1、学/习/标/准 践/行/标/准汇报人：汇报人：xxxxxx时间：时间：20XX.X20XX.X护 理 团 体 标 准 要 点 解 读护理团体护理团体标准标准 项项成人癌性疼痛护理T/CNAS012019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.01PART.011.1.成人癌性疼痛护理成人癌性疼痛护理T/CNAS01T/CNAS0120192019要点要点每次接诊肿瘤患者时，均应进行疼痛筛查。入院8h内应对患者疼痛情况进行常规评估，24h内进行全面评估。
2、疼痛控制稳定者，应每日至少进行1次常规评估，每2周进行1次全面评估。疼痛评估应以患者主诉为依据，遵循常规、量化、全面、动态的原则。遵医嘱给药，指导患者用药。遵医嘱用药应及时、准确、规范，监测镇痛效果并预防不良反应。评估工具包括疼痛程度评估工具（包括自评工具和他评工具）和全面评估工具。便秘的耳穴贴压技术T/CNAS02-2019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.02PART.02应按耳穴贴压技术操作流程进行操作2.2.便秘的耳穴贴压技术便秘的耳穴贴
3、压技术T/CNAS02-2019T/CNAS02-2019要点要点应每次选择一侧耳穴，双侧耳穴轮流使用。气管切开非机械通气患者气道护理团体标准T/CNAS 032019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.03PART.03留置气管套管期间，应动态评估病情、呼吸、气管套管固定情况、气道通畅性、有无脱管及并发症。3.3.气管切开非机械通气患者气道护理团体标准气管切开非机械通气患者气道护理团体标准T/CNAS 03T/CNAS 0320192019要点要
4、点带气囊的气管套管气囊压力应维持在2530cmH2O，宜每 46h 监测气囊压力。可每 46h 放气1 次，每次放气 30min 左右。对带有声门下吸引装置的套管，每次放气前应进行声门下分泌物吸引。气管内套管宜清洗消毒至少每日 2 次，清洗消毒应按规程执行。配合医生更换气管套管时，应同时观察患者呼吸、面色及病情变化。01020304住院患者身体约束护理团体标准T/CNAS 042019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.04PART.044.4.住
5、院患者身体约束护理团体标准住院患者身体约束护理团体标准 T/CNAS 04T/CNAS 0420192019要点要点约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。0101应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。0202评估内容主要包括意识状态、肌力、行为、治疗/设备等四个方面。0303应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。0404化疗药物外渗预防处理团体标准T/CNAS 052019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教
6、育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.05PART.05化疗药物外渗发生24-48h内，宜给予干冷敷或冰敷，每次15-20min，每天4次；奥沙利铂、植物碱类化疗药物外渗可给予干热敷，成人温度不宜超过50C-60C，患儿温度不宜超过42C。5.5.化疗药物外渗预防处理团体标准化疗药物外渗预防处理团体标准T/CNAS 05T/CNAS 0520192019要点要点应评估和识别化疗药物外渗的危险因素，采取相应的预防措施。应根据化疗药物的性质、化疗方案、患者血管条件等，选择血管通路及工具。深部组织发生中心静脉化疗药物外渗时，应遵医嘱性X线检查确定导管尖端位置。发疱性药物外渗时，应遵医嘱进
7、行局部封闭，封闭时应避免损伤CVAD认知障碍患者激越行为非药物管理T/CNAS 062019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.06PART.066.6.认知障碍患者激越行为非药物管理认知障碍患者激越行为非药物管理T/CNAS 06T/CNAS 0620192019要点要点应在评估的基础上，针对原因/诱发因素制订干预及预防策略。01应遵循个体化原则制订干预策略。02应在确保安全的前提下应对和疏导，不应强行制止、纠正、对抗。03应与医生、家人及照护者
8、建立沟通，沟通制订和实施干预策略。04应首选非药物干预策略。非药物干预无效时，应与医生沟通，考虑药物干预。05成人肠造口护理T/CNAS 072019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.07PART.071.应指导患者及照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用。2.应对患者进行心理状态评估及支持。3.宜在术前一天为患者进行造口定位。4.应在术后每天进行造口评估，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。5.宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科
9、医师等组成的多学科团队共同管理患者。6.术后并发症竟有11个之多。7.7.成人肠造口护理成人肠造口护理T/CNAS 07T/CNAS 0720192019要点要点成人氧气吸入疗法护理T/CNAS 082019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.08PART.088.8.成人氧气吸入疗法护理成人氧气吸入疗法护理T/CNAS 08T/CNAS 0820192019要点要点应根据医嘱进行氧疗，紧急情况下可在无医嘱的情况下，进行氧疗。应对患者进行评估，根据
10、评估结果选择和调整氧疗装置及方案。非一次性氧疗装置应一人一用一消毒，应遵循WS/T367规定。应遵循氧疗安全原则。氧疗过程中应观察患者情况，及时识别并发症。医疗器械清洗技术操作T/CNAS 092019有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.09PART.090101应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品处理应遵循 WS 310.2 规定。0202应遵循产品使用说明书或指导手册。0303应
11、根据医用清洗剂的使用说明选择清洗温度和浓度，应现配现用。0404器械可拆卸的部分应遵循产品说明书拆卸至最小单位后清洗。组合器械宜先清洗精细、贵重部件并造口回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。9.9.医疗器械清洗技术操作医疗器械清洗技术操作T/CNAS 09T/CNAS 0920192019要点要点9.9.医疗器械清洗技术操作医疗器械清洗技术操作T/CNAS 09T/CNAS 0920192019要点要点0505根据器械类型选择清洗方法。常规器械以及耐湿、耐热的器械宜首选机械清洗；精密、复杂器械和有特殊要求的器械宜选择手工清洗；污染较重的器械和结构复杂的器械宜手工和机械联合清洗。
12、0606精密器械和锐利器械应放置于专用的清洗篮筐进行清洗，清洗后应加以保护。0707清洗工具被污染时应立即冲洗干净，使用后应及时清洗消毒或更换。0808清洗质量的监测应遵循WS310.3规定。成人有创机械通气气道内吸引技术操作T-CNAS 01-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.10PART.1010.10.成人有创机械通气气道内吸引技术操作成人有创机械通气气道内吸引技术操作 T-CNAS 01-2020T-CNAS 01-2020要点要
13、点应按需实施气道内吸引，应至少每2h通过肺部听诊等方式评估一次气道内吸引指征。01应进行气道温湿化，Y型管温度应在34C-41C之间、相对湿度100%。02应每隔6-8h测量一次气囊压，并使其维持在25-30cmH O。03应遵循无菌原则，手卫生应遵守WS/T313的规定。对于患有呼吸道传染性疾病的患者，应按照WS/T313中的规定进行隔离和自我维护。04PICC尖端心腔内电图定位技术T-CNAS 02-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.
14、11PART.110403经上腔静脉置入的 PICC 尖端最佳位置应为 SVC 下 1/3 段、接近 CAJ 处。操作过程中应注意保护患者的隐私。0201心电监护仪或心电图机的使用应遵循 GB/T 9706.1 的规定。PICC 置入操作的基本原则应符合 WS/T 433 的规定。11.PICC11.PICC尖端心腔内电图定位技术尖端心腔内电图定位技术 T-CNAS 02-2020T-CNAS 02-2020要点要点成人经口气管插管机械通气患者口腔护理T-CNAS 03-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗
15、，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.12PART.12操作前后手卫生应遵守WS/T 313的规定。对于患有呼吸道传染性疾病的患者，应按照WS/T 311中的规定进行隔离和自我防护。应每68 h 进行1次口腔护理。也就是每日3-4次。应双人操作，保持气管插管末端至门齿的距离不变。应监测并维持气管插管气囊压力在2530 cmH20。对于无禁忌证患者，应抬高床头30，头偏向一侧。12.12.成人经口气管插管机械通气患者口腔护理成人经口气管插管机械通气患者口腔护理T-CNAS 03-2020T-CNAS 03-2020要点要点缺血性脑卒中静脉溶栓护理T-CNAS 04-
16、2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.13PART.13应建立单独静脉通路输注溶栓药物。对于头晕、上肢无力、言语异常的患者，应立即进行FAST评估，存在任何一项异常时，应启动院内绿色快速救治通道。01030204在溶栓前至溶栓结束24 h内，应监测血压（SBP180 mmHg，DBP100 mmHg）、意识、肌力、言语变化，应与医生共同关注患者。应遵循患者进入医院到溶栓给药时间60 min的原则，快速完成用药前准备。13.13.缺血性脑卒中静
17、脉溶栓护理缺血性脑卒中静脉溶栓护理 T-CNAS 04-2020T-CNAS 04-2020要点要点乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理T-CNAS 05-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.14PART.1414.14.乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理T-CNAS 05-2020T-CNAS 05-2020要点要点要点010203出院前应对所有乳腺癌术后患者进行淋巴水肿风险筛查。宜采用乳腺癌术后淋巴水肿风险评分表，识别出高
18、危风险患者。对于高危风险患者，术后 2 年内应至少每半年监测患者预防行为依从性，并评估是否发生淋巴水肿。化疗相关口腔黏膜炎预防及护理T-CNAS 06-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.15PART.151应在治疗全程进行动态口腔评估。3应根据口腔黏膜炎的严重程度提供相应的护理措施。2应根据口腔黏膜炎发生的风险等级给予预防措施。15.15.化疗相关口腔黏膜炎预防及护理化疗相关口腔黏膜炎预防及护理T-CNAS 06-2020T-CNAS 0
19、6-2020要点要点认知障碍患者进食问题评估与处理T-CNAS 07-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.16PART.16应通过评估，识别出需处理的进食问题，与医生、营养师及家属沟通，共同制订措施。应在评估的基础上，针对进食问题的类型及原因制订个性化措施，并动态调整。应优先采取维持自主进食的策略，避免过度照护、忽略或限制饮食。应指导照护者预防、识别和应急处理进食问题的安全风险。16.16.认知障碍患者进食问题评估与处理认知障碍患者进食问题
20、评估与处理T-CNAS 07-2020T-CNAS 07-2020要点要点成年女性压力性尿失禁护理干预T-CNAS 08-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.17PART.17132应在评估的基础上，根据压力性尿失禁的严重程度，遵循个体化原则制订干预措施。应与专科医生、患者及照护者沟通协作，共同制订和实施护理措施。应保护患者隐私，持尊重、鼓励的态度，提供心理支持。17.17.成年女性压力性尿失禁护理干预成年女性压力性尿失禁护理干预T-CNA
21、S 08-2020T-CNAS 08-2020要点要点成人住院患者跌倒风险评估及预防T-CNAS 09-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.18PART.1818.18.成人住院患者跌倒风险评估及预防成人住院患者跌倒风险评估及预防T-CNAS 09-2020T-CNAS 09-2020要点要点应提供安全的住院环境，包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等。在判定跌倒风险等级的同时，应根据评估确定的风险因素，采取针对性的预
22、防措施。应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。应对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估，并及时调整预防措施。成人肠内营养支持的护理T-CNAS 10-2020有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.19PART.1919.19.成人肠内营养支持的护理成人肠内营养支持的护理T-CNAS 10-2020T-CNAS 10-2020要点要点肠内营养支持过程中应评估患者肠内营养的耐受性，及时识别并处理并发症。应遵医嘱实施
23、肠内营养支持，并了解肠内营养支持的途径和方法。应在喂养管外露端和肠内营养输液器上粘贴肠内营养标识，使用专用输液架输注。成人鼻肠管的留置与维护团体标准T/CNAS20-2021有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.20PART.2020.20.成人鼻肠管的留置与维护团体标准成人鼻肠管的留置与维护团体标准T/CNAS20-2021T/CNAS20-2021要点要点01操作前应评估患者的意识状态、病情、吞咽功能、口鼻腔情况、胃肠功能及配合程度。02置管前，
24、应与患者和/或家属沟通，确认已知情同意。03置管期间，应按规范频率观察患者的病情、管道固定与通畅情况、有无导管移位、脱出及其他并发症，做好记录。04一般情况下，应依据鼻肠管使用说明书建议的导管使用期限进行更换。胰岛素皮下注射团体标准T/CNAS21-2021有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.21PART.21 胰岛素注射装置，应专人专用。胰岛素注射器和胰岛素笔注射针头，应一次性使用。应双人核对胰岛素的注射剂量。应选择75%乙醇消毒注射部位。中效胰
25、岛素、预混胰岛素或预混胰岛素类似物，注射前应充分混匀药液。未启封的胰岛素，应储存在2-8C环境中；已启封的胰岛素，应储存在15-30C室温下。21.21.胰岛素皮下注射团体标准胰岛素皮下注射团体标准T/CNAS21-2021T/CNAS21-2021要点要点血管活性药物静脉输注护理团体标准T/CNAS22-2021有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据，以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗纠纷，防止医疗事故的发生PART.22PART.221 1）了解相关知识）了解相关知识 应了解各类血管活性药物的药理特点及输注要求，明
26、确其主要不良反应。2 2）单独通路输注）单独通路输注 应选择单独血管通路输注：当变更药物时，应更换泵用注射器及输注管路，应在交接时核对累计输注量与预设输注量。3)3)做好严密监测做好严密监测 应与医生确认预期治疗目标，在输注过程中、调整输注速度、更换注射器和停止给药后，应监测血压、心率及心律。4)4)健康教育宣教健康教育宣教 应告知患者血管活性药物输注过程中的注意事项。22.22.血管活性药物静脉输注护理团体标准血管活性药物静脉输注护理团体标准 T/CNAS22-2021T/CNAS22-2021要点要点学/习/标/准 践/行/标/准汇报人：汇报人：xxxxxx时间：时间：20XX.X20XX.X护 理 团 体 标 准 要 点 解 读护理团体护理团体标准标准 项项
