1、PICU中的脑功能监测中的脑功能监测首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院钱素云钱素云PICU中脑损害患者 所占比例较高，约25%-30%病种多样 惊厥发生率高 严重脑损害甚至脑死亡常见 需不同方式脑功能监测需不同方式脑功能监测程度、疗效、预后程度、疗效、预后 修正的修正的Glasgow评分适用于婴儿和儿童评分适用于婴儿和儿童 反应反应儿童儿童婴儿婴儿评分评分睁眼反应睁眼反应自发睁眼自发睁眼自发睁眼自发睁眼4 4语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2无反应无反应无反应无反应1 1言语反应言语
2、反应语言定向正确语言定向正确微笑，发声微笑，发声5 5语言定向有误语言定向有误易激惹易激惹4 4言辞不当言辞不当疼痛刺激时哭闹疼痛刺激时哭闹3 3语言不可理解语言不可理解疼痛刺激时呻吟疼痛刺激时呻吟2 2无反应无反应无反应无反应1 1运动反应运动反应完成指令性动作完成指令性动作正常自发性活动正常自发性活动6 6疼痛刺激时能定位疼痛刺激时能定位碰触时回缩碰触时回缩5 5疼痛刺激时回缩疼痛刺激时回缩疼痛刺激时回缩疼痛刺激时回缩4 4去皮层姿势去皮层姿势去皮层姿势去皮层姿势3 3去大脑姿势去大脑姿势去大脑姿势去大脑姿势2 2无反应无反应无反应无反应1 1ICU的脑功能监测的脑功能监测 传统上医生认为
3、神经系统体格检查是提示预后的最好指标 在昏迷病人用处较小创伤后脑损害缺氧性脑病 体格检查可能不可靠 影像学检查可能帮助不大 CT不能确定弥散性轴索损伤，不稳定患者很难快速完成MRI检查ICU的脑功能监测的脑功能监测 对意识丧失患者没有可靠方法全面评估大脑皮层损害 对已受损害的大脑有必要进行监测目的是减少继发性脑损害减少继发性脑损害 侵入性监测 适用于可疑的颅内高压内容提要内容提要l 非侵入性监护方法脑电图（EEG）经颅多普勒超声（TCD）诱发电位（SSEP）近红外光谱分析(NIRS)l侵入性监护方法-颅内压监测脑电图（脑电图（EEG）脑电图（脑电图（EEG）非侵入性,动态评估脑功能 在ICU有
4、多种适应症:发现非惊厥性发作，并确定意识障碍患者发作特征 后续治疗的监护(例如镇静深度，难治性惊厥持续状态诱发昏迷)发现局灶病变(缺血、出血)预后(例如心跳骤停后脑损害、创伤性脑损害)脑电图（脑电图（EEG）EEG 是反应丘脑皮层功能的良好指标是提示预后不良的良好指标肌阵挛性癫痫持续状态,全面爆发抑制,背景波衰减,对外部刺激无反应 正常的后部主导节律和电活动提示预后良好诊断脑死亡的必备标准之一诊断脑死亡的必备标准之一持续脑电图监测持续脑电图监测 非惊厥性癫痫持续状态:8%-48%的ICU昏迷病人可有非惊厥性癫痫持续状态 由于隐性惊厥的间断发作特征，持续性脑电图监测的检出率高于常规脑电图 惊厥状
5、态病史:48%的病人在惊厥持续状态后进行24小时的持续脑电图监测14%有非惊厥性癫痫发作脑电图在脑电图在PICU的应用的应用 几项小样本研究显示，昏迷儿童脑电图应用意义与成人一致 认为伴急性脑病的危重患儿常有非惊厥性癫痫发作，如果没有脑电图监测，则不能发现 可能也有助心跳骤停或缺氧性脑损害判断预后表-1 PICU持续脑电图监护常见适应症临床情况特殊诊断或情况癫痫持续状态和难治性癫痫持续状态急性脑病创伤性脑损伤（意外、非意外）既往有惊厥或惊厥持续状态缺氧缺血性脑损伤（新生儿、心跳骤停、溺水）有急性脑损伤体外膜肺治疗 不明原因昏迷急性缺血或出血性中风神经肌肉阻断剂，伴急性脑损伤心脏手术后确认怀疑为
6、惊厥的临床事件神经系统手术后控制颅内压急性代谢脑病（脓毒症、肝、肾）双频指数（双频指数（BIS）用于监测昏迷的年轻成人非惊厥性癫痫持续状态BIS在镇静镇痛中的应用在镇静镇痛中的应用脑电图脑电图-小结小结 持续脑电监测是ICU对危重儿童进一步治疗、降低继发脑损害、判断预后有帮助的非侵入性工具 在治疗性低体温的复温过程中使用 因BIS更简单和容易解释，可能更适用于ICU监护 对 BIS 在 PICU的应用价值需积累更多的经验经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）使用手持式多普勒传感器（置于头皮表面）的非侵入性超声技术，测量颅内和颅外动脉的血流搏动和速率经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）TC
7、D利用穿过颅骨的超声波来测量Willis环的动脉血流 常选择MCA-M1段、ACA-A1和PCA-P1.TCD只测量血流与其他监测方法一样，是一种趋势工具 取决于技术人员 是中风的潜在筛查工具经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)挪威学者Aaslid 1982年发明并应用于临床将低发射频率和脉冲多普勒技术相结合，使超声束得以穿透颅骨较薄的区域，直接获取颅底大动脉的多普勒信号我院94年开始应用方法方法 TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压 117 例儿童 全部行非侵入性TCD 侵入性颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监测作为颅内高压(ICH)的金标准 平均
8、年龄 7.6 4.4 岁 初始Glasgow评分中位数为 6.Melo et al,Childs Nerv Syst.2011 TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压 入院时入院时TCD 诊断颅内压升高的敏感率为诊断颅内压升高的敏感率为 94%预测脑灌注压异常的敏感率为预测脑灌注压异常的敏感率为 80%Melo et al,Childs Nerv Syst.2011小儿昏迷、脑死亡小儿昏迷、脑死亡我院使用我院使用TCD动态监测数百例昏迷患儿发现动态监测数百例昏迷患儿发现 深昏迷患儿深昏迷患儿TCD频谱与正常儿明显不同频谱与正常儿明显不同 昏迷向脑死亡进展过程
9、中昏迷向脑死亡进展过程中,TCD显示出脑循环由显示出脑循环由高流速、低阻力向高阻、低流速方式转化高流速、低阻力向高阻、低流速方式转化是诊断脑死亡的必须辅助检查之一是诊断脑死亡的必须辅助检查之一 颅内出血新生儿生后第颅内出血新生儿生后第3天天 生后第生后第4天病情恶化天病情恶化 心肺复苏后脑血流监测心肺复苏后脑血流监测TCD频谱可分为低灌注组低灌注组高灌注组高灌注组大致正常组大致正常组 低和高灌注组最高Glasgow评分明显低于大致正常组；而放弃和死亡数明显高于大致正常组（P0.01）中华急诊医学中华急诊医学2005，14（5）：）：377-379 低灌注、高灌注和大致正常低灌注、高灌注和大致正
10、常TCDTCD 心肺复苏后脑血流监测心肺复苏后脑血流监测预后预后低灌注组低灌注组：随病程进展脑血流无明显改善：随病程进展脑血流无明显改善高灌注组高灌注组：2 2例随病情加重转为低灌注改变例随病情加重转为低灌注改变存活组存活组：随病情好转：随病情好转TCDTCD频谱逐渐趋于正常频谱逐渐趋于正常 结论脑血流频谱变化与复苏后患儿的预后密切相关脑血流频谱变化与复苏后患儿的预后密切相关TCD监测是评估复苏后患儿脑灌注状态、治疗效监测是评估复苏后患儿脑灌注状态、治疗效果和预后的有用方法果和预后的有用方法 -小儿心肺复苏后脑血流监测的临床研究小儿心肺复苏后脑血流监测的临床研究 中华急诊医学中华急诊医学200
11、5，14（5）：）：377-379 经颅多普勒超声经颅多普勒超声-小结小结 颅高压、昏迷颅高压、昏迷 脑死亡脑死亡 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 动脉导管未闭动脉导管未闭 儿童系统性红斑狼疮儿童系统性红斑狼疮 心肺复苏后脑血流监测心肺复苏后脑血流监测 颅内出血并脑血管痉挛颅内出血并脑血管痉挛 体外膜肺体外膜肺体感诱发电位（体感诱发电位（SSEP）躯体感觉系统躯体感觉系统 自皮肤、骨骼肌肉系统和内脏向皮层提供感觉信息 躯体感觉的传入通路涉及脊髓、脑干和前脑的无数运动通路、自主神经反射通路和反射中枢回馈环路 传入通路向上行网状激活系统(ARAS)提供兴
12、奋输入调节睡眠和清醒体感诱发电位体感诱发电位 主要峰波-N20 是主要大脑体感皮层的反应,出现于正中神经电刺激后20 msec 缺如-刺激时没有向上偏转的波形 是诊断脑死亡的辅助检查之一体感诱发电位体感诱发电位 SSEP结果可较好地预测不可恢复的昏迷。昏迷的缺氧缺血性脑病的成人如没有SSEP 反应，意识恢复的可能性200mmHg，PaCO260mmHg,，仍无呼吸运动，判定无自主呼吸结局结局 向家长交待病情，临床判定脑死亡 家长表示理解，放弃治疗，要求器官捐赠 成功捐赠肝脏及肾脏TCDTCD仪器仪器(品牌品牌CarefusionCarefusion,型号型号SonaraSonara)EEGEEG仪器仪器(品牌品牌NicoletNicolet，型号，型号Nicolet.EEGNicolet.EEG v32)v32)体感诱发电位仪体感诱发电位仪(品牌品牌KeypointKeypoint，型号，型号KeypointKeypoint)
