1、体液失衡病人的护理 张弦琴科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社第第4 4章章 体液失衡病人护理体液失衡病人护理体液与体液失衡体液与体液失衡体液：体液：体液是由机体内的水与溶解在其中的电解质、低分子有体液是由机体内的水与溶解在其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等成分组成，广泛分布于细胞内外，是人机化合物以及蛋白质等成分组成，广泛分布于细胞内外，是人体重要的组成部分。正常情况下机体维持着体液的平衡状态，体重要的组成部分。正常情况下机体维持着体液的平衡状态，这种动态的平衡状态是保证正常新陈代谢的基础。这种动态的平衡状态是保证正常新陈代谢的基础。体液失衡：体液失衡：当机体
2、受到疾病如肠梗阻、大面积烧伤和严重腹膜当机体受到疾病如肠梗阻、大面积烧伤和严重腹膜炎等的侵袭、并超过机体的代偿能力时，可导致脱水、低钾血炎等的侵袭、并超过机体的代偿能力时，可导致脱水、低钾血症、酸中毒等体液失调现象的出现，严重时可危及生命。症、酸中毒等体液失调现象的出现，严重时可危及生命。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社体液失衡病人护理水、钠代谢失衡病人护理水、钠代谢失衡病人护理12酸碱代谢失衡病人的护理酸碱代谢失衡病人的护理3钾代谢失衡病人的护理钾代谢失衡病人的护理一、正常体液的组成和分布男性（单位为男性（单位为%）女性（单位为女性（单位为%）细胞内液细胞内液40
3、403535细胞细胞外液外液组织间液组织间液15151515血浆血浆5 55 5总量总量60605555二、正常成人24小时水出入平衡情况每日摄入水量（每日摄入水量（ml)ml)每日排出水量（每日排出水量（mlml）饮水饮水1000150010001500尿尿1000150010001500食物水食物水700700粪粪150150 内生水内生水(代代谢水谢水)300300无形失水无形失水呼吸蒸发呼吸蒸发350350皮肤蒸发皮肤蒸发500500总入量总入量2000250020002500总出量总出量2000250020002500三、细胞内外主要离子分布情况细胞细胞外外液中最主要的阳离子是液中最
4、主要的阳离子是NaNa+，主要的阴离子是，主要的阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质。和蛋白质。细胞细胞内内液中主要的阳离子是液中主要的阳离子是K K+和和MgMg+，主要的阴离子是，主要的阴离子是HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。NaNa+ClCl-HCOHCO3 3-蛋白质蛋白质K K+MgMg+HPOHPO4 42-2-蛋白质蛋白质正常值135150mmol/L3.55.5mmol/L科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社第1节 水、钠代谢失衡病人护理 5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合
5、作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估类型及原因 亦称原发性缺水。水钠同时缺失，但缺水比亦称原发性缺水。水钠同时缺失，但缺水比例多于缺钠，细胞外液渗透压增高血清钠高例多于缺钠，细胞外液渗透压增高血清钠高于正常范围。常由原发病引起于正常范围。常由原发病引起 又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时丢失，但缺钠比例多于缺水，细胞外液呈时丢失，但缺钠比例多于缺水，细胞外液呈低渗状态，血清钠低于正常范围。常由消化低渗状态，血清钠低于正常范围。常由消化液长期慢性丢失或失水后
6、处理不当而引起。液长期慢性丢失或失水后处理不当而引起。又称急性缺水或混合性缺水。是外科病人最又称急性缺水或混合性缺水。是外科病人最常见的类型。水和钠成比例丧失，血清钠在常见的类型。水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围内，细胞外液呈等渗状态。常由病正常范围内，细胞外液呈等渗状态。常由病人短时间内大量失水所引起。人短时间内大量失水所引起。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估身体状况高热、狂躁、高热、狂躁、抽搐、抽搐、神志不清或昏迷神志不清或昏迷 尿量减少及尿量减少及尿比重增高尿比重增高 皮肤弹性减皮肤弹性减退退粘膜干燥粘膜干燥眼窝内陷眼窝内陷 口渴口渴 1.护理评
7、估身体状况【高渗性缺水】缺水程度缺水程度 身体状况身体状况失水量失水量（约占体重的（约占体重的%）轻度轻度一般只有缺水症状：一般只有缺水症状：口渴，尿少口渴，尿少 24 中度中度除症状外，出现缺水体征：除症状外，出现缺水体征：唇舌干燥、皮肤弹性减退、唇舌干燥、皮肤弹性减退、眼窝内陷。尿少、比重高。眼窝内陷。尿少、比重高。常有精神萎靡或烦躁常有精神萎靡或烦躁 46重度重度除缺水症状和体征外，出现除缺水症状和体征外，出现中枢神经功能障碍（如高热、中枢神经功能障碍（如高热、狂躁、谵妄、抽搐、神志不狂躁、谵妄、抽搐、神志不清甚至昏迷）或循环功能障清甚至昏迷）或循环功能障碍（如血压下降甚至休克）碍（如血
8、压下降甚至休克）6 科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估身体状况血容量下降，血容量下降，醛固酮和抗利尿激素醛固酮和抗利尿激素增多，增多，尿量减少尿量减少 缺钠所致缺钠所致乏力、头晕、乏力、头晕、表情淡漠、表情淡漠、恶心呕吐、恶心呕吐、腓肠肌腓肠肌抽痛等较为明显抽痛等较为明显 站立性昏倒、站立性昏倒、血压下降，血压下降，甚至休克甚至休克 无口渴无口渴 1.护理评估身体状况【低渗性缺水】缺钠程度缺钠程度 身体状况身体状况缺缺NaCl（g/kg体重）体重）轻度轻度疲乏、头晕、手足麻木，直疲乏、头晕、手足麻木，直立性晕倒，尿量正常或增多、立性晕倒，尿量正常或增多、尿
9、比重低、尿尿比重低、尿Na及及CL含量下降（低渗尿含量下降（低渗尿)。0.5 中度中度除以上症状外，皮肤弹性减除以上症状外，皮肤弹性减退、眼球凹陷，食欲不振、退、眼球凹陷，食欲不振、恶心呕吐，尿量减少但比重恶心呕吐，尿量减少但比重仍低，表情淡漠，血压不稳、仍低，表情淡漠，血压不稳、脉压缩小。脉压缩小。0.50.75 重度重度以上表现加重，以上表现加重，尿少，发生休克，尿少，发生休克，或出现抽搐、昏或出现抽搐、昏迷等。迷等。0.751.25 1.护理评估身体状况【等渗性缺水】病人可有口渴、尿少、乏力、厌食、恶心、唇舌干燥皮肤皱缩等。病人可有口渴、尿少、乏力、厌食、恶心、唇舌干燥皮肤皱缩等。当体液
10、在短时间内丧失量达体重的当体液在短时间内丧失量达体重的5%5%时，可有脉搏细速、肢体湿冷、血压不稳等血容时，可有脉搏细速、肢体湿冷、血压不稳等血容量不足的表现。量不足的表现。1.护理评估心理状况科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 还可伴有原发病所致的各还可伴有原发病所致的各种不良心理反应。种不良心理反应。由于全身不适，甚至出现由于全身不适，甚至出现中枢神经功能障碍或循环中枢神经功能障碍或循环功能障碍。功能障碍。较易引起病人及家属的恐较易引起病人及家属的恐慌、焦虑慌、焦虑 科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估实验室检查高渗性高渗性缺水
11、缺水 血清血清Na 150mmol/L，尿比重增高尿比重增高 等渗性等渗性缺水缺水低渗性低渗性缺水缺水血清血清NaNa135mmol135mmol/L/L，尿比重尿比重1.010150 mmol/l 失水少于缺钠失水少于缺钠血钠血钠135mmol/l 水和钠成比例丧水和钠成比例丧失失细胞内外液失细胞内外液失水情况水情况细胞外液高渗，细胞内细胞外液高渗，细胞内液丧失为主液丧失为主细胞外液低渗，细胞外细胞外液低渗，细胞外液丧失为主液丧失为主细胞外液渗透细胞外液渗透压压正常正常区别区别高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水病因病因1.1.水摄入不足，如食管癌水摄入不足，如食管癌
12、晚期吞咽受限晚期吞咽受限2.2.水丧失过多，如大量出水丧失过多，如大量出汗或烧伤汗或烧伤1.1.水摄入过多水摄入过多:大汗后只补充水分大汗后只补充水分2.2.医源性因素医源性因素1.1.消化道急性失液如腹泻消化道急性失液如腹泻2.2.局部大量积液，如肠梗阻局部大量积液，如肠梗阻后肠腔积液后肠腔积液病理病理生理生理1.1.明显口渴明显口渴2.2.细胞内液缺水细胞内液缺水 3.3.尿少，尿比重高尿少，尿比重高1.1.口渴中枢抑制口渴中枢抑制2.2.细胞外液低渗细胞外液低渗水流向细胞水流向细胞内内细胞水肿，血容量不足加细胞水肿，血容量不足加剧剧3.3.早期尿量正常或稍多，后期早期尿量正常或稍多，后期
13、尿量减少，尿量减少，尿比重低尿比重低 1.1.一般无口渴一般无口渴2.2.细胞外液容量迅速减少致细胞外液容量迅速减少致血容量不足血容量不足3.3.如不处理或处理不当，可如不处理或处理不当，可转变为高渗性缺水转变为高渗性缺水4.4.尿少，尿比重高尿少，尿比重高 高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水身身体体状状况况1.1.轻度轻度:口渴，失口渴，失水为水为2%4%2%4%。2.2.中度中度:明显口渴明显口渴+脱水貌体征脱水貌体征+尿少尿少.失水为失水为4%6%4%6%.3.3.重度重度:症状症状+体征体征+shock+shock或脑功能或脑功能障碍障碍.失水为失水为6%6%
14、.1.1.轻度轻度:乏力软弱乏力软弱,手足麻木手足麻木,不口不口渴渴.NaNa+135mmol/L135mmol/L2.2.中度中度:血容量减少血容量减少体征体征,站立性晕倒站立性晕倒,视力模糊视力模糊.NaNa+130mmol/L130mmol/L3.3.重度重度:shock:shock或昏或昏迷迷,肌痉挛性抽肌痉挛性抽痛痛.NaNa+120mmol/L120mmol/L上述缺水缺上述缺水缺钠表现兼有钠表现兼有.高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水辅辅助助检检查查1.1.血象：血象：RBCRBC，RBRB，HCTHCT2.2.血血NaNa+150mmol/L150mm
15、ol/L3.3.尿检尿检:尿尿NaNa+，尿比重，尿比重1.1.血象：血象：RBC RBC，RBRB，HCTHCT2.2.血血NaNa+135mmol/L135mmol/L3.3.尿检：尿尿检：尿NaNa+，尿比重，尿比重。1.1.血象：血象：RBC RBC，RBRB，HCTHCT2.2.血血NaNa+正常。正常。3.3.尿检尿检:尿尿NaNa+，尿比重尿比重概述钾是机体重要的矿物质之一，人体钾总量的钾是机体重要的矿物质之一，人体钾总量的9898分布在细胞内，是细分布在细胞内，是细胞内最主要的电解质，细胞外液的含钾量仅占总量的胞内最主要的电解质，细胞外液的含钾量仅占总量的2%2%，但生理作，但
16、生理作用极为重要。正常血清钾浓度为用极为重要。正常血清钾浓度为3.5mmol/L5.5mmol/L3.5mmol/L5.5mmol/L。钾维持着细胞膜静息电位，能调节神经钾维持着细胞膜静息电位，能调节神经肌肉兴奋性肌肉兴奋性(低钾时细胞膜低钾时细胞膜超极化抑制，高钾时细胞膜去极化抑制，故二者都可表现出超极化抑制，高钾时细胞膜去极化抑制，故二者都可表现出神经神经肌肌肉兴奋性抑制症状肉兴奋性抑制症状)，对，对心肌有抑制作用心肌有抑制作用。钾参与细胞的许多代谢活。钾参与细胞的许多代谢活动，如细胞合成糖原或蛋白质时，钾由细胞外进细胞内；而糖原或蛋动，如细胞合成糖原或蛋白质时，钾由细胞外进细胞内；而糖原
17、或蛋白质分解时，钾自细胞内逸出细胞外。白质分解时，钾自细胞内逸出细胞外。概述钾的生理需要量钾的生理需要量2 23g3gd d，主要来自食物。钾大部分经肾，主要来自食物。钾大部分经肾(尿尿)排泄。由于肾对钾的调排泄。由于肾对钾的调节能力较弱，故有节能力较弱，故有多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排的特点。如禁食或血钾低时，每天的特点。如禁食或血钾低时，每天仍有一定量的钾盐由尿排出。故仍有一定量的钾盐由尿排出。故临床上低钾血症常见临床上低钾血症常见。发生钾代谢异常时，病人常可。发生钾代谢异常时，病人常可有心电活动异常、神经肌肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险，故在临床上应重视护有
18、心电活动异常、神经肌肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险，故在临床上应重视护理观察和紧急处理。理观察和紧急处理。低钾血症病人护理 概念概念血钾浓度血钾浓度低于低于3.5mmol/L时称为时称为低钾血症。低钾血症。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社低钾血症病人护理5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估健康史、原因钾摄入钾摄入不足不足 病人因疾病或手术而禁饮食或严重影响病人因疾病或手术而禁饮食或
19、严重影响进食，静脉补钾量又不足。进食，静脉补钾量又不足。钾丢失钾丢失过多过多 经肾外途径丢失过多：多见于反复呕吐、经肾外途径丢失过多：多见于反复呕吐、腹泻、肠瘘、持续胃肠减压等导致病人消化腹泻、肠瘘、持续胃肠减压等导致病人消化液中钾离子大量丧失；肾排钾过多：见于液中钾离子大量丧失；肾排钾过多：见于长期应用利尿剂，或急性肾衰竭多尿期以及长期应用利尿剂，或急性肾衰竭多尿期以及使用肾上腺皮质激素（醛固酮）等。使用肾上腺皮质激素（醛固酮）等。大量注射葡萄糖和胰岛素或大量输入氨基酸大量注射葡萄糖和胰岛素或大量输入氨基酸的病人，由于的病人，由于K K参与糖原、蛋白质的合成参与糖原、蛋白质的合成而由细胞外转
20、入细胞内；碱中毒时，细胞内而由细胞外转入细胞内；碱中毒时，细胞内H H移出起缓冲作用，细胞外移出起缓冲作用，细胞外K K移入细胞移入细胞内与之交换。内与之交换。了解病人有无钾摄入过少、丢失过多以及导致细胞外钾内移的因素；了解病人有无钾摄入过少、丢失过多以及导致细胞外钾内移的因素；询问病人一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。询问病人一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。常常见见原原因因科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估身体状况腹胀、便秘、恶心呕吐等消化道症状腹胀、便秘、恶心呕吐等消化道症状心悸、心率增快、心律不齐、血压下降等心悸、心率增
21、快、心律不齐、血压下降等循环系统症状循环系统症状 反常性酸性尿反常性酸性尿 身体身体状况状况神经神经肌肉兴奋性降低肌肉兴奋性降低 烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清等神经系统症状。等神经系统症状。1.护理评估心理状况 低钾引起的全身乏力、翻身困难甚至软瘫、低钾引起的全身乏力、翻身困难甚至软瘫、心律失常等，可使病人及家属出现恐慌、心律失常等，可使病人及家属出现恐慌、担忧。担忧。静脉补钾受到每日总量和滴速的严格限制，静脉补钾受到每日总量和滴速的严格限制，可能导致病人及家属出现急躁的心理变化。可能导致病人及家属出现急躁的心理变化。1.护理评估实验室检查（1）化验
22、血清钾）化验血清钾3.5mmolL。（2）心电图检查：可表现）心电图检查：可表现T波低平或波低平或倒置，倒置，ST段下降，段下降，QT间期延长，部间期延长，部分病人出现典型分病人出现典型U波，有诊断价值波，有诊断价值 低钾血症心电图改变低钾血症心电图改变科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社2.护理诊断与医护合作与缺钾出现与缺钾出现软弱无力、眩晕、嗜睡有关软弱无力、眩晕、嗜睡有关 与肌无力、与肌无力、意识恍惚有关意识恍惚有关 心律不齐、心跳骤停，心律不齐、心跳骤停，与心肌兴奋性增高有关与心肌兴奋性增高有关 疲乏疲乏有受伤的有受伤的危险危险 潜在潜在并发症并发症 科学出版社
23、卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社3.护理目标目标目标1目标目标 2目标目标 3病人血清病人血清钾浓度恢钾浓度恢复正常，复正常，疲乏感消疲乏感消失。失。防止意外防止意外损伤发生。损伤发生。防止并防止并发症的发症的发生。发生。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社4.护理措施一般护理一般护理心理护理心理护理治疗配合病情观察病情观察4.护理措施一般护理 根据病人情况，采取合适的体位，协助乏根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；加强陪护，避免意外伤害。密切疮形成；加强陪护，避免意外伤害
24、。密切观察病人的精神状态、生命体征、原发病观察病人的精神状态、生命体征、原发病状况。监测尿量、血清钾水平及心电图的状况。监测尿量、血清钾水平及心电图的改变改变4.护理措施心理护理 加强医患沟通，疏导焦虑、恐惧的心理，加强医患沟通，疏导焦虑、恐惧的心理，鼓励病人说出心里感受，增强战胜疾病的鼓励病人说出心里感受，增强战胜疾病的自信心。解释静脉补钾的要求，帮助病人自信心。解释静脉补钾的要求，帮助病人及家属克服急躁心理，积极配合治疗。及家属克服急躁心理，积极配合治疗。4.护理措施病情观察 密切观察病人的精神状态、生密切观察病人的精神状态、生命体征、原发病状况。监测尿命体征、原发病状况。监测尿量、血清钾
25、及心电图变化。量、血清钾及心电图变化。4.护理措施治疗配合（1 1）控制病因：积极治疗原发病，如及时止吐止泻，防止钾的继续丢失。在病情允许）控制病因：积极治疗原发病，如及时止吐止泻，防止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食。鼓励进食含钾丰富的食物。时，尽早恢复病人饮食。鼓励进食含钾丰富的食物。（2 2）合理补钾：以口服钾盐最安全，常选用氯化钾缓释片（补达秀）。不能口服者可）合理补钾：以口服钾盐最安全，常选用氯化钾缓释片（补达秀）。不能口服者可经静脉滴注，常选用经静脉滴注，常选用1010氯化钾注射液。为防止高钾血症的发生，静脉补钾务必遵循氯化钾注射液。为防止高钾血症的发生，静脉补钾务必遵
26、循以下原则：以下原则：科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社4.护理措施治疗配合4.4.尿量尿量不过少不过少3.3.总量总量不过大不过大2.滴速滴速不过快不过快1.1.浓度浓度不过高不过高 静脉补钾的原则静脉补钾的原则静脉滴注的液体中，钾盐浓度不静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过可超过0.3%0.3%。成人静脉滴注速度不宜超过成人静脉滴注速度不宜超过6060滴滴/分，或每小时不宜超过分，或每小时不宜超过20mmol20mmol。对缺钾病人，每日补氯化钾总对缺钾病人，每日补氯化钾总量不宜超过量不宜超过6g6g；每小时尿量超过每小时尿量超过30ml30ml，或，或每日尿量超过
27、每日尿量超过500ml500ml时。时。5.健康教育1 1解释易造成低钾血症的高危因素如呕吐、腹泻、利尿剂、胃肠减压等。解释易造成低钾血症的高危因素如呕吐、腹泻、利尿剂、胃肠减压等。2 2说明口服补钾的优势和方法，鼓励能经口进食者口服补钾，指导病人选择含钾丰富说明口服补钾的优势和方法，鼓励能经口进食者口服补钾，指导病人选择含钾丰富的食物。的食物。3 3长期使用排钾利尿药者应注意定期监测血钾状况。长期使用排钾利尿药者应注意定期监测血钾状况。4 4指导病人平衡饮食，保证钾的摄入。指导病人平衡饮食，保证钾的摄入。高钾血症病人护理 概念概念血钾浓度血钾浓度高于高于5.5mmol/L时称为时称为高钾血症
28、。高钾血症。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社高钾血症病人护理5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估健康史、原因钾摄入钾摄入过多过多如静脉补钾过浓、过快或过量。如静脉补钾过浓、过快或过量。钾排出钾排出减少减少 如急性肾功能衰竭，使用保钾利尿剂或如急性肾功能衰竭，使用保钾利尿剂或盐皮质激素分泌不足等。盐皮质激素分泌不足等。严重组织损伤如挤压综合症、溶血等，严重组织损伤如挤压综合症、溶血等，
29、使大量组织细胞破坏及酸中毒时，细胞使大量组织细胞破坏及酸中毒时，细胞内钾大量逸出至细胞外液。内钾大量逸出至细胞外液。主要是了解病人有无钾摄入过多、排出障碍以及导致细胞内钾外移的因主要是了解病人有无钾摄入过多、排出障碍以及导致细胞内钾外移的因素；询问病人身体一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。素；询问病人身体一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。常常见见原原因因1.护理评估身体状况科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社循环系统改变循环系统改变 可出现皮肤苍白、发凉、早期血可出现皮肤苍白、发凉、早期血压升高，晚期血压下降。心率缓压升高，晚期血压下降。心率
30、缓慢和心律不齐，甚至发生舒张期慢和心律不齐，甚至发生舒张期心脏骤停。心脏骤停。高血钾病人细胞外钾内移，细胞高血钾病人细胞外钾内移，细胞内内H H外移，导致酸中毒。外移，导致酸中毒。神经、肌肉功能异常神经、肌肉功能异常 手足麻木，肌肉无力，远端肢手足麻木，肌肉无力，远端肢体感觉异常，可伴有轻微的肌体感觉异常，可伴有轻微的肌震颤，严重者出现软瘫，呼吸震颤，严重者出现软瘫，呼吸困难，腱反射消失。中枢神经困难，腱反射消失。中枢神经系统出现烦躁不安，多有神志系统出现烦躁不安，多有神志淡漠或恍惚。淡漠或恍惚。消化系统改变消化系统改变 可出现腹痛、腹泻等变化。可出现腹痛、腹泻等变化。身体身体状况状况高钾血症
31、对神经、肌肉和心血管的损害较低钾血症严重。高钾血症对神经、肌肉和心血管的损害较低钾血症严重。继发酸中毒继发酸中毒 1.护理评估心理状况 全身乏力、心律失常等表现可全身乏力、心律失常等表现可引起病人及家属的恐慌、担忧。引起病人及家属的恐慌、担忧。1.护理评估实验室检查(1)化验血清钾高于5.5mmol/L。(2)心电图检查：可见T波高而尖，QRS波群增宽，Q-T间期延长，P-R间期延长。高钾血症心电图改变高钾血症心电图改变科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社2.护理诊断与医护合作与高钾血症导致软弱与高钾血症导致软弱无力、神智淡漠有关。无力、神智淡漠有关。与肌无力、与肌无力
32、、意识恍惚有关意识恍惚有关 疲乏疲乏有受伤的有受伤的危险危险 潜在潜在并发症并发症 呼吸困难或窒息、呼吸困难或窒息、心律不齐或心脏骤停。心律不齐或心脏骤停。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社3.护理目标目标目标1目标目标 2目标目标 3血清钾浓度血清钾浓度恢复正常，恢复正常，病人生活能病人生活能够自理，活够自理，活动得到保障。动得到保障。防止意外防止意外损伤发生。损伤发生。防止并防止并发症的发症的发生。发生。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社4.护理措施一般护理一般护理心理护理心理护理治疗配合病情观察病情观察4.护理措施一般护理根据病人情况，
33、采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；加强陪护，避免意外伤害。观察病人精神状态、生命体征、原发病情状况、监形成；加强陪护，避免意外伤害。观察病人精神状态、生命体征、原发病情状况、监测尿量、血钾水平及心电图变化。测尿量、血钾水平及心电图变化。4.护理措施心理护理 加强医患沟通，积极疏导病人焦虑、加强医患沟通，积极疏导病人焦虑、恐惧的心理，鼓励病人说出心里感恐惧的心理，鼓励病人说出心里感受，增强战胜疾病的自信心。受，增强战胜疾病的自信心。4.护理措施病情观察 重点观察病人精神状态、生命重点观察病人
34、精神状态、生命体征、原发病状况，监测尿量、体征、原发病状况，监测尿量、血钾水平及心电图变化。血钾水平及心电图变化。4.护理措施治疗配合（1 1）积极配合医生处理原发病。）积极配合医生处理原发病。（2 2）防治并发症：加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及）防治并发症：加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查，尤其应注意有无呼吸困难或窒息、心律失常等呼吸、时作血清钾测定和心电图检查，尤其应注意有无呼吸困难或窒息、心律失常等呼吸、循环功能障碍。循环功能障碍。4.护理措施治疗配合科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分
35、社排钾排钾 应用阳离子交换树脂口服或灌应用阳离子交换树脂口服或灌肠。肠。最有效的方法是透析疗法。最有效的方法是透析疗法。抗钾抗钾发生心律失常时，用发生心律失常时，用1010葡萄葡萄糖酸钙或糖酸钙或5 5氯化钙氯化钙101020ml20ml加等量加等量5 5葡萄糖液稀释后缓慢葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射。静脉注射。禁钾禁钾 停用一切含钾药物。禁食含停用一切含钾药物。禁食含钾丰富的食物如豆类、奶制钾丰富的食物如豆类、奶制品、牛奶等。品、牛奶等。转钾转钾 促进糖原合成促进糖原合成 促进蛋促进蛋白质合成白质合成 碱化细胞外液碱化细胞外液 降低血清钾降低血清钾浓度浓度 5.健康教育 1 1控制原发疾病，改
36、善肾功能，预防高钾血症发生。控制原发疾病，改善肾功能，预防高钾血症发生。2 2保证外科病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖保证外科病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放钾离子。原的大量分解而释放钾离子。3 3严重损伤者，需彻底清创，控制感染。严重损伤者，需彻底清创，控制感染。4 4大量输血时，不用久存的库血。大量输血时，不用久存的库血。5 5对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者，平日饮食对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者，平日饮食应限制含钾食物或药物。应限制含钾食物或药物。6 6静脉补钾务必遵守静脉补钾务必遵守“浓度不过高、滴速不过快、总量浓度不过高、滴速不过快、总量不过
37、大、尿量不过少不过大、尿量不过少”的原则。的原则。概述机体的正常生理代谢需要一个酸碱适宜的体液环境，即血浆机体的正常生理代谢需要一个酸碱适宜的体液环境，即血浆pHpH保持在保持在7.357.357.457.45。在。在病理情况下，体外的酸或碱过量，超过机体对酸碱平衡的调节能力时，会导致酸碱平病理情况下，体外的酸或碱过量，超过机体对酸碱平衡的调节能力时，会导致酸碱平衡紊乱。衡紊乱。为了维持酸碱平衡状态，机体主要通过为了维持酸碱平衡状态，机体主要通过血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄来发挥来发挥调节功能。调节功能。概述PHPH、HCO3HCO3、H2CO3H2CO
38、3是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。HCO3HCO3反映代谢性因素，反映代谢性因素，HCO3HCO3 原发性减少或增多，可引起代谢性酸中毒或代原发性减少或增多，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；谢性碱中毒；H2CO3H2CO3反映呼吸性因素，反映呼吸性因素，H2CO3H2CO3原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。性碱中毒。临床上也可见两种或两种以上同时存在的酸碱失衡，称为混合性酸碱失衡。临床上也可见两种或两种以上同时存在的酸碱失衡，称为混合性酸碱失衡。代谢性酸中毒病人护理 概念概念 代谢性酸中毒指由于代
39、谢性因素引起体代谢性酸中毒指由于代谢性因素引起体内内HCO3HCO3 原发性减少，是临床上最原发性减少，是临床上最常见的酸碱紊乱类型。常见的酸碱紊乱类型。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社代谢性酸中毒病人护理5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估健康史、原因酸性物质酸性物质产生过多产生过多 如高热、严重感染、创伤、饥饿、休克如高热、严重感染、创伤、饥饿、休克等病理情况下，机体产酸增多。等
40、病理情况下，机体产酸增多。酸性物质酸性物质排出减少排出减少 急性肾衰竭使体内酸性代谢产物排出障急性肾衰竭使体内酸性代谢产物排出障碍。碍。碱性物质碱性物质丢失过多丢失过多 如腹泻、肠梗阻、肠瘘等使碱性消化液如腹泻、肠梗阻、肠瘘等使碱性消化液大量丧失。大量丧失。询问病人既往身体状况，评估病人是否存在导致代谢性酸中毒的询问病人既往身体状况，评估病人是否存在导致代谢性酸中毒的原因。常见的致病因素有：原因。常见的致病因素有：常常见见原原因因科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估身体状况呼吸代偿的表现呼吸代偿的表现 心血管系统表现心血管系统表现 中枢神经系统表现中枢神经系
41、统表现 呼吸加深加呼吸加深加快，有时呼快，有时呼气中带有烂气中带有烂苹果气味苹果气味(酮酮味味)，是代谢，是代谢性酸中毒病性酸中毒病人最突出的人最突出的表现。表现。可表现为面部可表现为面部潮红，口唇樱潮红，口唇樱红色，心律失红色，心律失常、心音低弱、常、心音低弱、血压下降等。血压下降等。酸中毒抑制脑酸中毒抑制脑细胞代谢活动，细胞代谢活动，病人可有疲乏、病人可有疲乏、眩晕、嗜睡等眩晕、嗜睡等表现，严重者表现，严重者神志不清或昏神志不清或昏迷。迷。1.护理评估心理状况 由于疾病影响病人的呼吸、循环功由于疾病影响病人的呼吸、循环功能，甚至出现眩晕、嗜睡时，可使能，甚至出现眩晕、嗜睡时，可使病人及家属
42、产生焦虑或恐惧。病人及家属产生焦虑或恐惧。1.护理评估实验室检查血血pHpH低于低于7.357.35血血HCOHCO3 3 浓度降低，浓度降低，其他如其他如CO2CPCO2CP、BEBE值亦低于正常。值亦低于正常。因呼吸的代偿，因呼吸的代偿，PaCOPaCO2 2略下降。尿呈强酸略下降。尿呈强酸性。性。血血K K可升高。可升高。2.护理诊断与医护合作科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社体液不足体液不足 与呕吐、腹泻有关与呕吐、腹泻有关 潜在并发症潜在并发症 高钾血症高钾血症 心排血量减少心排血量减少 与血与血HH、KK 增高，增高，抑制心肌、致心律失常抑制心肌、致心律失
43、常有关有关 有受伤的危险有受伤的危险 与中枢神经受抑制，意识与中枢神经受抑制，意识混乱、定向力下降有关混乱、定向力下降有关 护理诊断护理诊断与医护合作与医护合作 科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社3.护理目标目标目标3 3目标目标2 2目标目标1 1病人安全的需要得到满足，无意病人安全的需要得到满足，无意外伤害发生外伤害发生 恢复正常的体液容积及循环功能恢复正常的体液容积及循环功能 病人的脱水表现减轻或消失病人的脱水表现减轻或消失 目标目标4 4及时发现和处理高钾血症及时发现和处理高钾血症 科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社4.护理措施一般护
44、理一般护理心理护理心理护理治疗配合病情监测病情监测4.护理措施一般护理 根据病人情况，采取合适的体位，协助乏根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；要采取安全措施，如使用床栏或疮形成；要采取安全措施，如使用床栏或移开障碍物等，加强观察和陪护，以保护移开障碍物等，加强观察和陪护，以保护病人，避免意外受伤。病人，避免意外受伤。4.护理措施心理护理 加强与病人进行沟通，减轻其思想顾虑，加强与病人进行沟通，减轻其思想顾虑，增强病人战胜疾病的信心。增强病人战胜疾病的信心。4.护理措施病情监测 定时评估并记录病人的生命体征、出定时
45、评估并记录病人的生命体征、出入量、意识变化等，及时作血气分析入量、意识变化等，及时作血气分析及血清电解质等的测定。及血清电解质等的测定。4.护理措施治疗配合（1）控制病因：积极配合医生处理原发病因。消除或控制导致代谢性酸中）控制病因：积极配合医生处理原发病因。消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素，如纠正高热、腹泻、脱水、休克，积极改善肾功能；保证足毒的危险因素，如纠正高热、腹泻、脱水、休克，积极改善肾功能；保证足够热量供应，减少脂肪分解而生成过多酮体。够热量供应，减少脂肪分解而生成过多酮体。（2）及时补液：代谢性酸中毒常有脱水表现。轻度代谢性酸中毒病人经及）及时补液：代谢性酸中毒常有脱水表现。
46、轻度代谢性酸中毒病人经及时补液纠正脱水后，酸中毒多可好转。时补液纠正脱水后，酸中毒多可好转。（3）适时补碱：对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液，常用的是）适时补碱：对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液，常用的是5碳碳酸氢钠。静脉滴注酸氢钠。静脉滴注5碳酸氢钠时注意以下几点：碳酸氢钠时注意以下几点：4.护理措施治疗配合科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社3 3 补给补给5 5碳酸氢钠溶液时，应从碳酸氢钠溶液时，应从病人补液总量中扣除等量生理盐病人补液总量中扣除等量生理盐水，以免补钠过多。水，以免补钠过多。4 4酸中毒时血中离子钙酸中毒时血中离子钙(Ca2(Ca2)增多，
47、增多，K K亦趋增多，故常掩盖低钙或亦趋增多，故常掩盖低钙或低钾的症状，故在补充碳酸氢钠低钾的症状，故在补充碳酸氢钠时应注意观察缺钙或缺钾症状的时应注意观察缺钙或缺钾症状的发生。发生。1 1 5 5碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液(高渗高渗)不必不必稀释，直接静脉滴注。稀释，直接静脉滴注。滴速应缓慢，首次用量一般滴速应缓慢，首次用量一般宜在宜在2 24 4小时滴完，以免发小时滴完，以免发生高钠血症。生高钠血症。2 2 碱性溶液宜单独滴入，不加碱性溶液宜单独滴入，不加入其他药物。入其他药物。静脉补碱注意静脉补碱注意事项事项5.健康教育1改善不良的膳食习惯，酸、碱性食物的摄入要合理搭配，注意平衡饮食。改善
48、不良的膳食习惯，酸、碱性食物的摄入要合理搭配，注意平衡饮食。2对于肠梗阻、呕吐、腹泻等病人应当尽早治疗，避免代谢性酸中毒等并发症的发生，对于肠梗阻、呕吐、腹泻等病人应当尽早治疗，避免代谢性酸中毒等并发症的发生，糖尿病者注意控制好血糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。糖尿病者注意控制好血糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。3定期体格检查，监测肺、肾等重要器官的功能，维护酸碱平衡的正常调节。定期体格检查，监测肺、肾等重要器官的功能，维护酸碱平衡的正常调节。代谢性碱中毒病人护理 概念概念代谢性碱中毒是指由于代谢性因素引起体内代谢性碱中毒是指由于代谢性因素引起体内HCOHCO3 3 原发性增多。原发性增多。科学出
49、版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社代谢性碱中毒病人护理5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估健康史、原因酸性物质酸性物质丧失过多丧失过多 如幽门梗阻、急性胃扩张、持续胃肠减如幽门梗阻、急性胃扩张、持续胃肠减压等，使胃酸大量丢失、体内压等，使胃酸大量丢失、体内HCO3HCO3增多所致；增多所致；碱性物质碱性物质摄入过多摄入过多 如长期服用碱性药物，或酸中毒时补碱如长期服用碱性药物，或酸中毒时补碱
50、过量过量 低钾血症低钾血症 低钾时，低钾时，K K从细胞内释出，从细胞内释出，NaNa、HH进入细胞内，引起细胞内酸中毒，细进入细胞内，引起细胞内酸中毒，细胞外碱中毒。胞外碱中毒。询问病人既往身体状况，评估病人是否存在发生代谢性碱中毒的询问病人既往身体状况，评估病人是否存在发生代谢性碱中毒的原因。常见的致病因素有：原因。常见的致病因素有：常常见见原原因因科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估身体状况呼吸代偿的表现呼吸代偿的表现 心血管系统表现心血管系统表现 中枢神经系统表现中枢神经系统表现 代谢性碱中毒代谢性碱中毒缺乏特异性的缺乏特异性的临床表现，病临床表现，
