1、医务人员的职业危害职业暴露前的预防职业暴露后的预防医务人员的职业危害职业暴露前的预防职业暴露后的预防 中国内地感染SARS累计5329例，医务人员达969名占18.18%。因SARS死亡349人，有统计报告其中1/3是战斗在第一线的医务人员。医院既是治疗SARS的场所,也是最重要的疫情传播地！一病人先砍伤仇家，十多天后被报复对方将他的手、脚、跟腱砍断。2003年7月23日，120急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救。当时病人血肉模糊，鲜血喷到了当班急诊科医生的身上、脸上和眼睛里。另一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。6小时抢救，脱离险境。
2、而三天后的检查结果：病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者，9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在4周、8周、3月、半年和一年进行5次抽血化验。2016年我国新发法定传染病6944240例；截止2011年底，AIDS/HIV患者78万；乙肝感染者1亿；丙肝感染者3800万；活动性肺结核450万；610%-15%不要认为只有AIDS明确诊断在血液中检测到病原体的个体才有传染性。85%-90%感染者未被诊断感染者看上去多和健康人无区别。1000名医务人员/年发生1032次，100床位/年发生121.3次，远远高于美国；针刺伤发生率内陆高于沿海地区；门
3、急诊是发生针刺伤的重要区域；护理人员发生针刺伤比例最高；针刺伤发生率随工作年限逐渐下降；护理人员76.6%的锐器由中空针具引起；无职业暴露培训是针刺伤发生的重要原因，发生针刺伤后对病原鉴定率只有73.4%，针刺伤总体上报率只有4%。医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性、物理性（高温、噪声）、化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露等。血源性传播疾病：是一类可通过血液.、体液途径传播的传染性疾病，如:乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。通常是被污染的医疗器械(如针头、刀
4、片、内镜等)经皮肤黏膜进入人体后即可被病毒感染。锐器/针刺伤：是指一种医疗利器，如注射针头、缝针，各种穿刺针、剪刀、碎玻璃等造成的意外伤害，造成皮肤深部的足以受伤者出血的皮肤损伤。HBVHCVHIVTP 护理人员 外科和妇产科医生 口腔医生 血库或化验室的工作人员 血液透析人员美国卫生保健人员国立监测网感染经血液传播感染经空气传播感染经飞沫传播感染经接触传播HBV经破损皮肤：HBeAg+22.0-30.0%HBeAg-1.0-6.0%HCV经破损皮肤:1.8%HIV经破损皮肤:0.3%经粘膜:0.09%TP:？国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍。HIV只需1.4
5、微毫升血液HBV只需0.4微毫升血液每毫升血液中含HBV病毒就有1亿个感染剂量一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000唾液1羊水4,000每毫升中HIV病毒颗粒平均数-针刺伤健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80%针刺伤常发生于注射抽血静脉穿刺或拔除锐器处理废弃物处理外科手术缝合吸痰分娩气管插管口腔治疗病原体的种类暴露的类型伤口的深度感染性血液或体液的量污染源病情已明确有传染风险：血液或血性体液、阴道分泌物、精液理论上有传染风险：脑脊液、胸腔心包腹腔积液、羊水无潜在传染风险：尿液、大便、鼻腔分泌物、痰液、泪液
6、、呕吐物（非血性）在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手医务人员的职业危害职业暴露前的预防职业暴露后的预防标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合。认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，根据传播途径采取空气、飞沫、接触隔离。手卫生个人防护用品正确使用锐器正确处理手卫生国际关注的最重要的手卫生措施。最简单最有效最方便最经济口罩护目镜手套隔离衣和防护服鞋套防水围裙
7、帽子 进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应当戴手套、外科口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。手部皮肤有破损，有可能接触病人血液、体液时必须戴 双层手套。常见口罩分类外科口罩、医用防护口罩（N95 口罩）纱布口罩不建议在医疗环境中使用选用原则一般诊疗操作，手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺操作时应戴外科口罩。接触经空气传播或近距离经飞沫传播的呼吸道患者时，应戴医用防护口罩。对致病微生物的防护作用不
8、确切，可用于普通环境下的一次性卫生护理，或者致病性微生物以外的颗粒如花粉的阻隔或防护。标准外科口罩:3层结构+鼻夹+系带外层体液阻隔、中层颗粒吸附、内层吸潮有颜色的面向外，金属软条向上上、下方系带系于头顶中部及颈后完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。双手食指放于鼻梁上，向两边按压金属软条至鼻梁形状。能阻止经空气传播的直径5um感染因子或近距离（1 m）接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。N95口罩鸭嘴型N95口罩 正压测试：双手遮着口罩，大力呼气。如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当。负压测试：双手遮着口罩，大力吸气如口罩中央会陷下，如有空气从口罩边缘进入，即佩戴不当。不要接触口罩外面，因为
9、外面可能已污染。外科口罩先解开下面的系带，再解开上面的系带。医用防护口罩先拉下下面的橡皮筋头带，再拉上下面的橡皮筋头带。用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。正反面戴错金属鼻夹朝下未罩住鼻子未按压鼻夹塑形或一只手捏鼻夹用毕后挂于胸前脱口罩时手接触污染面护目镜，防止患者的血液、体液、分泌物等具有感染性物质溅入人体眼部的用品。防护面具（防护面屏），防止患者的血液、体液等具有感染性物质溅入人体面部的用品。在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。为呼吸道传染病患者进行气管切开、气插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时，应使用
10、全面型防护面罩。无菌手套：手术时、护理免疫力低下的病人时、进入体腔的侵 入性操作时。清洁手套：手可能被污染或接触粘膜时，护理经接触传播的传染病人时、做支气管镜或类似检查时。脱手套或更换手套时应洗手。一次性手套不能重复使用。戴无菌手套时接触手套内面。戴手套接听电话、写字、打字等。诊疗护理不同患者之间未更换手套。脱去手套后未洗手。隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者时，对患者实行保护性隔离时，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。防护服：接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时，接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。隔离衣只限在规定区域内穿脱
11、；穿前检查隔离衣有无破损；穿时勿使衣袖触及面部及衣领；脱时避免污染；发现有渗漏或破损应及时更换；隔离衣每天更换、清洗与消毒；遇污染随时更换。55手触碰衣领以外的地方；隔离衣污染面碰触工作服；面部碰触隔离衣污染面；衣领碰触隔离衣污染面；对齐衣边时手碰触隔离衣清洁面；脱隔离衣时手碰触隔离衣污染面。鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应 及时脱掉，发现破损应及时更换。57可能受到患者血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅时。进行复用医疗器械的清洗时。一次性使用围裙一次性使用，受到明显污染时应及时更换。重复使
12、用的围裙，每班使用后及时清洗与消毒。遇有破损或渗漏时，应及时更换。58通常在进入病房，与患者接触之前佩戴；谨慎使用防止污染物扩散；谨慎脱卸与丢弃，不得在病房门口或离开病房时立即脱卸，而应该在病房以外脱卸；呼吸防护装置，推荐在缓冲间内脱卸；立即进行手部卫生。锐器使用后应立即放入锐器盒内。锐器盒放置的位置醒目且方便使用。勿过满装盛，手勿伸入容器锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。锐器盒规范使用 美国Vanderbilt大学的研究显示，通过改进锐器盒，锐器伤减少了2/3（P=0.002）。虽然锐器盒的成本增加了，但是通过减少锐器伤每年可以为医院节约62000美元。提高乙肝疫苗的接种率医务
13、人员普通人群66当皮肤与血液、体液、组织液、黏膜、血制品等直接接触时，应戴手套；当存在血液和体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口和其它黏膜时，应戴防护性眼罩和口罩；在接触患者前后应洗手；正确处理锐器；不要将针头重新戴帽、折断或进行其他人工操作 禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食及吸烟或其他；不得将食物和饮料存放在放置感染性材料的冰箱内；凡与血液或感染性物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒；离心或处理血液时如存在溅泼、飞溅或产生气溶胶危险时，应在有防护的区域内进行；个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，将所有的污染物放在特定的区域进行清洗、去污和其他处理。无论使用与否均按损伤性废物处理；禁止
14、手持针等锐器随意走动；禁止将针等锐器物徒手传递；禁止针等锐器物回帽；使用者必须将用后的针等锐器物放入防水耐刺的专用利器收集盒内。不回套针帽使用后立即入锐器盒禁止双手回套单手操作技术使用回帽装置抽血应从容不迫,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助使用真空采血系统手术用持针器而非手缝合使用工具而不是用手指来牵引或握持组织建立中央区医务人员的职业危害职业暴露前的预防职业暴露后的预防 及时处理原则 及时报告原则 保密原则 知情同意原则步骤1：局部处理步骤2：记录与报告步骤3：评估步骤4：暴露后预防步骤5：随访用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用清水或生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出
15、损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗伤口应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏浸泡或涂抹，并包扎伤口。记录暴露的日期、时间、地点、暴露部位如何发生有关器具的型号污染物的类型、数量暴露的严重程度记录暴露者HBV接种及抗体反应以前的HIV抗体检测情况相关病史及用药情况怀孕或哺乳记录污染物是否含有HIV、HBV、HCV、TP如来源于HIV病人：分期、CD4，病毒载量，抗病毒情况，耐药等。向医院感染管理部门报告，并注意保密暴露类型：皮肤损伤粘膜暴露皮肤连续性破坏咬伤致血液暴露污染物如果污染物来源明确：检测病人的HBsAg，抗HCV，抗HIV、TP病毒载量不作为筛选的常规建议用快速抗体测试法遵
16、循知情同意和保密如果病人不能检测，则依临床症状，高危行为史行临床诊断污染物如果污染物来源不明确评估暴露地点病人感染血传播病原的可能性：该社区的感染率，该医院或诊所是否大量收治HIV感染者或有HIV感染危险的病人不要测试废弃针的血传播病原，因为其结果很不可靠暴露者暴露源暴露源不明或不能检测疫苗接种暴露源HBsAgHBsAg-疫苗或疫苗HBIG*未 种HBIG*疫苗接种 疫苗接种HBIG*再接种再接种不治疗高危者按HBsAg抗HBs-抗HBs不治疗不治疗HBs10mIU/mL：不治疗HBs10mIU/mL：不治疗已种不确定不治疗HBs 10mIU/mL：HBIG疫苗加强HBs 10mIU/mL：疫
17、苗加强*剂量0.06mL/kg暴源源轻度 暴露源重度 暴露源不明无症状，污染物来暴露类型有症状，病毒载量低源不能检测病毒载量高粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短1级自行决定基本用药强化用药基本用药 无明确的方案：如果污染物来自高危病人粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长或有高危病人2级强化用药强化用药的地方建议使用基本用药方案3级皮肤刺割伤，伤口深，见血液暴露源为HIV阳性者，预防用药在4小时内实施，最迟不超过24小时，但即使超过24小时，也应实施预防用药。具体用药咨询专科医生。HCV暴露后目前无推荐的PEP方案，暴露者应进行适当的咨询，检测和随访。我们如何做？尽量不使用锐器使用无针系统使用标准的锐器盒标准预防措施宣传教育暴露后的处理医院提供的保障
