1、 山东大学教案 编号： 课程 呼吸内科学 教师 职称主治医师 学时 4学时 专业年级临床医学2009级教材版本内科学第七版教学日期2012-9授课题目原发性支气管肺癌授课方式理论讲授教学目的与要求掌握肺癌的早期诊断和治疗原则。 熟悉肺癌的临床表现和诊断方法。 了解肺癌预防和治疗的趋向。主要内容（按教学大纲要求）学时分配概述：简述近半个世纪以来各国肺癌发病率概况。病因：尚未明确。病理与分类：按解剖学部位分类；按组织病理学分类肺癌的临床分期：临床表现：由原发肿瘤引起的症状和体征；癌肿局部扩展引起的症状和体征；由癌肿远处转移引起的症状和体征；肺癌的肺外表现。 影像学检查和其他辅助检查：重点介绍X线表
2、现诊断和鉴别诊断： 治疗：强调综合性治疗的重要性。手术切除的指征。放射治疗的指征、禁忌症、疗程、剂量和并发症的处理。 抗癌化疗的原则：其他局部治疗方法：简介各种方法。 生物缓解调解剂：如小剂量干扰素、转移因子等，说明其作用。中医治疗。20分钟20分钟20分钟30分钟30分钟30分钟30分钟60分钟重点难点教学重点：肺癌的早期诊断和治疗原则。教学难点：肺癌的病理、分类、影像学表现。教具准备（挂图、幻灯、投影片、录像、多媒体课件等）多媒体课件本课题方面新进展化疗方面进展：靶向治疗。外语词汇primary byonchogenic carcinomalung cancernon-small cell
3、 lung cancersmall cell lung cancerair trapping复习思考 题、课堂 测试题、 课外作业肺癌的临床表现有哪些?中央型肺癌和周围型肺癌的X线特点。肺癌如何与肺门淋巴结结核鉴别诊断?集体备课及教研室试讲意见教研室意见：重点讲讲肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则、肺癌的病理分型及特点。参考资料1陆再英，钟南山内科学M第七版北京:人民卫生出版社，2008:912实用内科学第十二版人民卫生出版社陈灏珠主编备 注 山东大学教案纸 第 1 页原发性支气管癌 大纲目的要求 一、掌握肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则。 二、熟悉肺癌的病理分型及特点。 教学内容肿瘤细胞起
4、源于支气管的粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等症状；病因和发病机制：吸烟（包括被动吸烟）、职业致癌因子（石棉、焦油、煤烟）、空气污染（大气污染和室内环境污染）、大量电离辐射、肺内其他病变（结核容易合并腺癌）；病理和分类：按照解剖结构分类：中央型-发生在段支气管以上，鳞状上皮细胞癌或小细胞未分化癌 75%周边型-发生在段支气管以下，腺癌多见 25%按照组织学分类：鳞癌-占原发性肺癌的50%，多见于老年男性，与吸烟密切相关；中央型多见，容易向腔内生长阻塞支气管导致肺不张和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生长缓慢、转移晚，手术切除机会大；对放化疗不如小细胞肺癌好
5、；腺癌-占原发肺癌的25%，女性多见，与吸烟关系不大；发生于小支气管的黏液腺，容易发生在原先肺组织有损伤的部位（瘢痕癌）；周边型多见；血行转移转移比鳞癌早，容易侵犯胸膜发生胸腔积液；小细胞癌-占原发肺癌的15%，恶性程度最高的一种，多见于肺门附近，常侵犯管外肺实质，容易与肺门、纵隔淋巴结融合成块。转移早，对放化疗敏感；可引发副瘤综合征；大细胞癌-位置不定，中心和周边都可能；转移比小细胞癌晚；临床表现：原发瘤引起的症状：咳、咯、喘、憋咳嗽-刺激性干咳、肺泡癌有大量黏液痰，远端支气管狭窄时有高调金属音咯血-痰中带血、血痰；多见于中心型肺癌喘鸣-肿瘤阻塞支气管气促、胸闷-肿瘤本身导致支气管狭窄，肿大
6、的淋巴结压迫支气管，胸腔积液，心包积液，肺内广泛转移都可以损害肺功能；局部浸润引起的症状：胸痛-肿瘤侵犯肋骨、胸壁、胸膜；各种压迫症状-吸气性呼吸困难（大气道）、呑咽困难（食管）、声音嘶哑（喉返神经）、上腔静脉压迫综合征（头晕、头痛、球结膜水肿、上肢和颈部水肿、前胸淤血和静脉曲张）、Horner征（眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、患侧无汗）、上肢灼痛（壁丛）； 山东大学教案纸 第 2 页远处转移的症状：肝、脑、骨（肋骨、脊柱、骨盆压痛和局部疼痛）、淋巴结（锁骨上淋巴结）；肺外表现（副瘤综合征）：在有病理或细胞学证实的肺癌患者中，有10%出现副瘤综合征；肺癌副综合征为癌细胞产生的某些特殊激素、抗原
7、、酶或代谢产物而引起的临床表现；这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现；肥大性肺性骨关节病和杵状指：呈对称性关节肿痛、以大关节受累最常见；多见于鳞癌；多发性肌炎、皮肌炎：对称性近端肌无力-起立、上楼、举臂、梳头困难；颈部肌肉无力-抬头困难；咽喉肌无力-吞咽、构音困难；常伴有肌肉疼痛、压痛肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生；用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化.故对有皮肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤；Lamber-Eaton综合征：
8、四肢骨骼肌受累为主，颅神经支配肌肉受累较少见（可有眼睑下垂）；下肢比上肢重，近端比远端重，可有鸭步态，腱反射低；肌病的肌无力都是近端比远端重，周围神经病的肌无力大多远端比近端重；肌无力的特点是活动后症状减轻；植物神经症状-口干、阳痿、无泪；迷走神经的递质也是乙酰胆碱Lambert-EatonMG性别男性多女性多伴发疾病恶性肿瘤（肺癌）自身免疫病肌肉受累的特点下肢重，颅神经支配的受累少上肢重，颅神经支配的受累多疲劳试验运动后缓解运动后加重重复电刺激高频幅度提高200%低频幅度减少15%植物神经症状口干、无泪、阳痿无抗利尿激素分泌不当综合征：SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌
9、食、恶心和呕吐；血清钠120mmol/L、血浆渗透压20mmol/L；尿渗透压600-800mOsm/kg；内生肌酐清除率正常；水负荷试验水排泄障碍，限制饮水后低钠可以纠正；异位ACTH综合症：少数患者出现Cushing综合征，还没发生Cushing就死了；确定本病主要是测定24h尿游离皮质醇的含量增加或小剂量氟美松抑制试验阴性。当ACTH水平40pmol/L，24h尿皮质醇275umol应考虑异位ACTH；影像学检查，可除外垂体肿瘤 山东大学教案纸 第 3 页男性乳房发育（促性激素）：假性甲旁亢（异位PTH）： 高钙时出现恶心、呕吐、乏力、嗜睡、多尿、烦渴等表现；辅助检查：CXR：中央型-一
10、侧肺门类圆形、不规则形阴影；并发肺不张时有倒S现象；肺门、纵隔块状影、气管向健侧移位；局限性肺气肿、肺不张；周边型-斑片状阴影，分叶、边缘有毛刺，胸膜被牵拉、癌性空洞一般厚壁、偏心、内壁凹凸不平、有液平；细支气管-肺泡癌-结节型类似周边型肺癌，弥漫性类似粟粒性结核；CT：纵隔LN20mm或肿瘤包绕大血管则基本不能手术；MRI：PET：痰脱落细胞： 送检至少6次；纤维支气管镜活检：肿瘤标志物：TPA-组织多肽抗原，广泛肺癌、炎症筛查；NSE-小细胞肺癌的筛查；Cyfra211-肺鳞癌筛查；开胸肺活检/经皮肺活检：诊断：高危因素：凡40岁以上、长期吸烟（400年支）、患有慢性呼吸道疾病、具有肿瘤家
11、族史、致癌职业接触史；值得警惕的表现：不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰2-3周，治疗无效原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续2-3周不愈肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音鉴别诊断：肺结核：肺门淋巴结结核-需要与中央型鉴别急性粟粒性结核-弥漫性肺泡癌鉴别 山东大学教案纸 第 4 页肺炎：急性发病、高热、寒战、中毒症状；抗生素治疗有效，阴影吸收完全迅速肺脓肿：与癌性空洞鉴别；治疗：非小细胞肺癌：、a期手术治疗为主；期首先考虑根治性手术；a期手术治疗为主-手术+6周期化疗、化疗+手术+化疗、化疗-放疗-化疗；b、期化疗为主，辅以姑息性放疗；小细胞肺癌：以化疗为基础的多学科综合治疗，化疗后容易复发所以化疗后局部治疗很重要，术后继续化疗（化疗、手术、化疗）；辅以手术或放疗；金标准化疗方案是EP（VP16、顺铂）、CE（VP16、卡铂）；每一疗程21天，至少6疗程；疗程过长可能导致第二肿瘤的发生，可通过增加给药频率、每次给药减少来提高疗效；不治疗中位生存期3月，治疗后中位生存期8月；局限期-病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌和锁骨上淋巴结，没有明显的上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液；可手术+化疗；广泛期-病变范围超过一个常规放射野；化疗2-3周期+放疗+6周期化疗；
