1、学生健康状况及影响因素调查表（小学版）省（市/自治区）：地市（州）：区（县）：片区：好片中片差片监测点：城区郊县单位名称（盖章）：填表日期：A、基本信息1、年级2、编码4位3、性别男女4、是否住校是否5、你的民族汉族蒙古族藏族壮族回族满族维吾尔族其他6、近半年，和你一起生活的家庭成员人数人7、他们分别包括（可多选）爷爷奶奶或外公外婆父亲母亲继父（后爸）继母（后妈）兄弟姐妹其他8、最近两周内，你是否因病不去上学？是，共天不是9、过去一年内，你是否因生病休学？是，共月不是B、饮食、运动行为10、过去7天里，你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）从来不喝少于每天1次每天1次及以上
2、11、过去7天里，你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）从来不吃少于每天1次每天1次及以上12、过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？从来不吃少于每天1次每天1次每天2次及以上13、过去7天里，你通常每天吃几种新鲜水果？从来不吃或少于每天1种每天1种每天2种每天3种及以上14、过去7天里，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，如沙拉、生吃或经烹饪后）从来不吃少于每天1次每天1次每天2次及以上15、过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜？从来不吃或少于每天1种每天1种每天2种每天3种及以上16、过去7天里，你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的天数？从来不喝少于每天1次每天1次及以上1
3、7、过去7天里，你是否每天吃早餐？天天吃有时吃从来不吃18、过去7天里，你每天吃早餐种类？（可多选）从来不吃早餐谷薯类新鲜蔬菜.水果类鱼禽肉蛋类奶类大豆类19、过去7天，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）0天1天2天3天4天5天6天7天20、周末或者节假日，你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？都能做到多数能做到一半的日子能做到少数能做到几乎做不到21、通常7天里，你们上几节体育课？0节1节2节3节4节5节及以上C、伤害相关行为22、过去12个月里，
4、你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？是，次否过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？23、被恶意取笑从未有时经常24、被索要财物从未有时经常25、被有意排斥在集体活动之外或被孤立从未有时经常26、被威胁、恐吓从未有时经常27、被打、踢、推、挤或关在屋里从未有时经常28、因为身体缺陷或长相而被取笑从未有时经常29、过去12个月里，你与他人动手打架几次？0次1次2-5（含5）次6次及以上30、过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？没有有时经常31、过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的
5、地方游泳？没有有，次32、过去30天，你是否曾被家长打骂？没有有，次D、吸烟、饮酒行为33、你是否吸过烟，即使只吸过一两口？是，第一次尝试吸烟的年龄岁否，跳转到3634、过去30天里，你吸过烟吗？吸过，过去30天里吸过天没有35、过去30天里，你吸烟的日子里，通常每天吸多少支烟？过去30天里我没有吸过烟不到1支每天1-10(含10)支每天11-20(含20)支每天超过20支36、过去7天里，是否有人当着你的面吸烟？（可多选）没有有，在家里，共天有，在学校，共天有，在其他公共场合，共天37、在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），是否有人当着你的面吸烟？在过去7天内，
6、我没有乘坐过公共交通工具我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟有，共天38、你父母（或监护人）吸烟吗？两个都不吸两个都吸只有父亲（或男性监护人）吸只有母亲（或女性监护人）吸39、你的好朋友中是否有人吸烟？没有有一些吸大多数吸全部吸40、你的兄弟（堂兄弟）姐妹（堂姐妹）是否有人吸烟？没有有一些吸大多数吸全部吸41、你认为二手烟是否有害？是否42、你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）第一次尝试喝酒的年龄岁否43、过去30天里，你喝过酒吗？没有喝过，过去30天里喝过天44、过去30天里,你喝酒的日子里通常每天喝多少酒?过去30天我没有喝过酒少于1杯1杯2杯3杯4杯5杯45
7、、过去30天里，你是如何获得酒的？过去30天我没有喝过酒我自己从超市或商店买的我给别人钱让别人帮我买的我朋友给我的我家人给我喝的我自己偷偷喝的其他方式46、在你的记忆中，你喝醉过几次？我不喝酒或我没有喝醉过1-2次3-5次6-9次10次47、在你的记忆中，你有几次因为喝酒惹上麻烦或耽误了正常生活（如无法上学、打架、与家人或朋友发生争吵或冲突）？我不喝酒或没有遇到过麻烦1-2次3-5次6-9次10次E、不良用耳行为48、你是否使用耳机（至少连续30分钟）?是，岁开始使用否（跳转到F）49、过去7天，你平均每天使用耳机时间?分钟50、过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数?从不1-2次3-4次
8、5-6次每天1次每天2次及以上51、过去7天，你是否在嘈杂的环境中（如车站、地铁、商场等需要你调高声量地方）长时间使用耳机(至少连续30分钟)?从不1-2次3-4次5-6次每天1次每天2次及以上52、最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了?是否F、日常卫生行为习惯53、你每天的刷牙习惯是?早晚刷牙仅早晨刷牙仅晚上刷牙偶尔或从不刷牙（跳答55）54、您刷牙时是否使用含氟牙膏?是否不知道55、最近2周内，你的身体是否出现过以下症状？（可多选）发热咳嗽咽痛拉肚子呕吐皮肤出疹子结膜红肿（红眼）以上都没有（跳答57）56、当你出现以上症状时，你是否还坚持上课?每次都上课多数会上课有时会上课很少会上课不会上课57、疫情防控期间，你是否做到尽量不去商场、饭店等人群密集地方?是否58、疫情防控期间，如果到人群密集地方，你是否佩戴口罩?是否59、在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做?吐在纸巾或手帕上吐到痰盂、垃圾桶或厕所里直接吐在地上咽下60、在公共场所，当你咳嗽、打喷嚏时，你一般怎么做?不遮挡用手遮捂用纸巾、手帕或衣袖遮挡61、饭前便后，你是否会洗手？每次都洗基本都洗有时洗有时不洗几乎不洗从来不洗62、外出回家（或宿舍）后，你是否会洗手？每次都洗基本都洗有时洗有时不洗几乎不洗从来不洗63、触摸动物后，你是否会洗手？每次都洗基本都洗有时洗有时不洗几乎不洗从来不洗
