小学生心理健康调查问卷年龄：（ ）岁 年级：（ ）姓名：亲爱的同学们：请就你的个人情况和感受如实填答，你的意见相当宝贵，谢谢参与！1你目前的居住情况（ ）A 和父母 B 和父母中的一个 C 和爷爷奶奶、外公外婆 D 和亲戚2、你上学读书是为了（ ）A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习D、读书后赚大钱 F、同学间好玩3 .爸爸妈妈不在家感到不安。（ ）A、是 B、不是4. 和同学在一起，你感到（ ）A、快乐B、 一般 C、不合群D、孤独E、自卑5、与新朋友在一起（ ）A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩6、见了认识的长辈你会（ ）A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来7、课堂上老师提问你会（ ）A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答8、做事不成功时，你会（ ）A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做9、对学校的纪律和常规要求你会（ ）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯10 、你到学校的心情是（ ）A、愉快B、一般C、有时烦 D、不愉快11、当别人不小心踩了你一脚时（ ）A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、反踩他一脚12 、你到学校的心情是（ ）A、愉快B、一般C、有时烦 D、不愉快
