1、手术资质申请表科 室 ：姓名性别出生年月进院时间学位取得职称时间职称取得学位时间申请等级：甲等 乙等 丙等 丁等推荐人(推荐信附后)推荐人姓名职称推荐人姓名职称本人陈述完成准入规定手术情况汇总表手术名称指标数完成数病案号本人声明上述信息准确、真实。申请人签字：申请日期：科室手术资质评定小组意见：科主任签名：日 期 ：医教部审核意见：科长签名：日 期 ：医院手术权限管理委员会专家组意见：主持人签名：日 期 ：分管院长审批意见：分管院长签名：日 期 ：备 注 ：填 表 说 明一 、手术资质申请表用于2010年新进院(调入)或2010年晋升上一级职称的手术权限有变动的医生，按表 内所列的栏目，逐项填
2、写，请二位上级医师帮助推荐附上推荐信。然后交科主任签署科室医 师资质分级评审小组考核意见，上交医务科，完成其它栏目内容。对新授权人要进行考核(理论和操作能力),附试卷及专家评价意见。二、手术资质等级及手术范围如下 1.手术医师分级：甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力：乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力：丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力； 丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。2.各级医师手术范围：甲等资质：具有I、IV 级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术
3、；乙等资质：具有1、级手术资格，可在上级医师指导下开展IV级手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术：丙等资质：具有1、级手术资格，可在上级医师指导下开展级手术；丁等资质：具有1级手术资格，可在上级医师指导下开展级手术。三、第二、 三级医技技术资质申请表指本院经卫生厅批准或正在审批的以下医疗技术1.心血管疾病介入诊疗技术；2.四级妇科腹腔镜手术；3.高压氧治疗技术；4.血液透析技术：5.肿瘤消融治疗技术； 6.脑血管疾病介入诊疗技术。如已有项目批文，且名单公布按其省厅文件执行，有项目批文无人员名单规定或正在审 批过程中请按目前该项技术正在实施人员上报，并附上专业进修
4、或上岗证证明。准入人员标 准从严掌握，原则上需高级职称。四、请各科列出手术资格准入总表，高风险诊疗技术项目总表，高风险诊疗技术人员准入一览表，与每位医师资格准入申请表一并上交医教部。手术资质申请表(简易程序)姓名学位职称专业时间申请等级：甲等 乙等 丙等 丁等申请人签名： 日 期 ：科室手术资质评定小组考核意见(根据职称、工作时间、工作量、实际技术能 力、科内专家评价等结合分析结果)科主任签名：时 间 ： 年 月 日医教部审核意见：科长签名：时 间 ： 年 月 日医院手术权限管理委员会专家组意见：主持人签名：时 间 ： 年 月 日分管院长审批意见：分管院长签名：备 注 ：高风险诊疗技术资质申请
5、表科 室 ：姓名学位职称专业时间申请高风险诊疗技术项目：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.申请人签名：日 期 ： 年 月 日以上高风险诊疗技术项目已完成例数1. 例 2. 例 3. 例 4. 例 5. 例 6. 例7. 例 8. 例 9. 例 10. 例 11. 例 12. 例其它需要说明：相关技术培训或进修(获准的上岗证明)科室医师资质分级评定小组考核意见科主任签名：日 期 ： 年 月 日医教部审核意见科长签名：日 期 ： 年 月 日医院手术权限管理委员会专家组意见：主持人签名：日 期 ：年 月 日分管医院审批意见：分管院长签名：日 期 ： 年 月 日备注第二、 三级医疗技术资质申请表科 室 ：姓名学位职称专业时间申请医疗技术名称：申请人签名：日 期 ： 年 月 日相关技术培训或进修卫生行政部门审批文件(项目批文、人员名单批文)科室医师资质分级评审小组考核意见科主任签名：日 期 ： 年 月 日医教部审核意见科长签名：日 期 ： 年 月 日分管院长审批意见分管院长签名：日 期 ： 年 月 日备注手术医生资格准入总表科 时 间 ： 年 月日姓名职称工作 年限获准手术权限(IVI)获准时间科主任签名：
