高处作业安全许可证编号： 危化企业单位作业地点作业内容作业类别作业高度危化企业单位监护人现场人员姓名危化企业区域监护人派工单位监护人作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合要求。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。5作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业时中间有隔离措施。8梯子和绳梯符合安全规程。9在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。1130米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。12其他补充安全措施：危害识别危化企业单位意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工时间 年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：
