幼儿园家庭教育调查问卷表.doc

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1、幼儿园家庭教育调查问卷表幼儿姓名: 年龄: 性别: 班级:母亲姓名: 联系电话: 父亲姓名: 联系电话:家庭住址:请各位家长能认真填写该问卷,在您想选择的答案上打上钩。谢谢(一)、基本情况1、你是孩子的:(1)父亲 (2)母亲 (3)爷爷 (4)奶奶 (5)姥姥 (6)姥爷 (7)其他人( )2、孩子是:(1)独生子女 (2)非独生子女 (哥哥、姐姐)3、孩子的健康状况:(1)健康 (2)体弱 (3)常发感冒 (4)有比较重的慢性病4、父亲的年龄为 岁;母亲的年龄为 岁。5、父亲的学历是:(1)初中 (2)高中 (3)大学专科 (4)大学本科 (5)硕士及以上6、母亲的学历是:(1)初中 (2

2、)高中 (3)大学专科 (4)大学本科 (5)硕士及以上7、孩子的家庭成员属于:(1)父亲母亲生活在一起的家庭 (2)父母与爷爷、奶奶生活在一起的大家庭(3)父母与姥姥姥爷生活在一起的大家庭 (4)单亲家庭8、你认为你的孩子平时胆子大吗?(1)胆子很大 (2)胆子一般 (3)胆子很小9、孩子家庭主要教养人是:(1)父亲 (2)母亲 (3)爷爷 (4)奶奶 (5)姥姥 (6)姥爷 (7)其他人10、您孩子的性格:(1)比较外向 (2)说不清 (3)比较内向11、你最关注孩子的什么方面?(1)品德 (2)个性 (3)脾气 (4)学习 (5)其他12、你对孩子的情绪自控能力是否满意:(1)满意 (2

3、)较满意 (3)不满意 (4)很不满意13、你是否了解你的孩子(兴趣、爱好、朋友圈):(1)了解 (2)不了解 (3)知道一些14、孩子碰到困难是否向您求助:(1)会 (2)有时会 (3)基本不会 (4)不会15、你和孩子的相处交流时间:(1)每天有 (2)几天一次 (3)一星期 (4)几乎没有16、面对孩子出现这样或那样的问题,你常常:(1)得心应手 (2)无能为力 (3)希望得到帮助17、你对孩子买书是如何看的?(1)没必要 (2)全力支持 (3)亲自挑选,知道阅读18、孩子学习不理想或不听话,你会采取什么手段教育?(1)责骂 (2)打罚 (3)谈心 (4)找老师19、孩子在家时你是如何要

4、他支配时间?(1)看书 (2)看电视 (3)随他自由 (4)其他20、你会花一些时间听听小孩在声音,陪孩子做功课、玩游戏吗?(1)经常 (2)偶尔 (3)没空21、下面这些话你经常会说?(多选)(1)不许哭 (2)要听话 (3)为什么打人,一定是你的不对(4)我这么辛苦赚钱,还不是为了你们! (5)好啦,我现在没空(6)你怎么这么笨,教那么多次还教不会!(二)家庭关系及其他1、您对孩子的期望值:(1)较高 (2)一般 (3)不高2、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致:(1)一致 (2)不太一致 (3)不一致 (4)很不一致3、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵:(1)没有 (2)偶尔有 (3)经常有4、您的夫妻关系如何:(1)很好 (2)较好 (3)一般 (4)不好5、您的长辈是否参与孩子的教养:(1)参与 (2)基本参与 (3)基本不参与 (4)不参与(三)婚姻、家庭、亲子关系、亲子教育方面,您比较认可的帮助方式:1、听家庭教育讲座 2、听取其他家长的经验介绍3、向学校老师请教 4、向心理咨询中心的专业人士求助(四)其他1、目前您在教育孩子方面的最大困惑?2、您期待孩子在哪些方面改变?

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