1、广西医科大学内科学教研室广西医科大学内科学教研室孔晋亮孔晋亮 教授教授1概概 述述【定义】【定义】肺炎：肺炎：是指由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致的终末气道、肺泡和肺间质（肺实质）的炎症。2【流行病学】【流行病学】1 1、发病率：、发病率：12/1000 12/1000人口人口，5 5-10/100010/1000住院患者住院患者。2 2、病死率：、病死率：门诊门诊1 1-5%5%，住院患者住院患者12%12%，ICU ICU40%40%。3【病因、发病机制】【病因、发病机制】1、引起肺炎的决定因素病原体病原体 宿主因素宿主因素2、感染途径：空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延
2、 上呼吸道定植菌的误吸 胃食管反流 人工气道4病理生理过程病理生理过程多种因素多种因素免疫防御功能免疫防御功能病原菌病原菌下呼吸道下呼吸道肺泡毛细血管充血、水肿肺泡毛细血管充血、水肿肺泡内纤维蛋白渗出肺泡内纤维蛋白渗出细胞浸润细胞浸润发热、咳嗽、气促发热、咳嗽、气促肺浸润、炎症体征肺浸润、炎症体征X X线改变线改变53、病理及转归、病理及转归 （1）病理：肺泡毛细血管充血、水肿 肺泡内纤维蛋白渗出 细胞浸润 or坏死 空洞（2）转归 吸收消散:肺结构及功能恢复 疤痕6临床分类临床分类解剖分类病因分类患病环境分类7一、解剖分类一、解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡
3、生长繁殖，引起炎症，然后通过肺泡间孔（Cohn孔）向其它肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症。典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。致 病 菌：肺炎球菌(95%)8大叶性肺炎大叶性肺炎胸片胸片胸部胸部CT9男性，男性，35岁，咳嗽高岁，咳嗽高热热10天。大叶性肺炎天。大叶性肺炎 肺部肺部CT10112.小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎多继发病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。致致 病病 菌菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、
4、流感病毒、肺炎支原体等流感病毒、肺炎支原体等 12133.间质性肺炎间质性肺炎多由病毒或支原体引起，由于病变在肺间质，临床症状及体征均较轻，胸片示一侧或双侧肺下部不规则的条索状、网格状阴影。致致 病病 菌菌：细菌、病毒、衣原体、肺孢子菌14二、病因分类二、病因分类1.细菌性肺炎（80%）1)需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄 球菌等。2)需氧革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感 嗜血杆菌、绿脓杆菌等。3)厌氧杆菌：棒状杆菌、梭状杆菌等。15细菌变迁：细菌变迁：近20年来，肺炎球菌比例G-杆菌比例(肺克、绿脓)新病原菌(军团菌)出现 此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等
5、有关。162.病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等。3.非典型病原体所致肺炎：支原体、衣原体、军团菌等。4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌等。5.其它病原体所致的肺炎：立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。17细菌性肺炎细菌性肺炎G G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。G G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。希大肠杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎病毒性肺炎
6、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。支原体肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起。由肺炎支原体引起。真菌性肺炎真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所其他病原体所致肺炎致肺炎如立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄如立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等。生虫等。病因分类（感染部分）病因分类（感染部分）186、理化因素所致的肺炎（1）物理性肺炎：如放射性肺炎。（2）化学性肺炎：吸入化学刺激性气体或液体。7、过敏性肺炎：Loefflers Syndrome8
7、、药物所致的肺炎19三、患病环境分类三、患病环境分类（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia,CAP)非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所发生的肺炎特特 点：点：肺炎球菌肺炎球菌占占40%G-杆菌杆菌 占占20%20CAP诊断标准：诊断标准：院外获得；潜伏期内发病；院外获得；潜伏期内发病；诊断依据：诊断依据：咳嗽、咳痰；咳嗽、咳痰；发热；发热；肺实变体征或和湿性肺实变体征或和湿性啰音啰音；WBC10109/L或或 4109/L；肺部阴影。肺部阴影。以上以上 项中任何项中任何1项项+，并除外其
8、他肺疾病，并除外其他肺疾病，可诊断。可诊断。21（二）医院内获得性肺炎（二）医院内获得性肺炎(NosocomialNosocomial pneumonia pneumonia，NP)NP)p指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症p肺部浸润影（原有的进展肺部浸润影（原有的进展/新出现）新出现）1.发热发热382.WBC10109/L或或 4109/L；3.脓性分泌物脓性分泌物22特特 点点:多继发于各种疾病的危重患者多继发于各种疾病的危重患者G G-杆菌比例高杆菌比例高常为混合感染常为混合感染耐药菌株多（
9、耐药菌株多（18-35%18-35%）病死率高病死率高病原分布：病原分布：a.a.G G-杆菌杆菌50%50%b.b.肺炎球菌肺炎球菌30%30%c.c.金金 葡葡 菌菌10%10%d.d.其它（其它（MRSAMRSA、真菌、病毒、机会致病菌）、真菌、病毒、机会致病菌）10%10%2324CAPHAP发病时间发病时间住院前或住院后住院前或住院后4848小小时内时内住院后住院后4848小时后小时后病人基础情况病人基础情况健康人，于劳累受凉健康人，于劳累受凉后发病后发病老年人，患基础疾病，免疫功能低下，老年人，患基础疾病，免疫功能低下，术后，机械通气等。术后，机械通气等。病原学病原学常见致病菌，常
10、见致病菌，G+G+球菌球菌条件致病菌，条件致病菌，G-G-杆菌杆菌感染方式感染方式空气空气-飞沫传播飞沫传播吸入，误吸，空气吸入，误吸，空气-飞沫传播飞沫传播发病情况发病情况急急缓慢缓慢症状体征症状体征典型典型不典型不典型病变分布病变分布局限型，大叶或肺段局限型，大叶或肺段分布分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线表现线表现大片致密影，界线清大片致密影，界线清楚楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清内有小透亮区，病变范围不清治疗反应治疗反应对抗生素敏感，疗效对抗生素敏感，疗效好好对抗生素耐药，疗效欠佳对抗生
11、素耐药，疗效欠佳疗程疗程短短迁延迁延预后预后较好，多可治愈较好，多可治愈不佳，死亡率高不佳，死亡率高【临床表现】【临床表现】一、感染的中毒表现：畏寒、发热、乏力等。二、呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难或呼吸窘迫。三、肺实变体征和（或）湿性啰音。四、肺部阴影和（或）积液。25【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】一、是肺炎还是上或下呼吸道感染；二、是肺炎还是其他类似肺炎的疾病；三、什麽肺炎（病原学诊断）？1、痰的检查 2、经FB或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、BAL 5、经皮细针抽吸（PFNA）6、血和胸腔积液培养26肺结核肺结核肺结核史，结核中毒症状X线显示病变多在肺尖或锁骨
12、上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散抗感染治疗无效，抗结核治疗有效确诊：痰中找到结核杆菌272829急性肺脓肿急性肺脓肿咳嗽、咳大量脓臭痰X线显示脓腔及气液平面30肺肺 癌癌中老年人多见急性感染中毒症状不明显，一般不发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、声嘶、胸痛、体重下降等常见影像学：反复同一部位炎症(阻塞性肺炎)；肺门淋巴结肿大及肺不张。确诊：痰脱落细胞病理检查，纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等3132肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症多有静脉血栓形成的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难等症状X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门
13、的楔形阴影动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。33四、肺炎严重程度的评估四、肺炎严重程度的评估 肺炎的严重程度决定三要素：局部炎症程度、肺部炎症的播散及全身炎症反应程度。危险因素：1、年龄65岁；有基础疾病或相关因素；2、生命体征异常；3、实验室指标明显异常：血象；血气；脏器功能障碍；4、影像学异常：两叶以上的病变、空洞、病灶迅速扩散、出现胸腔积液（脓胸）。34一、主要标准：一、主要标准：1、需要有创机械通气、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗、感染性休克需要血管收缩剂治疗五、重症肺炎的诊断标准
14、五、重症肺炎的诊断标准(IDSA/ATS)：35二、次要标准二、次要标准1、意识障碍、意识障碍/定向障碍；定向障碍；2、R30次次/分；分；3、PaO2 /FiO2250；4、Bp90/60mmHg，需要强力液体复苏；，需要强力液体复苏；5、多肺叶浸润；多肺叶浸润；6、少尿、氮质血症（、少尿、氮质血症（BUN 20mg/dl）7、WBC 4 109/L8、PLT 10 109/L9、T 3636确定病原体确定病原体尽可能在抗生素应用前采集，避免污染，及时送检，目前常用的获取标本的方法有：（1）痰 室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞
15、状上皮细胞，白细胞1：25，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度10%7cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养，如连续分离到相同细菌，浓度105106fu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。37（2）经支气管镜或人工气道吸引 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。（3）防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)如细菌浓度103cfu/ml，可认为是感染的病原体。（4）支气管肺泡灌洗(bro
16、nchialalveolarlavage，BAL)如细菌浓度104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度103cfu/ml，可认为是致病菌。3839（5）经皮细针抽吸(percutaneousfineneedleaspiration，PFNAPFNA)这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。（6）血和胸腔积液培养 血和胸腔积液培养是简单易行的肺炎的病原学诊断方法。肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌；胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。需排除操作过程中皮肤细菌的污染。（7）尿抗原试验（urinary antigen tes
17、t）包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。4041明确病原体的方法明确病原体的方法q痰液镜检+培养q经纤支镜刷取物镜检+培养q支气管灌洗液的镜检+培养q肺组织活检找病原体q血清学检查42【治疗】抗感染治疗是最主要环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。常用抗菌药物：大环内酯类；青霉素类；头孢类；喹诺酮类；碳青酶烯类；糖酞类;氨基糖苷类。治疗效果评价：治疗4872小时应对病情进行评价，包括体温、症状、WBC及X线胸片。43抗生素的选择：青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的CAP患者：患者：青霉素类、第一代头孢菌素等。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内
18、酯类抗菌药物治疗。对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。44A.老年人、有基础疾病或需要住院的老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：B.HAP:氟哇诺酮类第二、三代头抱菌素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类可联合联合大环内醋类。45肺炎临床稳定标准为肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次/分；呼吸频率24次/分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下，SaOSaO2 29O%/PaOPaO2 260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。46抗感染无效或体温再升，须注意抗感染无效或体温再升，须注意药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，特
19、殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病误诊为肺炎。药物热。47 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌肺炎球菌引起的肺段或肺叶的急性炎性实引起的肺段或肺叶的急性炎性实变。患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。变。患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。48病因病因 肺炎球菌，咽部正常菌群，肺炎球菌，咽部正常菌群，G+双双球菌，依靠侵袭力致球菌，依靠侵袭力致病（菌体外的病（菌体外的多糖体夹膜多糖体夹膜），分），分86个个血清型血清型亚型，其亚型，其中中1
20、-91-9、1212型致病型致病 儿童儿童types 6,14,18,19,and 23多见多见 成人成人types 1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23 多见，多见，第第3亚型毒力最强。亚型毒力最强。49发病机理发病机理p细菌 防御机能下呼吸道肺泡、细菌生长繁殖肺泡炎症肺泡间孔（cohn氏孔）扩张至整个肺段或肺叶，叶间分界清楚。p特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞50病理病理 分四个时期分四个时期吸收消散，肺组织结构及肺功能恢复正常充血期（充血期（1-2d）红肝变期（红肝变期（3-4d）灰肝变期（灰肝变期（4-6d）消散期（消散期（7-10d）肺结构恢复
21、或机化性肺结构恢复或机化性肺炎肺炎浆液性炎症反应浆液性炎症反应纤维性炎症反应纤维性炎症反应渗出溶解、吸收渗出溶解、吸收粒细胞游出粒细胞游出51临床表现临床表现一、症状一、症状 1、全身症状：全身症状：急性起病，有高热、寒战、多为稽急性起病，有高热、寒战、多为稽留热，伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所留热，伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所致）。致）。2、呼吸道症状：呼吸道症状：咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：典型为锈色痰典型为锈色痰-52 胸痛：针刺样，可放射至肩部或腹部（与炎症波及胸膜有关）气促 3、消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、少数有黄疸。4、神经系统症状：表情淡漠、烦燥不安、谵妄、
22、昏迷、脑膜刺激征。5、其他：感染性休克、DIC、ARDS。53二、体征二、体征 1、急性病容；喜患侧卧位；皮肤干热；单纯性疱疹；口唇紫绀。2、肺部体征：肺实变体征，湿性啰音，胸膜摩擦音。54并发症并发症感染性休克；感染性休克；心肌炎心肌炎心包炎；心包炎；胸膜炎、脓胸；胸膜炎、脓胸；脑膜炎。脑膜炎。55实验室检查实验室检查 1、血象：WBC、N，核左移，中毒颗粒。2、痰及BALF：涂片及培养出致病菌。X线检查 早期：病变部位纹理粗乱、毛玻璃样阴影。肺实变：片状、大片状阴影、一般不跨叶。消散期：散在大小不等片状阴影。胸膜炎：积液改变（主要为肋膈角变钝）。5657诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断
23、：病史+典型临床表现+实验室检查+X线表现。二、鉴别诊断：干酪性肺炎、急性肺脓肿、肺癌、胸膜炎、肺梗塞以及其他病原体引起的肺炎。58治疗治疗 1、抗菌素应用：P-G高度敏感、首选。疗程57天。2、支持疗法：卧床休息、足够的蛋白、热卡、维生素、补液、吸O2、止咳等。3、加强护理、注意观察P、R、Bp、尿量等，注意防止休克。59 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 Staphylococcus pneumonia葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性化脓性肺葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性化脓性肺部炎症。常发生于免疫功能受损的病人，如部炎症。常发生于免疫功能受损的病人，如DM、血液病等。血液病等。6061
24、感染途径感染途径 1、呼吸道：病灶单发。2、血液循环：病灶多发（肺外周）。易出现并发症。葡萄球菌分为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（产生外毒素血浆凝固酶等）。62临床临床表现表现q全身毒血症状、咳嗽、脓血痰；qWBC50109L，GRAN%，核左移并有毒性颗粒；qX线表现片状阴影伴有空洞和液平q痰血细菌培养证实q胞壁酸抗体测定6364 诊断诊断 确诊有赖于细菌学检查。确诊有赖于细菌学检查。65q早期清除引流原发病灶q敏感抗菌药物q院外感染：青霉素G，1000万2000U/日q院内感染：耐酶的-内酰胺类抗生素苯唑西林苯唑西林、头孢唑啉、头孢噻酚；MRSA万古霉素万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷
25、霉素、氟喹诺酮类、丁胺卡那霉素、阿莫西林+克拉维酸.治疗治疗致病致病菌菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选首选抗生素抗生素 其他 病毒病毒 症状通常较轻，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠较突出。咳嗽、少痰、咽痛等。小儿或老年人易发生重症肺炎，甚至ARDS。肺纹理增多,小片状或广泛浸润，以肺间质炎症改变为主，严重者双肺弥漫性结节性浸润。不同病毒有不同X线征象。病毒唑,阿昔洛韦,更昔洛韦，金刚烷胺多爆发或散发流行,儿童较成人常见。治疗以对症为主。6667致病菌症状体征 X线征象 首选抗生素 其他 真菌真菌 起病缓慢、咳嗽、低热或高热、粘痰（念珠菌感染咳多量白泡沫塑料状稀痰）无特征性：
26、肺炎型(白念,曲菌),支气管肺炎型,肺脓肿型(曲菌,白念),炎症肿块型(隐球菌,组织胞浆菌等),曲菌球,胸膜炎型氟康唑,两性霉素B,5-氟胞嘧啶多继发于广谱抗生素、免疫抑制剂长期使用史 686970某男，35岁，咳嗽、黄痰、胸闷痛半月。WBC：15109/L，N：77.6%，Hb：126g/LD-Dimer：1159ng/ml；CA12-5：48.5U/ml病例 71氟康唑氟康唑 0.4g ivdrip Qd。随后带药出院，随诊。随后带药出院，随诊。治疗前治疗前氟康唑氟康唑治疗后治疗后2w72肺穿病理：肉芽肿性炎，可见上皮样细胞，多核巨细胞，未见干酪样坏死，抗酸（-），PAS(+)，D-PAS(+)；诊断：肺隐球菌病（重度）。隐球菌：隐球菌：菌体呈圆菌体呈圆形，形，外轴有一外轴有一圈肥厚荚圈肥厚荚膜，内有膜，内有反光孢子，反光孢子，无菌丝无菌丝73小结 掌握肺炎球菌性肺炎的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。熟悉葡萄球菌肺炎，支原体肺炎和病毒性肺炎的病理，临床特点，诊断和治疗。7475
