疫情期间行程说明 本人 _ 因 _ 原因离开 泉州到 _ （目的地、具体到门牌号），现将行程说明如 下： 一、去程： 离开泉州日期及时间： 乘坐交通工具类型及航班号（车次）： 详细行程信息: 二、返程： 返回泉州日期及时间: 详细行程信息： 三、健康信息说明: 说明人: 日期： 乘坐交通工具类型: 航班号（车次）： 1、 本人此次行程身体健康是否异常。 2、 本次行程同行人员身体健康是否异常。 3、 此次行程是否有接触到确诊或疑似新冠患者。 4、 此次行程是否有接触到境外回国人员。 本人承诺以上填写的信息真实、绝无隐瞒。 口是 口是 口是 口是 否 否 否 否
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