因工伤亡事故统计月报表填报单位： 年 月 日单位名称职工平均人数（人）伤亡事故件数（件）伤亡人数（人)受伤害人损失工作日总 数(日)直接经济损失(万元)死亡率()总计本企业职工分包人员本月自年初累计合计本企业职工分包人员合计本企业职工分包人员死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤本月累计甲1234567891011121314151617181920总计统计负责人： 审核人： 制表人： 制表日期：
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