1、颍州路第一小学留守儿童心理发展调查问卷亲爱的同学：你好！学校为了了解你们的生活、学习以及心理上的情况，为我们学校教师在教育过程中提供理论依据，使你们更好的成长得到更多的关心和爱护，决定在学校留守儿童中展开一次问卷调查，调查不会对你个人及家庭有任何影响，请同学们如实回答各个问题，谢谢合作！一、基本信息1、性别A男 B女2、年级A一年级B二年级C三年级 D四年级E五年级F六年级二、情况调查1、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（）A（外）祖父母 B亲戚 C其他人 D自己住2、你多久和父母联系一次？（）A一周一次B 一月一次 C经常，不定时 D很少3、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心
2、 B有时担心 C不担心4、你对父母外出打工的态度是？（）A支持 B不支持 C无所谓D不表态5、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他6、你遇到困难的时候，最先向谁求助？（）A给父母打电话 B老师 C亲戚D自己解决7、你父母外出打工，多久回来一次？（）A个月 B半年 C一年 D一年以上8、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？（）A自己平时不够努力 B没有老师的指导C没有家长的指导D自己本来就不行9、你对学习的态度如何？（）A听老师话，十分刻苦 B听老师话，比较刻苦C一般，不爱听老师话 D不努力，不爱听老师话10、如果因为做
3、错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？（）A承认错误，下次不再犯 B有点气愤，但只在心里想C无所谓，听完就算D当面顶撞，对着干11、你平常如果生病了，会怎么办？（）A亲戚带着去医院 B求助老师 C打电话给父母D其他_12、你平常会帮助家人做家务吗？（）A每天 B经常 C很少 D从不13、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务 B学习C自己玩 D偶尔与父母团聚14、在学校里的朋友多吗？（）A很多 B不是很多C很少D几乎没有15、你觉得身边的人关心你吗？（）A从不关心 B偶尔关心C关心D很关心16、你最感谢的人是谁（）A父母 B在家照顾自己的人C老师D其他_17、你是否喜欢呆在角落，害怕
4、陌生人吗？（）A喜欢，害怕 B喜欢，不害怕C不喜欢，害怕 D不喜欢，不害怕18、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好 B我做的很一般C我做的比很多人差 D我做什么都不成功19、你经常在课后复习功课吗？（）A经常 B偶尔 C从不如果不怎么复习，你认为是什么原因？_20、生活中遇到困难，你会怎样解决？（ ）A、放弃 B、向老师、家长求助 C、和同学一起解决 D、自己独立解决21、看到同学穿新衣服，你会（ ）A、无所谓 B、叫家长买 C、不理他22、对于学习成绩比你好的同学，你对他的态度是（ ）A、敬佩他，向他学习 B、和他成为好朋友 C、无所谓，没什么想法 D、不屑一顾23、对于老
5、师布置的任务，你认为自己（ ）A、可以很好地完成 B、尽最大努力完成 C、无法完成 D、不想接受24、班里开展文体活动，你（ ）A、积极参加 B、在同学和老师的鼓励下参加 C、不想参加25、对于家长和老师平日对你的教导，你的态度是（ ）A、虚心听讲 B、当面接受，过后不当回事 C、懒得听 D、认为他们多事26、和同学发生矛盾，你会（ ）A、找老师解决 B、不啃声，以后再说 C、当场用武力解决27、平日的生活中你和老师同学（ ）A、很爱说话 B、不太说话 C、偶尔说话 D、不说话28、你因为上网打游戏而逃学，老师问到你，你会（ ）A、主动承认 B、编造谎言 C、看情况29、当你有比较烦的心事时，
6、你的处理方法是（ ）A、闷在心中不说 B、找其他人发泄 C、向家长、老师诉说 D、和同学朋友说30、你认为自己有优点吗？A、有，比较多 B、有，但是不多 C、很少，几乎没有 D、没有三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“”）1、生活上我希望：（ ）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（ ）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（ ）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。( ）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。( ）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。( ）F、希望父母在外可以平安，健康。( ）G、希望获得自由，不被学校束缚。2、在学习上我希望：( ）A、希望得到更多的指点，辅导
7、。( ）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。( ）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。( ）D、希望自己学习好，给父母争光。( ）E、希望得到老师更多的关注，关心。( ）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。( ）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起生活学习。( ）H、不想读书了，想自己去赚钱。3、在心理上，我对一些事情的看法：( ）A、我觉得社会不公平，学习没有多大用途。( ）B、如果国家努力帮助我们，生活会好起来的。( ）C、我要努力学习，将来改变自己的命运。( ）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。( ）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。( ）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。( ）G、我总是害怕被身边的人欺负。( ）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。颍州路第一小学2012.36
