1、西药部分药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XA消化道和代谢方面的药物XA01口腔科制剂甲1复方硼砂外用液体剂乙2糠甾醇口服常释剂型乙3克霉唑口服常释剂型乙4氯己定外用液体剂乙5替硝唑外用液体剂乙6西吡氯铵外用液体剂XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02A抗酸药甲7复方氢氧化铝口服常释剂型甲8枸橼酸铋钾口服常释剂型甲(8)枸橼酸铋钾颗粒剂甲9碳酸氢钠口服常释剂型甲10胶体果胶铋口服常释剂型乙(10)胶体果胶铋颗粒剂乙11复方铝酸铋颗粒剂乙12铝碳酸镁口服常释剂型乙(12)铝碳酸镁咀嚼片XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BAH2-受体拮抗剂甲13法莫替丁口服常释剂型甲(
2、13)法莫替丁注射剂甲14雷尼替丁口服常释剂型甲(14)雷尼替丁注射剂XA02BC质子泵抑制剂甲15奥美拉唑口服常释剂型乙16埃索美拉唑(艾司奥美拉唑)口服常释剂型乙(16)埃索美拉唑(艾司奥美拉唑)注射剂乙17艾普拉唑口服常释剂型限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药第 9 页，共 74 页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙(15)奥美拉唑注射剂乙18兰索拉唑口服常释剂型乙(18)兰索拉唑注射剂乙19雷贝拉唑口服常释剂型乙20泮托拉唑口服常释剂型乙(20)泮托拉唑注射剂XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙21吉法酯口服常释剂型乙22硫糖铝口服常释剂型乙(2
3、2)硫糖铝口服液体剂乙(22)硫糖铝混悬凝胶剂乙23瑞巴派特口服常释剂型乙24替普瑞酮口服常释剂型XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物XA03A治疗功能性肠道疾病的药物甲25匹维溴铵口服常释剂型乙26二甲硅油口服常释剂型乙(26)二甲硅油口服散剂乙(26)二甲硅油口服液体剂限胃肠镜检查和腹部影像学检查乙27西甲硅油口服液体剂限胃肠镜检查和腹部影像学检查乙28间苯三酚注射剂乙29曲美布汀口服常释剂型乙30罂粟碱口服常释剂型乙(30)罂粟碱注射剂乙31格隆溴铵注射剂XA03B单方颠茄及其衍生物甲32阿托品口服常释剂型甲(32)阿托品注射剂甲33颠茄口服常释剂型甲(33)颠茄口服液体剂甲34山莨菪碱口
4、服常释剂型甲(34)山莨菪碱注射剂乙35丁溴东莨菪碱口服常释剂型药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙(35)丁溴东莨菪碱注射剂乙36东莨菪碱口服常释剂型乙(36)东莨菪碱注射剂乙(34)消旋山莨菪碱口服常释剂型乙(34)消旋山莨菪碱注射剂XA03F胃肠动力药甲37多潘立酮口服常释剂型甲38甲氧氯普胺口服常释剂型甲(38)甲氧氯普胺注射剂甲39莫沙必利口服常释剂型乙(37)多潘立酮口服液体剂限儿童或吞咽困难患者乙40溴米那普鲁卡因注射剂乙41伊托必利口服常释剂型XA04止吐药和止恶心药甲42昂丹司琼口服常释剂型乙(42)昂丹司琼注射剂乙43格拉司琼口服常释剂型乙(43)格拉司琼注射剂限放化
5、疗且吞咽困难患者乙44帕洛诺司琼注射剂乙45托烷司琼口服常释剂型乙(45)托烷司琼口服液体剂乙(45)托烷司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者XA05胆和肝治疗药XA05A胆治疗药甲46熊去氧胆酸口服常释剂型XA05B肝脏治疗药，抗脂肪肝药甲47联苯双酯口服常释剂型甲(47)联苯双酯滴丸剂乙48促肝细胞生长素注射剂限肝功能衰竭乙49多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型乙(49)多烯磷脂酰胆碱注射剂限抢救或肝功能衰竭乙50复方甘草甜素(复方甘草酸苷)口服常释剂型乙(50)复方甘草甜素(复方甘草酸苷)注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙51甘草酸二铵口服常释
6、剂型乙(51)甘草酸二铵注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者乙52谷胱甘肽口服常释剂型限肝功能衰竭乙53还原型谷胱甘肽(谷胱甘肽)注射剂限药物性肝损伤或肝功能衰竭乙54硫普罗宁口服常释剂型乙(54)硫普罗宁注射剂乙55门冬氨酸鸟氨酸注射剂限肝性脑病乙56葡醛内酯口服常释剂型乙57双环醇口服常释剂型乙58水飞蓟宾口服常释剂型乙59水飞蓟宾葡甲胺口服常释剂型乙60水飞蓟素口服常释剂型限中毒性肝脏损害乙61异甘草酸镁注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者XA06治疗便秘药物甲62聚乙二醇口服散剂甲63开塞露外用液体剂甲(63)开塞露灌肠剂甲(63)开塞露(甘油)外用液体剂甲(6
7、3)开塞露(甘油)灌肠剂甲64硫酸镁口服散剂乙65多库酯钠口服常释剂型乙66复方聚乙二醇电解质 复方聚乙二醇电解质 复方聚乙二醇电解质复方聚乙二醇电解质口服散剂乙67甘油栓剂乙(67)甘油灌肠剂乙68聚卡波非钙口服常释剂型乙69普芦卡必利口服常释剂型乙70乳果糖口服液体剂XA07止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药XA07A肠道抗感染药甲71小檗碱口服常释剂型药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲72小儿小檗碱口服常释剂型乙73利福昔明口服常释剂型乙(73)利福昔明口服液体剂乙74新霉素口服常释剂型XA07B肠道吸附剂甲75蒙脱石口服散剂甲76药用炭口服常释剂型乙(75)蒙脱石颗粒剂乙(75)
8、蒙脱石口服液体剂限儿童XA07C含碳水化合物的电解质甲77补液盐 补液盐 补液盐口服散剂XA07D胃肠动力减低药甲78洛哌丁胺口服常释剂型乙(78)洛哌丁胺颗粒剂限儿童XA07E肠道抗炎药甲79柳氮磺吡啶口服常释剂型甲(79)柳氮磺吡啶栓剂乙80美沙拉秦(美沙拉嗪)口服常释剂型乙(80)美沙拉秦(美沙拉嗪)缓释控释剂型乙(80)美沙拉秦(美沙拉嗪)缓控释颗粒剂乙(80)美沙拉秦(美沙拉嗪)栓剂乙(80)美沙拉秦(美沙拉嗪)灌肠剂XA07F止泻微生物乙81地衣芽孢杆菌活菌口服常释剂型乙(81)地衣芽孢杆菌活菌颗粒剂乙82枯草杆菌二联活菌口服常释剂型乙83双歧杆菌活菌口服常释剂型乙84双歧杆菌乳杆
9、菌三联活菌口服常释剂型乙85双歧杆菌三联活菌口服常释剂型乙(85)双歧杆菌三联活菌口服散剂乙86双歧杆菌四联活菌口服常释剂型药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XA07X其他止泻药乙87消旋卡多曲口服常释剂型乙(87)消旋卡多曲颗粒剂乙(87)消旋卡多曲口服散剂XA09消化药，包括酶类甲88乳酶生口服常释剂型乙89复方阿嗪米特口服常释剂型乙90米曲菌胰酶口服常释剂型乙91胰酶口服常释剂型XA10糖尿病用药XA10A胰岛素及其类似药物XA10AB胰岛素及其类似物，短效甲92人胰岛素(重组人胰岛素)注射剂甲93生物合成人胰岛素注射剂甲94胰岛素注射剂乙95重组赖脯胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；
10、限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者乙96谷赖胰岛素注射剂乙97赖脯胰岛素注射剂乙98门冬胰岛素注射剂XA10AC胰岛素及其类似物，中效甲99低精蛋白锌胰岛素注射剂甲100精蛋白锌重组人胰岛素注射剂甲101精蛋白人胰岛素(精蛋白重组人胰岛素)注射剂乙102精蛋白生物合成人胰岛素注射剂XA10AD胰岛素及其类似物，预混甲103精蛋白锌胰岛素(30R)注射剂甲104精蛋白人胰岛素混合(30R)(30/70混合重组人胰岛素)注射剂药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲105精蛋白人胰岛素混合(50R)(50/50混合重组人胰岛素)注射剂甲106精蛋白人胰岛素混合(30R)精蛋白重组
11、人胰岛素混合(30R)注射剂甲107精蛋白人胰岛素混合(50R)精蛋白重组人胰岛素混合(50R)注射剂甲108精蛋白人胰岛素混合(30R)精蛋白重组人胰岛素(预混30/70)注射剂甲109精蛋白人胰岛素混合(30R)精蛋白重组人胰岛素混合(30/70)注射剂甲110精蛋白人胰岛素混合(50R)精蛋白重组人胰岛素混合(50/50)注射剂甲111精蛋白人胰岛素混合(30R)(精蛋白锌重组人胰岛素混合)注射剂甲112精蛋白重组人胰岛素混合(40/60)注射剂乙113精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)注射剂乙114精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R)注射剂乙115门冬胰岛素30注射剂乙116门冬胰岛
12、素50注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者XA10AE胰岛素及其类似物，长效甲117精蛋白锌胰岛素注射剂乙118重组甘精胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患 者乙119地特胰岛素注射剂乙120甘精胰岛素注射剂乙121德谷胰岛素注射剂XA10B降血糖药物，不含胰岛素XA10BA双胍类药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲122二甲双胍口服常释剂型乙(122)二甲双胍二甲双胍缓释控释剂型XA10BB磺酰脲类衍生物甲123格列本脲口服常释剂型甲124格列吡嗪口服常释剂型甲125格列美脲口服常释剂型甲126格列喹酮口服常释剂型甲1
13、27格列齐特格列齐特口服常释剂型乙(124)格列吡嗪缓释控释剂型乙(127)格列齐特缓释控释剂型XA10BD口服复方降糖药乙128吡格列酮二甲双胍口服常释剂型乙129二甲双胍格列吡嗪口服常释剂型乙130瑞格列奈二甲双胍 瑞格列奈二甲双胍口服常释剂型乙131二甲双胍维格列汀二甲双胍维格列汀口服常释剂型乙132利格列汀二甲双胍 利格列汀二甲双胍口服常释剂型限二线用药乙133西格列汀二甲双胍西格列汀二甲双胍口服常释剂型限二线用药乙134沙格列汀二甲双胍 沙格列汀二甲双胍 沙格列汀二甲双胍缓释控释剂型限二线用药XA10BF-葡萄糖苷酶抑制剂甲135阿卡波糖口服常释剂型乙136伏格列波糖口服常释剂型乙1
14、37米格列醇口服常释剂型XA10BG噻唑啉二酮类乙138吡格列酮口服常释剂型乙139罗格列酮口服常释剂型药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XA10BH二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂乙140阿格列汀口服常释剂型限二线用药乙141利格列汀口服常释剂型限二线用药乙142沙格列汀口服常释剂型乙143维格列汀口服常释剂型乙144西格列汀口服常释剂型限二线用药XA10BK钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂乙145恩格列净口服常释剂型乙146卡格列净口服常释剂型乙147达格列净片XA10BX其他降血糖药乙148米格列奈钙口服常释剂型乙149那格列奈口服常释剂型乙150瑞格列奈口服常释剂型
15、XA10X其他的糖尿病用药乙151依帕司他口服常释剂型乙152硫辛酸注射剂XA11维生素类甲153维生素B1注射剂甲154维生素B2口服常释剂型甲155维生素B6口服常释剂型甲156维生素C注射剂甲157维生素D2口服常释剂型甲(157)维生素D2注射剂甲158维生素D3注射剂甲(155)维生素B6注射剂乙159阿法骨化醇口服常释剂型乙(159)阿法骨化醇口服液体剂限新生儿低钙血症乙160复合维生素B口服常释剂型乙161骨化三醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症乙(161)骨化三醇注射剂限肾透析并有低钙血症的患者乙162水溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药
16、物配合使用时支付，单独 使用不予支付药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙163碳酸钙D3 I(碳酸钙D3)口服常释剂型乙(163)碳酸钙D3 II(碳酸钙D3)颗粒剂乙164维生素A口服常释剂型乙(153)维生素B1口服常释剂型乙(154)维生素B2注射剂乙(156)维生素C口服常释剂型乙165维生素AD口服液体剂限夜盲症、儿童佝偻病乙166硒酵母口服常释剂型限有硒缺乏检验证据的患者乙167小儿碳酸钙D3颗粒剂限儿童佝偻病乙168烟酰胺口服常释剂型乙(168)烟酰胺注射剂乙169脂溶性维生素 脂溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独 使用不予支付乙170多种
17、维生素(12)注射剂限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付XA12矿物质补充剂甲(64)硫酸镁注射剂甲171氯化钾口服常释剂型甲(171)氯化钾缓释控释剂型甲(171)氯化钾颗粒剂甲172葡萄糖酸钙口服常释剂型甲(172)葡萄糖酸钙注射剂乙173醋酸钙口服常释剂型限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症 乙174枸橼酸钾颗粒剂乙(174)枸橼酸钾口服液体剂乙175硫酸锌口服常释剂型限有锌缺乏检验证据的患者乙(175)硫酸锌口服溶液剂限有锌缺乏检验证据的患者乙176氯化钙注射剂乙177门冬氨酸钾镁口服常释剂型限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常乙(177)门冬氨酸钾镁注射剂限洋地黄
18、中毒引起的心律失常患者乙(172)葡萄糖酸钙颗粒剂乙178碳酸钙口服常释剂型乙(178)碳酸钙颗粒剂XA14全身用蛋白同化药第 74 页，共 74 页药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙179司坦唑醇口服常释剂型XA16其他消化道及代谢用药乙180缓解消化道不适症状的复方OTC 制剂乙181加贝酯注射剂乙182乌司他丁注射剂限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者乙183腺苷蛋氨酸口服常释剂型限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者乙(183)腺苷蛋氨酸注射剂限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法 口服的患者乙184特利加压素注射剂限食管静脉曲张出血抢救XB血液和造血
19、器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药XB01AA维生素K拮抗剂甲185华法林口服常释剂型XB01AB肝素类甲186肝素注射剂乙187达肝素注射剂乙188低分子肝素注射剂乙(186)肝素封管液限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某 些血液标本或器械的抗凝处理乙189那屈肝素(那曲肝素)注射剂乙190依诺肝素注射剂XB01AC血小板凝聚抑制剂，肝素除外甲191阿司匹林口服常释剂型(不含分散片)甲192双嘧达莫口服常释剂型乙(191)阿司匹林缓释控释剂型乙(191)阿司匹林肠溶缓释片乙193贝前列素口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 重疼痛体征
20、的患者乙194氯吡格雷口服常释剂型药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙195沙格雷酯口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 重疼痛体征的患者乙196替罗非班注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗乙(196)替罗非班氯化钠注射剂乙197西洛他唑口服常释剂型限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 重疼痛体征的患者乙198依替巴肽注射剂乙199吲哚布芬口服常释剂型乙200替格瑞洛口服常释剂型XB01AD酶类甲201尿激酶注射剂甲202重组链激酶注射剂乙203降纤酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救乙204纤溶酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救乙205蚓激酶口服常释剂型乙
21、206巴曲酶注射剂XB01AE直接凝血酶抑制剂乙207阿加曲班注射剂1.用于发病48h内的缺血性脑梗死急性期病人的神经症状(运动麻痹)，日常活动(步行、起立、坐位保持、饮食)的改善； 2.用于对慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬 化症)患者的四肢溃疡、静息痛及冷感等的改善。乙208达比加群酯口服常释剂型XB01AF直接Xa因子抑制剂乙209阿哌沙班口服常释剂型乙210磺达肝癸钠注射剂乙211利伐沙班口服常释剂型XB01AX其他抗血栓形成药乙212阿魏酸哌嗪口服常释剂型乙213奥扎格雷注射剂限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天XB02抗出血药XB02A抗纤维蛋白溶解药甲214氨
22、甲苯酸口服常释剂型甲(214)氨甲苯酸注射剂药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲215氨甲环酸注射剂乙216氨基己酸口服常释剂型乙(216)氨基己酸注射剂限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者乙(216)氨基己酸氯化钠注射剂限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者乙(214)氨甲苯酸氯化钠注射剂乙(214)氨甲苯酸葡萄糖注射剂乙(215)氨甲环酸口服常释剂型乙(215)氨甲环酸氯化钠注射剂XB02B维生素K和其他止血药甲217甲萘氢醌口服常释剂型甲218凝血酶外用冻干制剂甲(218)凝血酶散剂甲219人凝血因子注射剂甲220维生素K1注射剂甲221亚硫酸氢钠甲萘醌注射剂乙222白眉蛇毒血凝
23、酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付乙223酚磺乙胺注射剂乙224聚桂醇注射剂限消化道严重出血乙225卡络磺钠(肾上腺色腙)口服常释剂型乙(225)卡络磺钠(肾上腺色腙)注射剂限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者乙(225)卡络磺钠(肾上腺色腙)氯化钠注射剂限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者乙226矛头蝮蛇血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付乙227人凝血酶原复合物注射剂限手术大出血和肝病导致的出血；乙(B)型血友病或伴有凝血 因子抑制物的血友病患者乙228人纤维蛋白原注射剂限低纤维蛋白原血症致活动性出血乙229蛇毒血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付乙(220)维生素K1口服常释剂型乙230维生素K4口服常释剂型乙(221)亚硫酸氢钠甲萘醌口服常释剂型乙231重组人凝血因子注射剂限儿童甲(A)型血友病；成人甲(A)型血友病限出血时使用乙232重组人凝血因子IX注射剂限儿童乙(B)型血友病；成人乙(B)型血友病限出血时使用XB03抗贫血药XB03A铁制剂药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲233硫酸亚铁口服常释剂型甲(233)硫酸亚铁缓释控释剂型甲234右旋糖酐铁注射剂甲235琥珀酸亚铁口服常释剂型乙(234)右旋糖酐铁口服液体剂限儿童缺铁性贫血乙
