1、农村留守儿童心理状况调查问卷 一、 性格：A开朗 B内向C任性 D暴躁 E柔弱F其他二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中D高中以上 3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5 D 5年以上4、母亲在外务工时间：A 1年以内B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时间
2、没有见到父母了？ A一个月 B近半年C一年多D两年以上 9、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？A愿意B 愿意，但希望常回家C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说 C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗？A愿意B 说一点C不愿意 16、你最希望和谁住在一起？A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有 B有时有 C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因 19、你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般C不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往孤僻三、理想：你将来最想干什么？（ ）
