1、医疗机构输液情况自评表对医疗机构的输液情况开展调查将有助于了解安全注射相关工作的工作量和开展风险评估，但开展此项调查工作量可能较大，且可能需要其他部门（如护理）的配合。此调查不作为强制性开展，但鼓励有条件的医疗机构开展。一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：_ 2. 医疗机构性质_A公立医院 B民营医院 C个体诊所 D其他（请注明 ）3. 联系人：_联系电话：_二、输液情况基本信息1. 开展输液的场所（可多选，诊所不需要填写）o门诊 o急诊 o病房 o其他（请注明） 2. 调查区域（鼓励开展全医疗机构调查，如果工作量过大，也可依据医疗机构实际对急诊或某个/某些病区的情况进行横断面调查）o全医
2、疗机构 o部分区域（可多选）：o门诊 o急诊 o病房（请注明） 3. 调查日：201 年 月 日4. 调查日在调查区域中输液患者人次_4.1使用头皮钢针穿刺的人次_；4.2使用留置针穿刺和输液的人次（包括当日正在使用+新使用的患者）_，其中使用安全型留置针的人次_4.3使用肝素帽作为输液连接的人次_4.4使用无针输液接头作为输液连接的人次_附表3 现场观察表医疗机构名称 病区/科室 日期201 年 月 日操作者：o护士 o医生o技师操作类型：o注射o输液o采血(一) 无菌操作技术方面项目是否观察到（是，打）是否执行（是，打）1.是否使用一次性使用无菌注射器进行注射操作 2.是否使用一次性使用无
3、菌注射器或真空采血针进行采血3.是否使用一次性输液器进行输液4.是否无复用一次性使用无菌注射器的情况5.是否无只换针头不换注射器的情况6.查看一次性使用无菌注射器，其是否处于有效期内7.注射用药及溶媒是否处于有效期内8.一次性使用无菌注射器或输液器外包装是否无破损9.是否没有使用疑似有污染的的药品10.本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或多人次使用11.必须使用多剂量用药时，是否做到一人一针一次使用12.皮肤消毒后，是否完全干待后才进行注射13.皮肤消毒后，操作者是否没有用未消毒的手指再次接触穿刺部位(二) 利器、锐器伤防护方面1.是否无双手回套针帽情况2.是否无用手移去注射器针头情况3.是否未对注射器及针头进行手工毁形4.是否无徒手掰断安瓿情况5.是否及时将锐器丢弃在锐器盒内6.是否无锐器丢弃在锐器盒外的情况7.是否会正确使用锐器盒安全注射执行与否：o是o否（注：观察到的项目中只要有任何一项未执行，此处则为勾选否；只有观察到的项目全部执行了，才能勾选是；未观察到的项目不做评判） 观察者签名
