 ()A电报业电报业 B大众报业大众报业 C铁路交通业铁路交通业 D轮船航运业轮船航运业 解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的
28、最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网 D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通
29、讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应 时代潮流时代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为近代交通由传统的人力工具逐渐演变为 机械动力牵引的新式交通工具，火车、机械动力牵引的新式
30、交通工具，火车、汽车、电车、轮船、飞机先后出现。汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进通讯工具由传统的邮政通信发展为先进 的电讯工具，有线电报、电话、无线电的电讯工具，有线电报、电话、无线电 报先后发明。报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推近代以来，交通、通讯工具的进步，推 动了经济与社会的发展。动了经济与社会的发展。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥年，革命党人发动武昌起义，辛亥革
31、命革命 爆发，随后建立了中华民国，颁布了爆发，随后建立了中华民国，颁布了中中华华 民国临时约法民国临时约法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进 程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，标志着第召开，标志着第 一一次次 国共国共 合作正式实现，国民大革命兴起。合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、年国民革命军出师北伐，连克武昌、九九 江，直捣南京、上海，取得巨大成功。江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮
32、流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出世纪初，孙中山提出“民族、民权、民族、民权、民生民生”三民主义，成为以后辛亥革命三民主义，成为以后辛亥革命的的 指导思想。指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也三民主义没有明确提出反帝要求，也没没 有提出废除封建土地制度，是一个不有提出废除封建土地制度，是一个不彻彻 底的资产阶级革命纲领。底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新年，孙中山将三民主义发展为新三三 民主义，明确提出了反帝要求，它成民主义，明确提出了反帝要求，它成为为 第一次国共合作的政治基础和国民大第一次国共合作的政治基础和国民大革革 命的旗帜。命的旗帜。
