1、慢性病防控工作相关业务培训 按照2020年省基本公共卫生服务疾病预防控制类项目绩效考核方案并结合省、州慢性病防控年度工作需求，本着保证质量、细化管理、稳步推进全县慢性病防控工作的原则，对下一步慢性病防控工作做以下要求。一、65岁及以上老年人健康管理二、高血压、糖尿病患者健康管理三、重性精神疾病患者健康管理四、居民死因监测五、报表 慢病科相关工作大理州基本公共卫生服务项目考核抽查表65岁以上老年人高血压患者重性精神病患者糖尿病患者 65岁及以上老年人健康管理1.每年1月份对辖区65岁以上老年人口数进行清理，将新增对象登记到老年人管理登记本，剔除已死亡数据后进行上报，之后老年人建档数将不得进行增减
2、，直至下一年1月；2.服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导和体检结果告知。65岁及以上老年人健康管理要求：1.台账制度 管理台账（用于登记辖区老年人口基本信息）服务台账（用于在服务过程中的记录，对记录本上所进行的相关项目打）2.体检表的规范填写 基本信息、体格检查所有项目、生活方式和健康状况评估、辅助检查等都必须认真填写3.辅助检查包括 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和B超4.生活自理能力评估、健康指导、反馈 在对老年人进行服务时，体检结束后必须要有专人对老年人进行评估，进行针对性的健康指导、并将相关结果填
3、写在老年人体检结果反馈单上5.对筛查出来的慢性病患者进行核对，确诊后纳入相关管理 65岁及以上老年人健康管理高血压患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。筛查、登记建档 对辖区内35岁及以上 人群首诊量血压，开展筛查（使用首诊测血压登记本），对确诊患者进行登记管理（高血压患者管理登记本）。每年提供至少次随访（分类干预）、健康指导和一次体检（体格检查）。高血压患者随访记录表随访管理 分类干预血压控制满意、血压控制满意、无药物不良反应、无药物不良反应、无新发并发症或原有无新发并发症或原有并发症无加重的患者并发症无加重的患者预约进行下一次随访预约进行下一次随访分类干预第一次出现血压
4、控制第一次出现血压控制不满意、不满意、或有药物不良反应或有药物不良反应 结合其服药依从性，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量必要时增加现用药物剂量或或更换或增加不同类的药物更换或增加不同类的药物2 2周内随访周内随访分类干预连续两次出现血压控连续两次出现血压控制不满意、制不满意、或药物不良反应难以或药物不良反应难以控制、控制、或出现新并发症、或出现新并发症、或原有并发症加重或原有并发症加重 建议其建议其转诊上级医院、转诊上级医院、2 2周内主动周内主动随访转诊情况随访转诊情况 转诊 筛查时筛查时不能确诊的原发性高血压患者，不能确诊的原发性高血压患者，转诊到上级医院确诊，转诊到上级医院确诊
5、，2周内随访周内随访转诊结果，确诊则纳入管理。转诊结果，确诊则纳入管理。可疑的继发性高血压患者，不能可疑的继发性高血压患者，不能确诊的。确诊的。【使用双向转诊单（基层使用双向转诊单（基层县级医县级医院）、高血压患者转诊登记本（社区院）、高血压患者转诊登记本（社区卫生服务站、村卫生室用）卫生服务站、村卫生室用）】随访时随访时出现危急情况出现危急情况-收缩压收缩压180mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压110mmHg-意识改变、剧烈头痛或头晕、恶意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧胸闷、喘憋不能平卧-处于妊娠期或哺乳期同时血压
6、高处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常于正常-存在不能处理的其他疾病时存在不能处理的其他疾病时出现靶器官的损害；出现靶器官的损害；对连续两次出现血压控制不满对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应意或药物不良反应 难以控制以难以控制以及出现新的并发症或原有并发症及出现新的并发症或原有并发症加重的患者；加重的患者；基层基层 县级医院县级医院 转诊基层 县级医院 诊断明确，治疗方案确定且血压及伴随临床情况已基本控制稳定；医生和患者双方都同意的其他类转诊患者【使用双向转诊单（县级医院基层）、高血压患者转诊登记本（医院机构专用）】分类干预所有患者所有患者 有针对性的有针对性的健康教育健康教育、生活方式
7、改进目标、生活方式改进目标、随访时评估进展随访时评估进展健康体检健康体检考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。（县内考核任务完成率）（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内高血压患者任务数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。（必须要140/90mmHg）糖尿病患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。筛查、登记建档 通过多种渠道发现2型糖尿病患者（糖尿病患者筛查记录本），对确诊的糖尿病患者进行登记管理（糖尿病患者管理登记本）每年提供至少次随访（分类
8、干预）、健康指导和一次体检（体格检查）。糖尿病患者随访记录表随访管理分类干预血糖控制满意、血糖控制满意、无药物不良反应、无药物不良反应、无新发并发症或原有无新发并发症或原有并发症无加重的患者并发症无加重的患者预约进行下一次随访预约进行下一次随访分类干预第一次出现血糖控制第一次出现血糖控制不满意、不满意、或有药物不良反应或有药物不良反应 考察服药依从性，考察服药依从性，增加药物剂量或增加药物剂量或更换不同类的药物更换不同类的药物2 2周内随访周内随访分类干预连续两次出现血糖控连续两次出现血糖控制不满意、制不满意、或药物不良反应难以或药物不良反应难以控制、控制、或出现新并发症、或出现新并发症、或原
9、有并发症加重或原有并发症加重 转诊上级医院、转诊上级医院、2 2周内主动周内主动随访转诊情况随访转诊情况转诊筛查时 在血糖监测过程中血糖异常的患者，转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，确诊则纳入管理。【使用双向转诊单（基层县级医院）、糖尿病患者转诊登记本（社区卫生服务站、村卫生室用）】基层基层 县级医院县级医院 转诊 随访时随访时出现危急情况或其他不能处理的疾病；出现危急情况或其他不能处理的疾病；出现靶器官的损害、下肢异常或疼痛等；出现靶器官的损害、下肢异常或疼痛等；糖尿病伴发感染，或需手术治疗；糖尿病伴发感染，或需手术治疗；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应对连续两次出现血压控制
10、不满意或药物不良反应 难以控制难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者；以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者；妊娠或哺乳期血糖高于正常妇女；妊娠或哺乳期血糖高于正常妇女；其他难以处理的情况。其他难以处理的情况。【使用双向转诊单（基层使用双向转诊单（基层县级医院）、糖县级医院）、糖尿病患者转诊登记本（社区卫生服务站、村卫生室用）尿病患者转诊登记本（社区卫生服务站、村卫生室用）】基层基层 县级医院县级医院 转诊 基层基层 上级医院上级医院 诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定；医生和患者双方都同意的其他类转诊患者【使用双向转诊单（县级医院基层）、糖尿病患者转诊登记本
11、（医院机构专用）】分类干预所有患者所有患者 有针对性的有针对性的健康教育健康教育、生活方式改进目标、生活方式改进目标、随访时评估进展随访时评估进展健康体检健康体检考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（县内考核任务完成率）（二）糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者任务数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100。（必须7.0mmol/L）重性精神疾病患者健康管理任务指标：按当地人口数3.5的发现率计算。登记、建档 对于发现的疑似精神病患者进行登记，待确诊后将
12、其纳入管理，并与监护人签订知情同意书后录入网络进行系统管理。l4次随访次随访l健康教育健康教育l生活技能训练生活技能训练l心理支持和帮助心理支持和帮助l健康体检健康体检 每年每年1次（一般体格次（一般体格检查、血压、体重、检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血血常规、转氨酶、血糖、心电图糖、心电图.）服务内容服务内容重精随访表填写 弥渡县重性精神疾病患者随访服务记录表 考核指标1.建档率：再管患者占人口数的3.5；2.规范管理率：4次面对面随访、专科医生1次疗效评估、1次体检，要求率70%；3.服药率：60%；4.住院治疗率：60%。居民死因监测 据大理州卫生局关于开展全死因监测工作的通知(大卫
13、发2012399号)精神，全州十二县(市)开展全死因监测工作。粗死亡率达到6.全县2020年1月1日-12月31日网络报告死亡数2143例，因重报删除102例，实报2041例，报告死亡率6.27；各乡镇报告死亡率最高密祉乡7.35，最低新街镇5.12死因监测工作流程图 家属、知情人或联络员提供的死亡信息村（社区）医生填写死亡卡和登记簿乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生审核村卫生所盖章确认第一联乡镇卫生院(社区卫生服务中心)保存网络录入、编码，登记；每月10号前上交前一月录入死亡卡第二联省CDC国家CDC县CDC州CDC7天内审核 网 络上 报 死亡卡死因监测工作相关要求报表与台账1、制定报表收集、整理、审核、汇总、上报工作制度，指定专人负责。2、每月2日前上报基本公共卫生服务项目报表。上报报表由领导审核签字、单位或科室盖章且与电子报表数据一致。报表与台账3.每月上报新增数据时相关管理台账也一并上交进行录入，各村医生对当月新增患者必须尽快建档登记，避免报表数与台账数据不符的情况出现；4.台账填写内容要齐全，不要有缺漏项 常见缺漏项：建档日期、体检日期、病情评估等。
